2022年醫(yī)學(xué)專題-胸部CT肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)

孤立(gūlì)性肺結(jié)節(jié)

(Solitarypulmonarynodule,SPN)

溫醫(yī)大附二醫(yī)第一頁，共四十六頁。定義(dìngyì)兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個(gè)球形或類球形密度增高(zēnggāo)影不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，肺不張，肺炎長(zhǎng)徑不大于3厘米有足以測(cè)量其直徑的、有一定銳利度的邊緣病變內(nèi)可有鈣化或空洞（不包括占據(jù)病變大部分的空洞者）肺內(nèi)可見到其它病變。第二頁，共四十六頁。影像(yǐnɡxiànɡ)診斷第一步確定是否為肺內(nèi)病變須除外(chúwài)下列：

肋骨來源：肋軟骨交界處的增生，骨折后的骨痂

胸膜結(jié)節(jié)或胸膜斑皮膚結(jié)節(jié)或胸外偽影（胸片）第三頁，共四十六頁。SPN的可能(kěnéng)診斷腫瘤性炎性先天性其它(qítā)第四頁，共四十六頁。腫瘤性支氣管肺癌轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)肺淋巴瘤不典型腺瘤樣增生（AAH）錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)締組織和神經(jīng)腫瘤(zhǒngliú)：脂肪瘤，纖維瘤，軟骨瘤，神經(jīng)纖維瘤，肉瘤。第五頁，共四十六頁。炎性感染性：肉芽腫：結(jié)核，組織胞漿菌，隱球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性(mànxìng)肺膿腫包囊蟲病非感染性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎韋格納肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫結(jié)節(jié)病類脂性肺炎白塞氏病第六頁，共四十六頁。先天性動(dòng)靜脈畸形肺隔離癥肺囊腫(nángzhǒng)支氣管閉鎖并粘液嵌塞第七頁，共四十六頁。其他(qítā)多方面原因的機(jī)化性肺炎肺梗塞(gěngsè)球形肺不張肺內(nèi)淋巴結(jié)粘液嵌塞肺動(dòng)脈瘤或靜脈曲張第八頁，共四十六頁。SPN的可能(kěnéng)診斷惡性腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移炎性肉芽腫：結(jié)核或真菌良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)：最常見—錯(cuò)構(gòu)瘤約占95%以上！第九頁，共四十六頁。臨床(línchuánɡ)因素年齡因素＜30歲：通常為良性，但需連續(xù)追隨觀察兩年30-39歲：大多數(shù)良性，惡性不罕見＞40歲：惡性相當(dāng)(xiāngdāng)常見吸煙史第十頁，共四十六頁。結(jié)節(jié)(jiéjié)的CT分析形態(tài)學(xué)表現(xiàn)密度改變?cè)龃?zēnɡdà)速度第十一頁，共四十六頁。結(jié)節(jié)(jiéjié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大小(dàxiǎo)位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣證和空泡征血管集中征空洞第十二頁，共四十六頁。1、結(jié)節(jié)(jiéjié)的大小0.5-1.0cm

67.5%良性1.0-2.0cm良惡性發(fā)生率相等(xiāngděng)≥2cm85%為惡性結(jié)節(jié)第十三頁，共四十六頁。2、位置(wèizhi)原發(fā)性肺癌上葉常見，尤其(yóuqí)是右肺，前段比后段常見轉(zhuǎn)移瘤更傾向于在兩下葉的胸膜下，60%直接貼胸膜或胸膜下，25%外1/3帶肺內(nèi)淋巴結(jié)邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17%第十四頁，共四十六頁。3、邊緣(biānyuán)惡性結(jié)節(jié)的邊緣不規(guī)則、分葉狀、臍凹征、毛刺狀良性結(jié)節(jié)邊緣光滑(guānghuá)銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)第十五頁，共四十六頁。病理(bìnglǐ)基礎(chǔ)分葉狀邊緣腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致毛刺影結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)產(chǎn)生向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條腫瘤直接(zhíjiē)向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤(rùn)或局部淋巴管擴(kuò)張所致第十六頁，共四十六頁。4、胸膜(xiōngmó)凹陷征定義位于肺周圍的孤立性結(jié)節(jié)和鄰近的胸膜之間可見從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影絕大多數(shù)見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌，少見于鱗癌和類癌，轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)瘤極少見于63.3-78.6%的肺癌結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)占27%第十七頁，共四十六頁。肺腺癌(xiànái)第十八頁，共四十六頁。支氣管充氣(chōnɡqì)證定義支氣管影直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長(zhǎng)條狀或分子狀小透亮影惡性結(jié)節(jié)：發(fā)生率不同(bùtónɡ)28.7-65%腺癌為主良性結(jié)節(jié)：局限性機(jī)化性肺炎常見第十九頁，共四十六頁。第二十頁，共四十六頁。5、空泡征定義(dìngyì)：結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影見于50%的細(xì)支氣管肺泡癌病例中偶可見于良性結(jié)節(jié)中第二十一頁，共四十六頁。6、血管集中(jízhōng)征（滋養(yǎng)血管征）定義：與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中腫瘤多見，三維重建時(shí)能更好顯示與滋養(yǎng)血管有比較直接(zhíjiē)關(guān)系轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死和動(dòng)靜脈畸形第二十二頁，共四十六頁。7、空洞(kōngdòng)定義結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)(xíngtài)的低密度透亮影直徑大于5mm大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影第二十三頁，共四十六頁。肺結(jié)核第二十四頁，共四十六頁。肺膿腫第二十五頁，共四十六頁。空洞(kōngdòng)病理——為結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并已排出(páichū)薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的厚壁時(shí)則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變壁厚≤4mm傾向于良性≥15mm傾向于惡性第二十六頁，共四十六頁。結(jié)節(jié)(jiéjié)的密度鈣化日暈征和磨玻璃結(jié)節(jié)脂肪液體增強(qiáng)(zēngqiáng)表現(xiàn)第二十七頁，共四十六頁。1、鈣化(gàihuà)普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性(liánɡxìnɡ)結(jié)節(jié)的比較可靠的征象少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%第二十八頁，共四十六頁。鈣化(gàihuà)的形態(tài)良性結(jié)節(jié)的形態(tài)同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化惡性結(jié)節(jié)的鈣化針尖狀或偏心位置(wèizhi)結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%。薄層掃描時(shí)可見到鈣化時(shí)其CT值約在400Hu以上第二十九頁，共四十六頁。第三十頁，共四十六頁。2、日暈(rìyùn)征在軟組織密度的結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是診斷早期(zǎoqī)侵入性曲霉菌有價(jià)值的征象也可見于伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn)第三十一頁，共四十六頁。第三十二頁，共四十六頁。2、磨玻璃(bōlí)結(jié)節(jié)（GGN）定義：肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影病理上——可以是良性病變(bìngbiàn)（腺瘤樣增生），更多見于細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌細(xì)支氣管肺泡癌的磨玻璃結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度較慢，可以是幾年才看出變化如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟組織影（部分實(shí)性）時(shí)增大的速度可以加快第三十三頁，共四十六頁。第三十四頁，共四十六頁。3、脂肪(zhīfáng)結(jié)節(jié)中脂肪(zhīfáng)影具有很高的診斷價(jià)值僅見于良性疾?。哄e(cuò)構(gòu)瘤、類脂質(zhì)肺炎未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中脂肪CT值為-40—120HU第三十五頁，共四十六頁。第三十六頁，共四十六頁。4、液體(yètǐ)薄層CT發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是另一具有相對(duì)特征的征象常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊第三十七頁，共四十六頁。5、結(jié)節(jié)(jiéjié)的增強(qiáng)掃描Swensen報(bào)告(bàogào)中（163例）多中心(zhōngxīn)研究111例惡性結(jié)節(jié)注藥后CT值較平掃增強(qiáng)20-108HU，中位數(shù)為40HU。43例肉芽腫和9例良性腫瘤增加4-58HU，中位數(shù)為12HU結(jié)論：

增強(qiáng)20HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100%，特異性為76.9-%，準(zhǔn)確性為92.6%增強(qiáng)在16-24HU時(shí)應(yīng)視為不定性結(jié)節(jié)若≥25HU時(shí)則可診斷為惡性結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步有創(chuàng)性檢查經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查增加≤15HU：定期X線復(fù)查第三十八頁，共四十六頁。結(jié)節(jié)強(qiáng)化(qiánghuà)的價(jià)值≤15HU良性可能＞20HU提示惡性(èxìng)＜20HU高度提示良性20-60HU提示惡性＞60HU炎性結(jié)節(jié)可能大第三十九頁，共四十六頁。動(dòng)態(tài)(dòngtài)增強(qiáng)掃描惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在較高值炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降(xiàjiàng)較快良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高時(shí)間-密度(mìdù)曲線第四十頁，共四十六頁。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(zēngqiáng)的形式惡性(èxìng)和炎性的峰值均超40HU，增強(qiáng)方式不同惡性結(jié)節(jié)：均勻一致的顯著增強(qiáng)，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強(qiáng)炎性結(jié)節(jié)：外周為主的非均勻性增強(qiáng)（環(huán)狀強(qiáng)化）第四十一頁，共四十六頁。增大速度(sùdù)（倍增時(shí)間）倍增時(shí)間在鑒別良惡性有很大的意義孤立性（軟組織）肺結(jié)節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結(jié)節(jié)一個(gè)(yīɡè)可靠的證據(jù)惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間是1.8-10個(gè)月直徑增大26%，容積增大一倍第四十二頁，共四十六頁。：結(jié)節(jié)的診斷(zhěnduàn)策略典型良性(liánɡxìnɡ)結(jié)節(jié)時(shí)，可每年定期復(fù)查典型惡性結(jié)節(jié)時(shí)，爭(zhēng)取外科手術(shù)不典型結(jié)節(jié)大于1cm建議穿刺活檢小于1cm可采用3、6、12個(gè)月復(fù)查小于5mm可采用6、12個(gè)月復(fù)查第四十三頁，共四十六頁。小結(jié)(xiǎojié)形態(tài)、邊緣增強(qiáng)后密度改變(gǎibiàn)倍增的速度第四十四頁，共四十六頁。第四十五頁，共四十六頁。內(nèi)容(nèi