2022年醫(yī)學(xué)專題-眩暈診療常規(guī)-吳彥忠

眩暈(xuànyùn)

診療常規(guī)

神經(jīng)內(nèi)科吳彥忠第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。一.診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)：

應(yīng)首先明確是否為眩暈，區(qū)別是周圍性還是中樞性眩暈，同時(shí)結(jié)合年齡、既往史、用藥史等綜合判斷選擇必要(bìyào)的輔助檢查以明確診斷。第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。1辨別真性(zhēnxìng)眩暈與假性眩暈:

真性眩暈：由迷路或前庭神經(jīng)病變引起，多為急性發(fā)作的自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體旋轉(zhuǎn)的感覺，均伴有不同程度的惡心(ěxīn)、嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀及眼震、共濟(jì)失調(diào)等。多為耳源性，腦源性疾病。假性眩暈：僅有頭昏或站立不穩(wěn)感，而無自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)感，亦無其他伴發(fā)癥狀。

多見全身疾病，精神心理性疾病。第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。2.辨別(biànbié)眩暈類型：

（1）周圍性眩暈特點(diǎn)：1眩暈呈發(fā)作性、持續(xù)時(shí)間短，亦可自行緩解,常反復(fù)發(fā)作；2眩暈癥狀重，常伴耳蝸受損癥狀（耳鳴聽力減退）；3植物神經(jīng)癥狀明顯（惡心嘔吐面色蒼白出汗血壓下降等）；4眼震細(xì)小，多為水平水平加旋轉(zhuǎn)眼震（無垂直(chuízhí)）；5無意識(shí)障礙或其他相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體征；6變溫試驗(yàn)可出現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。（2）中樞性眩暈(xuànyùn)特點(diǎn)：

1眩暈可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（可數(shù)天數(shù)周或數(shù)月）；2眩暈程度一般較輕，可有進(jìn)行性加重，耳鳴、 聽力減退不明顯；3植物神經(jīng)癥狀少且不明顯；4眼震粗大、方向(fāngxiàng)多變、可垂直性、多自發(fā)性、 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；5多伴相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征；6變溫試驗(yàn)為冷熱反應(yīng)分離。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。（3）全身性其他(qítā)因素的眩暈：

1源于全身疾病（嚴(yán)重貧血血壓(xuèyā)異常心律 不齊心梗早期阿-斯綜合癥低血糖尿毒 癥肝病精神心理障礙藥物等）；2多無真正旋轉(zhuǎn)感；3多不伴聽力減退，眼震，耳鳴亦不見；4持續(xù)時(shí)間與原發(fā)疾病相關(guān)，多有原發(fā)疾 病的相關(guān)癥狀和體征。第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。（4）生理性眩暈(xuànyùn)：暈車、恐高癥、特殊環(huán)境(huánjìng)出現(xiàn)的眩暈。第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。3.相關(guān)病史(bìnɡshǐ)詢問：

（1）眩暈發(fā)作前情況：感染(gǎnrǎn)史

用藥史（耳毒性藥抗癲癇藥酒精等）精神情緒睡眠等。既往是否有中耳炎迷路炎顱內(nèi)感染外傷高血壓尿毒癥等相關(guān)病史。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。（2）眩暈發(fā)作(fāzuò)情況：

1.突然發(fā)病還是緩慢起病，是夜間還是晨起病；2首次發(fā)病還是反復(fù)發(fā)??；3.何種情況下發(fā)?。w位改變、扭頸或某種特殊(tèshū) 體位發(fā)?。?.眩暈形式是旋轉(zhuǎn)還是非旋轉(zhuǎn)的；5.強(qiáng)度能否忍受、意識(shí)是否清楚；6.睜閉眼、聲光刺激、變換體位時(shí)對(duì)眩暈的影響。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。（3）眩暈(xuànyùn)伴發(fā)癥狀：

1．自主神經(jīng)癥狀：血壓變化出汗惡心嘔 吐面色蒼白腹瀉(fùxiè)；2．耳部癥狀：耳鳴耳聾耳悶脹感；3．眼部癥狀：復(fù)視視物模糊黒蒙；4．頸部癥狀：頸、肩疼痛上肢麻木活動(dòng) 受限；5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛意識(shí)障礙運(yùn)動(dòng)及感 覺障礙語言或構(gòu)音障礙。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。4.查體

（1）一般檢查：體溫脈搏雙側(cè)血壓有無強(qiáng)迫 頭位外傷頭頸發(fā)育異常；（2）前庭功能檢查：直立傾倒實(shí)驗(yàn)原地踏步實(shí)驗(yàn)；

（3）五官科檢查：眼部耳部鼓膜乳突聽力及音叉 實(shí)驗(yàn)；

(4)頸部檢查：頸外傷頸部畸形；扭頸實(shí)驗(yàn)；

（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)查意識(shí)精神(jīngshén)眼震共濟(jì)運(yùn) 動(dòng)病理征腦膜刺激征眼底檢查等；

（6）相關(guān)全身疾病針對(duì)性診查。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。眩暈(xuànyùn)分級(jí)：0級(jí)：無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止；1級(jí)：眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響；2級(jí)：發(fā)作中日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)；3級(jí)：發(fā)作過后大部分日常生活能自理；4級(jí)：發(fā)作過后大部分日常生活不能自理；5級(jí)：發(fā)作過后全部日常生活不能自理，且需別人(biérén)幫助。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈(xuànyùn)的定位診斷：（按慣例應(yīng)盡可能用一個(gè)病灶解釋所有臨床(línchuánɡ)現(xiàn)象，但臨床(línchuánɡ)多病灶情況亦不少見，故值得注意）1.耳源性眩暈：系迷路半規(guī)管病變所致，眼震水平性，自主神經(jīng)癥狀明顯，眩暈在頭運(yùn)動(dòng)和睜眼時(shí)加重，常伴病側(cè)耳鳴、聽力下降，無其他神經(jīng)損害體征。第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈的定位(dìngwèi)診斷：2前庭神經(jīng)性眩暈：系前庭神經(jīng)病變所致(suǒzhì)，其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但常伴有同側(cè)鄰近的顱神經(jīng)受損的癥狀和體征。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈的定位(dìngwèi)診斷：3.腦性眩暈（1）前庭神經(jīng)核性眩暈；系延腦前庭神經(jīng)核病變所致其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致似，但無病側(cè)耳鳴及聽力減退，常伴同(bàntóng)側(cè)鄰近的顱神經(jīng)或/和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺受損的癥狀和體征。第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈(xuànyùn)的定位診斷：（2）腦干性眩暈系腦干內(nèi)前庭小腦紅核丘腦束病變所致（臨床較少見）

病人多不能明敘述眩暈的性質(zhì)，頭運(yùn)動(dòng)和睜眼多無眩暈加重，眼震常垂直或旋轉(zhuǎn)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，惡心嘔吐不明顯，無病側(cè)聽力障礙(zhàngài)，常伴同側(cè)鄰近的顱神經(jīng)或/和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺受損的癥狀和體征。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈(xuànyùn)的定位診斷：（3）大腦性眩暈：系腦顳上回前庭皮層區(qū)病變所致，眩暈與腦干性相似，無惡心嘔吐聽力障礙(zhàngài)，但可伴鄰近大腦受損癥狀和體征。常以癲癇形式發(fā)作，可有腦電異常。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈的定位(dìngwèi)診斷：(4)小腦(xiǎonǎo)性眩暈：系小腦絨球、小腦結(jié)節(jié)病變所致，其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈相似，無病側(cè)耳鳴及聽力障礙。但常有同側(cè)小腦受損癥狀和體征。第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈的定位(dìngwèi)診斷：4.頸性眩暈：多由頸椎增生或椎動(dòng)脈病變引起的內(nèi)耳迷路和前庭神經(jīng)核缺血所致。除出現(xiàn)(chūxiàn)耳性或/和前庭神經(jīng)核性眩暈外常伴頸椎增生或脫位椎動(dòng)脈狹窄。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。5.眩暈(xuànyùn)的定位診斷：5.其它：導(dǎo)致眩暈的全身疾病精神(jīngshén)心理障礙等病因的確定。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。6.眩暈(xuànyùn)病變的定性診斷：

（1）感染性：起病急或亞急性，病情于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到(dádào)高峰，神經(jīng)體征較廣泛，病前或/和病中多伴有感染發(fā)熱史，血象和腦脊液可有炎性反應(yīng)。（如耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎腦膜炎等。）第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。6.眩暈(xuànyùn)病變的定性診斷：（2）血管性：起病急驟，病情可于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)到高峰。病前多有相應(yīng)的血管病既往史，并可有相應(yīng)的體征和影響(yǐngxiǎng)學(xué)表現(xiàn)。（多見于內(nèi)耳迷路、椎-基動(dòng)脈、大腦顳葉、小腦后下動(dòng)脈缺血性病變以及腦干小腦出血等。）第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。6.眩暈病變的定性(dìngxìng)診斷：（3）外傷性：有明顯的顱腦、耳部外傷史，大多在外傷后立即或稍后(shāohòu)眩暈發(fā)作。影像學(xué)可有骨折出血等表現(xiàn)。第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。6.眩暈(xuànyùn)病變的定性診斷：（4）占位性：起病緩慢(huǎnmàn)，呈進(jìn)行性加重，發(fā)作前可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，可伴頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，MIR可助于確診。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。6.眩暈病變的定性(dìngxìng)診斷：（5）中毒性：有明確毒物接觸或耳毒藥物應(yīng)用(yìngyòng)史，職業(yè)、環(huán)境和相關(guān)化驗(yàn)有助診斷。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。6.眩暈(xuànyùn)病變的定性診斷：（6）代謝障礙性：大多起病緩慢，具有代謝疾病以及相關(guān)化驗(yàn)異常。（如糖尿病、尿毒癥、肝膽病等）（7）先天遺傳性：多于(duōyú)幼年發(fā)病，少數(shù)可成年后發(fā)病，影像學(xué)異常可助于診斷。（如扁平顱底、Chari畸形等）（8）其他：如癲癇、變性病、和其它軀體性疾病等。第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。7．眩暈的病因(bìngyīn)線索：

（1）中樞性眩暈多見于：

1．腦血管?。汉笱h(huán)缺血（TIA及梗死），鎖骨(suǒgǔ)下A盜 血，腦干小腦出血；

2.顱內(nèi)感染：腦干腦炎化腦結(jié)腦病腦耳廓帶狀皰疹；

3.顱內(nèi)占位：后顱窩橋小腦角腫瘤、四腦室腫瘤或蟲；

4.頸部外傷及顱頸交界區(qū)病變：頸外傷，顱底凹陷癥、先天性環(huán)枕融合、寰樞關(guān)節(jié)脫位、小腦扁桃下疝等。5.藥源性眩暈：酒精卡馬西平苯妥英鈉長(zhǎng)期接觸重金屬、有機(jī)溶劑等。6.其它：癲癇、多發(fā)性硬化癥、偏頭痛性眩暈、副腫瘤綜合癥等。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。7．眩暈的病因(bìngyīn)線索：

(2)周圍性眩暈多見于：

1良性發(fā)作性位置性眩暈；2.前庭神經(jīng)元炎；3.梅尼埃??；4.其他病因：感染(gǎnrǎn)（中耳炎腮腺炎化膿性或漿液性迷路炎）、耳毒性藥、退行性改變、代謝性疾病等。第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。7．眩暈(xuànyùn)的病因線索：（3）全身疾病多見于：

1.代謝性疾?。旱脱翘悄虿〖诇p等；2.心血管疾?。簢?yán)重貧血高血壓低血壓主動(dòng)脈瓣狹窄心動(dòng)過速心動(dòng)過緩血管舒縮不穩(wěn)等。3.藥源性眩暈(xuànyùn)：酒精嗎啡可待因巴比妥抗 精神病抗癲癇藥中毒等。4.精神性眩暈：神經(jīng)衰弱焦慮癥癔病等。5.其他：胃腸疾病肝病尿毒癥腎炎發(fā)熱性疾病等。

第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。8.各類眩暈(xuànyùn)性疾病的特點(diǎn)

（1）中樞性眩暈：1.后循環(huán)缺血：卒中發(fā)病腦干小腦局灶性缺血癥狀（見腦血管病診斷）。2.顱內(nèi)占位腦干和小腦腫瘤主要表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)和交叉性錐體定位損害，橋小腦角腫瘤（聽神經(jīng)瘤腦膜瘤膽脂瘤）可見于小腦性共濟(jì)失調(diào)面部感覺障礙外展神經(jīng)麻痹面癱等體征。3.顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)：腦干小腦炎癥起病前有感染史腦脊液及 影像檢查異常。4.頸性眩暈：a眩暈伴頸痛，b眩暈發(fā)作出現(xiàn)于頸活動(dòng)后，c頸扭曲實(shí)驗(yàn)多陽(yáng)性，d頸影像學(xué)。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。8.各類眩暈(xuànyùn)性疾病的特點(diǎn)(2)周圍性眩暈：

1）良性發(fā)作性位置性眩暈:1眩暈發(fā)作與頭位變化密切相關(guān)；2眩暈發(fā)作時(shí)間(shíjiān)一般持續(xù)一分鐘以內(nèi)；3無耳蝸受損癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；4眼震具有疲勞性（無疲勞的位置性眼震常提示中樞病變）。第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。8.各類眩暈(xuànyùn)性疾病的特點(diǎn)2）前庭神經(jīng)元炎：1眩暈發(fā)作多持續(xù)24h以上；2病前多有病毒感染史；3絕無耳蝸癥狀；4前庭功能檢查示一側(cè)前庭功能減退；5病程自限性、(數(shù)周)少見(shǎojiàn)復(fù)發(fā)。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。8.各類眩暈(xuànyùn)性疾病的特點(diǎn)3)梅尼埃病:：1.發(fā)作性眩暈兩次或兩次以上，可持續(xù)20分鐘或數(shù)小時(shí)；2.常伴自主神經(jīng)紊亂和平衡障礙絕無意識(shí)障礙；3.眩暈伴耳鳴、耳聾、耳鼓脹感（四聯(lián)征）；4.可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常；5.排除(páichú)其他疾病。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。8.各類眩暈(xuànyùn)性疾病的特點(diǎn)4）迷路炎：各類迷路炎共同表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、頭及全身(quánshēn)活動(dòng)時(shí)加劇，聽力減退。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。9.眩暈(xuànyùn)的經(jīng)驗(yàn)性判斷：

（1）年齡：30歲之前發(fā)病多注意先天及遺傳性 疾病，以及與偏頭痛癲癇相關(guān)的疾??；30-50歲發(fā)病以梅尼埃病具多；50-70歲腦血管病具多；70歲以上良性發(fā)作性眩暈和腦血管病居多。（2）病程及伴隨癥狀(zhèngzhuàng)：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性眩暈伴眼震耳鳴聽力下降多為耳源眩暈。新發(fā)病伴顱神經(jīng)麻痹或肢癱、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)多為中樞病變。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。10.眩暈的鑒別(jiànbié)診斷：應(yīng)與頭昏，頭暈，暈厥(yūnjué)，低血糖和癲癇發(fā)作鑒別。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。二．輔助(fǔzhù)檢查1．急查：血常規(guī)尿常規(guī)血糖電解質(zhì)心電圖

2．常規(guī)檢查:

頭CT或MRI肝功能腎功能

3.

特殊檢查：根據(jù)病情(bìngqíng)選擇頸椎X線片腦脊液檢查心臟彩超頸動(dòng)脈彩超TCD電測(cè)聽腦干誘發(fā)電位眼震圖腦電圖等。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。三．治療(zhìliáo)：治療(zhìliáo)原則：有效控制眩暈發(fā)作，明確眩暈病因（特別是惡性眩暈），針對(duì)原發(fā)病治療。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。三．治療(zhìliáo)：(一)一般治療:絕對(duì)臥床，舒適體位，閉目，固定頭位，避免聲光(shēnɡɡuānɡ)刺激，消除恐懼心理，暫禁食。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。三．治療(zhìliáo)：（二）前庭抑制劑：眩暈發(fā)作可選下列藥物：1.安定5-10毫克靜脈或肌肉注射。用于劇烈眩暈伴緊張焦 慮（需觀察意識(shí)狀態(tài)者不用）。2.異丙嗪25毫克肌注。（注意發(fā)生(fāshēng)體位性低血壓）。3.1%利多卡因1毫克/kg體重+100-200液體靜滴或緩?fù)啤?心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)障礙不用。4.眩暈停25毫克3/日苯海拉明。5．那洛酮

0.8-1.2靜滴。6.培他啶250-500毫升靜滴，亦可加入利多卡因0.1或654-210毫克靜滴。注意：眩暈發(fā)作控制后應(yīng)及時(shí)停用前庭鎮(zhèn)靜劑，否則可延長(zhǎng)前庭代償功能。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。三．治療(zhìliáo)：（三）抗膽堿藥：自主神經(jīng)癥狀明顯（惡心、嘔吐、面色白）可選：1.東莨菪堿或阿托品0.3-0.5毫克(háokè)肌注。2.654-2

10毫克，肌注或入液靜點(diǎn)（青光 眼忌用抗膽堿藥）。3.胃復(fù)安10毫克肌注或入液靜點(diǎn)。4.其它可用嗎丁啉或格拉斯瓊等。第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。三．治療(zhìliáo)：（四）改善血液循環(huán)藥物：1.倍他司汀4毫克或敏使朗6毫克3/日口服或培他 啶500毫升靜滴。2.銀杏(yínxìng)制劑：舒血寧15-20毫升靜滴、銀杏達(dá)莫 15-20毫升靜滴。3.罌粟堿30-60毫克4.3%碳酸氫鈉100-200毫升靜滴1次/日，可連用5次。5.鈣拮抗劑：西比靈尼莫地平癥狀控制后應(yīng)及時(shí)停 藥療程不超過1-2個(gè)月。6.中藥：燈盞花素天麻素川芎嗪等。7.低分子右旋糖酐500毫升靜滴。注意：疑腦梗死應(yīng)慎用或不用血管擴(kuò)張劑。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。三．治療(zhìliáo)：（五）改善腦代謝藥：胞二磷膽堿三磷酸腺苷。（六）利尿劑：雙氫克尿噻乙酰唑胺5%甘油溶液 口服，主要用于迷路水腫治療。（七）氧治療：55%CO2混合氧吸入每次15分鐘3次/日。（八）其它：防治水電解質(zhì)酸堿失衡(shīhénɡ)，抗抑郁抗焦慮藥等。（九）特殊治療：復(fù)位療法手術(shù)治療康復(fù)治療。

第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。三．治療(zhìliáo)：（十）病因治療(zhìliáo)：

針對(duì)眩暈的原發(fā)病進(jìn)行病因治療。常見有：1.腦血管?。喊茨X血管病治療。2.顱內(nèi)感染：抗生素及