KOA治療新觀點(diǎn)的學(xué)習(xí)資料

KOA治療新觀點(diǎn)的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共71頁(yè)KOA治療新觀點(diǎn)

AAOS2013版KOA治療指南解讀第2頁(yè)/共71頁(yè)

骨性關(guān)節(jié)炎(OA,osteoarthritis)是以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失以及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的一組慢性關(guān)節(jié)炎性疾病

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA,kneeosteoarthritis)始發(fā)部位在軟骨，引發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變，主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼痛和不同程度的功能障礙，關(guān)節(jié)腫脹并畸形，疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量概述第3頁(yè)/共71頁(yè)流行病學(xué)WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球10%的醫(yī)療問(wèn)題源于OAOA為中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率明顯增加，中國(guó)60歲以上人群KOA發(fā)病率高達(dá)42.8%，男女比例大約為1∶2，而80歲以上的人群中高達(dá)80%以上KOA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！第4頁(yè)/共71頁(yè)病因KOA原發(fā)性又稱特發(fā)性O(shè)A，老年人長(zhǎng)期活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)退行性改變，骨刺形成。多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，體型肥胖者，老年女性等，進(jìn)展緩慢且不太嚴(yán)重繼發(fā)性又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其他傷病第5頁(yè)/共71頁(yè)第6頁(yè)/共71頁(yè)病變過(guò)程正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨關(guān)節(jié)軟骨滑膜關(guān)節(jié)囊第7頁(yè)/共71頁(yè)OA關(guān)節(jié)改變（早期退行性變）關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變淺表撕裂早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加，蛋白多糖減少）關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄第8頁(yè)/共71頁(yè)OA關(guān)節(jié)改變（進(jìn)展期退行性變）撕裂到軟骨下骨纖毛變的軟骨脫落軟骨下骨硬化明顯酶降解，

關(guān)節(jié)軟骨變薄反應(yīng)性滑膜炎軟骨缺失，

關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅第9頁(yè)/共71頁(yè)OA關(guān)節(jié)改變（終末期退行性變）軟骨下骨暴露軟骨下硬化軟骨下囊性變軟骨下軟骨關(guān)節(jié)囊纖維化關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）第10頁(yè)/共71頁(yè)第11頁(yè)/共71頁(yè)生化改變?cè)l(fā)性生化改變表現(xiàn)為軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)第12頁(yè)/共71頁(yè)

正常軟骨COLLAGENIIAGGRECAN無(wú)血管,無(wú)神經(jīng),無(wú)淋巴關(guān)節(jié)炎軟骨膠原纖維退化,蛋白多糖聚合物腫脹后消失無(wú)血管損傷后的軟骨不能應(yīng)答正常的炎癥反應(yīng)第13頁(yè)/共71頁(yè)臨床表現(xiàn)KOA主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等第14頁(yè)/共71頁(yè)疼痛

主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)引起髕下摩擦感及疼痛為早期癥狀，上下樓梯或由坐位站起等動(dòng)作中疼痛明顯，早期疼痛為發(fā)作性，晚期為持續(xù)性第15頁(yè)/共71頁(yè)

多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動(dòng)不適

疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重第16頁(yè)/共71頁(yè)

無(wú)痛活動(dòng)痛

負(fù)重痛:

主動(dòng)活動(dòng)痛靜止痛

第17頁(yè)/共71頁(yè)腫脹部分患者關(guān)節(jié)腫脹，并反復(fù)發(fā)作，系由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起，較多見(jiàn)的是兩種或三種原因并存第18頁(yè)/共71頁(yè)膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)骨緣增大，有些患者不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者則膝關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮畸形畸形第19頁(yè)/共71頁(yè)功能障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常運(yùn)動(dòng)能力減弱關(guān)節(jié)僵硬第20頁(yè)/共71頁(yè)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非藥物治療藥物治療自我管理減肥針灸療法物理療法按摩療法器具治療其他關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)口服鎮(zhèn)痛藥

NSAIDs氨基葡萄糖中藥等外用關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素透明質(zhì)酸

PRP等第21頁(yè)/共71頁(yè)2013年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）制定的

《膝關(guān)節(jié)治療指南（第二版）》Treatmentofosteoarthritisoftheknee，evidence-basedguideline2ndeditionAdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,May18,2013第22頁(yè)/共71頁(yè)

新版指南包括15項(xiàng)推薦意見(jiàn)，共6種推薦等級(jí)，與2008年版指南相比，二者分析匯總證據(jù)的方法有所不同，新版指南重新評(píng)估了5年前第一版指南所遵循的證據(jù)第23頁(yè)/共71頁(yè)非手術(shù)非藥物治療自我管理接受咨詢和教育，提高對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)，避免治療誤區(qū)（如盲目使用中藥治療，按風(fēng)濕治療，使用“軟化骨刺”藥物，長(zhǎng)期對(duì)癥治療等)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和肌肉訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)下肢肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)關(guān)節(jié)康復(fù)1.適當(dāng)休息，勿使關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重，勞累，受潮，受涼，避免久坐久站。不應(yīng)使關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于某體位長(zhǎng)久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)第24頁(yè)/共71頁(yè)2.有益鍛煉水中運(yùn)動(dòng)，騎車，平地散步等（如水療可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)可以減輕關(guān)節(jié)及結(jié)締組織的負(fù)重，減少摩擦引起的疼痛；騎車時(shí)臀部承擔(dān)了大部分體重量，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，同時(shí)又保持了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度）應(yīng)避免太極拳、爬山、打籃球、競(jìng)走、舉重、深蹲等運(yùn)動(dòng)，因會(huì)加重軟骨磨損，導(dǎo)致?lián)p傷與疼痛，不利于患者關(guān)節(jié)的康復(fù)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉，加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉第25頁(yè)/共71頁(yè)3.避免勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減輕體重，減少關(guān)節(jié)負(fù)重肥胖可引起OA，除了因體重因素增加關(guān)節(jié)負(fù)重外，還與肥胖引起的姿勢(shì)、步態(tài)及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的改變有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)體質(zhì)量每增加大約5kg，KOA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將增加1.36[1]。對(duì)于超重者，尤其應(yīng)重視減輕體重在OA治療中的作用,OA患者應(yīng)盡量將自己的體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)[1]Useofacetaminopheninthetreatmentofosteoarthritisinpatientswithliverdisease:commentonthe2000updateoftheAmericanCollegeofRheumatologyrecommendationsformanagementofhipandkneeosteoarthritis.ArthritisRheum.2000第26頁(yè)/共71頁(yè)減少不合理用膝，減少關(guān)節(jié)磨損，堅(jiān)持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路第27頁(yè)/共71頁(yè)推薦1對(duì)于癥狀性KOA患者，建議參與自我管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和參與與國(guó)家指南一致的體力活動(dòng)推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議第28頁(yè)/共71頁(yè)推薦2對(duì)于癥狀性KOA患者，如果體重指數(shù)≥25，建議減肥推薦等級(jí)：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案第29頁(yè)/共71頁(yè)針灸療法KOA基礎(chǔ)病因是肝腎虧虛，誘因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪入侵，針灸合用可緩解疼痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪，主要是對(duì)于膝關(guān)節(jié)局部穴位和阿是穴進(jìn)行治療按摩療法中醫(yī)手法按摩松解，改善膝關(guān)節(jié)功能，體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”的治療原則，安全、可靠、無(wú)創(chuàng)、有效第30頁(yè)/共71頁(yè)物理療法具有適應(yīng)證廣、患者接受程度高、治療過(guò)程舒適、安全無(wú)明顯毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，主要包括溫?zé)岑煼?、水浴療法、超短波和微波療法和中頻等

在膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹為主的急性期可用溫?zé)岑煼?、水浴療法和超短波改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，以促進(jìn)滲出物的吸收，降低關(guān)節(jié)周圍及韌帶的張力。

以疼痛和功能障礙為主的慢性期，采用低頻可改變膜電位使離子和膠體通透性增強(qiáng)，軟化組織，刺激細(xì)胞功能，加強(qiáng)新陳代謝，提高痛閾；使用中頻中頻電療本身可有效改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓力，增加局部組織氧離子和營(yíng)養(yǎng)成分的供給但是單純的物理治療不能增強(qiáng)肌力和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也改善較小，故一般多在運(yùn)動(dòng)療法和傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿療法時(shí)配合物理治療第31頁(yè)/共71頁(yè)推薦3a對(duì)于癥狀性KOA患者，我們不建議使用針灸療法推薦等級(jí)：雖然我們沒(méi)有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀?/p>

強(qiáng)烈推薦含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議第32頁(yè)/共71頁(yè)推薦3b對(duì)于癥狀性KOA患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用物理療法（包括電刺激療法）推薦等級(jí):不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素第33頁(yè)/共71頁(yè)推薦3c對(duì)于癥狀性KOA患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用按摩療法推薦等級(jí):不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素第34頁(yè)/共71頁(yè)器具治療膝關(guān)節(jié)及足底支具可有效緩解疼痛，消除膝關(guān)節(jié)腫脹，提高步行能力，主要適用于有膝內(nèi)翻的患者，及由于各種原因不能耐受手術(shù)治療的晚期患者。應(yīng)用恰當(dāng)?shù)妮o助具，可使膝關(guān)節(jié)負(fù)重降低1／4～1／3第35頁(yè)/共71頁(yè)推薦4對(duì)于癥狀性KOA患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用外翻應(yīng)力支具（使膝內(nèi)側(cè)間室不負(fù)重）推薦等級(jí):不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素第36頁(yè)/共71頁(yè)對(duì)于癥狀性KOA患者，不建議使用外側(cè)楔形鞋墊推薦等級(jí)：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案推薦5第37頁(yè)/共71頁(yè)其他治療中藥治療（內(nèi)服及外敷）中醫(yī)康復(fù)治療（如推拿等）小針刀治療解除異常應(yīng)力緩解炎癥鎮(zhèn)痛作用促進(jìn)組織修復(fù)第38頁(yè)/共71頁(yè)藥物治療口服藥物關(guān)節(jié)內(nèi)注射(激素,透明質(zhì)酸，PRP等)外用藥物改善病情類藥物鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs其他類藥物第39頁(yè)/共71頁(yè)口服藥物改善病情類藥物a.氨基葡萄糖

氨基葡萄糖在幾乎所有人類組織中(包括軟骨)均存在，是關(guān)節(jié)軟骨合成聚氨基葡萄糖及透明質(zhì)酸骨架的基本物質(zhì)。氨基葡萄糖以硫酸、鹽酸、N-乙?；蚵然锏男问皆谒幬锛耙恍┙】凳称分写嬖?，目前研究最多的是硫酸氨基葡萄糖

硫酸氨基葡萄糖可以選擇性的作用于關(guān)節(jié)軟骨和骨，促進(jìn)透明質(zhì)酸和蛋白多糖的生物合成，維護(hù)軟骨基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)[1]。還能抑制損傷軟骨基質(zhì)Ⅱ型膠原的超氧化自由基、膠原酶和磷脂酶A2的生成；抑制前列腺素的合成，保護(hù)皮質(zhì)激素等各種有害物質(zhì)對(duì)軟骨細(xì)胞的破壞，從而延緩骨性關(guān)節(jié)退變的病理過(guò)程和疾病進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛[1]Biphasicchangesinbehavioral,endocrine,andsympatheticsystemsinadjuvantarthritisinLewisrats.BrainResBull.1996.第40頁(yè)/共71頁(yè)vs第41頁(yè)/共71頁(yè)b.軟骨素

硫酸軟骨素是關(guān)節(jié)軟骨的一種重要的組成成分，能夠改善骨與關(guān)節(jié)的代謝，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)間隙的寬度。一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照的研究證實(shí),硫酸軟骨素在治療KOA具有良好作用[1][1]Effectofadietarysupplementcontainingglucosaminehydrochloride,chondroitinsulfateandquercetinglycosidesonsymptomatickneeosteoarthritis:arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.JSciFoodAgric.2012第42頁(yè)/共71頁(yè)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：

氨基葡萄糖和硫酸軟骨素，無(wú)論是單用還是聯(lián)用都是無(wú)效的，都不能減輕關(guān)節(jié)疼痛，也不能改善關(guān)節(jié)間隙狹窄第43頁(yè)/共71頁(yè)2012年OArecommendations不建議使用以下藥物：硫酸軟骨素硫酸氨基葡萄糖第44頁(yè)/共71頁(yè)推薦6對(duì)于癥狀性KOA患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素推薦等級(jí)：雖然我們沒(méi)有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀?/p>

強(qiáng)烈推薦含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議第45頁(yè)/共71頁(yè)c.雙醋瑞因作用機(jī)制明確-IL-1抑制劑抑制細(xì)胞因子：IL-1、IL-6和TNF-α抑制NO和iNOS的過(guò)度合成抑制金屬蛋白酶MMP促合成因子(TGF-β)增加第46頁(yè)/共71頁(yè)

在OA的病理進(jìn)程中，基質(zhì)金屬蛋白酶和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑之間的失衡起了重要的作用

基質(zhì)金屬蛋白酶可以降解關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)中的Ⅱ型膠原、彈力纖維和蛋白多糖等，促進(jìn)軟骨破壞，并影響基質(zhì)的正常修復(fù)，而基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑則可以抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的這些作用,因而可延緩OA病情

臨床觀察發(fā)現(xiàn)四環(huán)素族類藥物具有強(qiáng)大的金屬蛋白酶拮抗作用，如強(qiáng)力霉素，米諾環(huán)素d.基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑第47頁(yè)/共71頁(yè)鎮(zhèn)痛藥物a.對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）因價(jià)格低廉、療效尚佳、毒性低、不良反應(yīng)小曾被推薦為治療骨關(guān)節(jié)炎的一線藥物，在解熱鎮(zhèn)痛方面效果優(yōu)良，但不具有抗炎效果，是輕、中度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的首選用藥，具有較好的安全性和耐受性，尤適用于年齡偏大的患者，或者不適用其他抗炎鎮(zhèn)痛藥者2010年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究會(huì)薈萃臨床證據(jù)顯示對(duì)乙酰氨基酚療效弱于口服NSAIDs，不良反應(yīng)并不少。對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs都可增加心血管并發(fā)癥及血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，并且高劑量應(yīng)用會(huì)增加急性肝功能衰竭和胃腸道事件的風(fēng)險(xiǎn)第48頁(yè)/共71頁(yè)b.

曲馬多

為5-HT和NE再攝取抑制劑以及弱阿片類作用（與μ受體的親和力為嗎啡的1/6000），用于中度至重度疼痛的OA患者。主要用于使用全劑量的對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs或COX-2的特異治療后疼痛仍然不能有效控制的患者對(duì)于重度疼痛的患者還可以經(jīng)常短期給予阿片類藥物，但應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期給藥，導(dǎo)致藥物依賴c.阿片類藥物對(duì)于重度疼痛的患者還可以經(jīng)常短期給予阿片類藥物，但應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期給藥，導(dǎo)致藥物依賴第49頁(yè)/共71頁(yè)NSAIDsNSAIDs是治療全球范圍內(nèi)治療OA的最常用藥物之一，其療效可靠，但副作用較多。其主要的副作用是胃腸道反應(yīng)和腎臟毒性，長(zhǎng)期應(yīng)用可以導(dǎo)致胃黏膜糜爛、胃出血、消化性潰瘍形成，甚至穿孔死亡。這些不良反應(yīng)顯著限制了非類固醇類抗炎藥的應(yīng)用范圍和服用期限資料顯示不同類型的NSAIDs藥物之間在減輕膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀方面沒(méi)有明顯差別，均可使疼痛癥狀減輕30%左右，同時(shí)還能提高提高大約15%的關(guān)節(jié)功能[1][1]TreatmentsatisfactionafterswitchingtoanothertherapyinSpanishorthopaedicclinicoutpatientswithkneeorhiposteoarthritispreviouslyrefractorytoparacetamol.ClinDrugInvestig.2012第50頁(yè)/共71頁(yè)但并非所有的NSAIDs藥都適合用于KOA的治療，一些藥物如吲哚美辛、阿司匹林和保泰松可以加速膝關(guān)節(jié)的退變。而另一些藥物如雙氯芬酸、美洛西康、阿西美辛、舒林酸等，對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無(wú)不良影響，甚至有促進(jìn)合成的作用，則適于選用新型COX-2選擇性抑制劑，與NSAIDs藥相比在減輕胃腸道和腎臟不良反應(yīng)方面顯示出較大優(yōu)越性，具有較高的安全性，可考慮用于高危病例，常用藥物如塞來(lái)昔布，但其具有磺胺成分，對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用第51頁(yè)/共71頁(yè)對(duì)于癥狀性KOA患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議推薦7a第52頁(yè)/共71頁(yè)推薦7b對(duì)于癥狀性KOA患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理推薦等級(jí):不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素第53頁(yè)/共71頁(yè)其他類藥物抗氧化劑過(guò)氧化物歧化酶（SOD）骨重吸收劑促進(jìn)軟骨修復(fù)的細(xì)胞因子第54頁(yè)/共71頁(yè)關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可緩解炎癥明顯、持續(xù)疼痛的重度KOA患者的癥狀和改善功能，對(duì)其他藥物治療無(wú)效的急性患者也有良好效果。，但若長(zhǎng)期或多次使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀，還會(huì)抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成以及增加感染的可能性

因此，治療過(guò)程中盡可能小劑量使用，且注意減量及停用，建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1

年內(nèi)不宜超過(guò)3次，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，預(yù)防骨質(zhì)疏松等第55頁(yè)/共71頁(yè)推薦8對(duì)于癥狀性KOA患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素推薦等級(jí):不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素第56頁(yè)/共71頁(yè)透明質(zhì)酸(hyaluronicacid,HA)HA是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要組成成分，能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，減少組織之間的摩擦，抑制炎癥反應(yīng)，且可緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，在臨床上已得到廣泛運(yùn)用治療方法是每周１次關(guān)節(jié)內(nèi)注射，一般3-5次為一個(gè)療程，可緩解疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，改善功能。療程結(jié)束后，HA的治療作用較持久，可達(dá)6個(gè)月至１1年。但對(duì)于晚期KOA患者，軟骨損傷明顯，甚至骨外露，HA治療效果不佳第57頁(yè)/共71頁(yè)AAOS2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補(bǔ)充劑(如HA)治療KOA

2008版中認(rèn)為HA治療療效不確定，新版則強(qiáng)烈不建議使用HA（第9條推薦），這也是AAOS為如此快速更新臨床治療指南的原因

盡管很多研究表明，與對(duì)照組相比，使用高分子量HA治療OA的效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該差異達(dá)不到最小臨床意義變化值（MCII）標(biāo)準(zhǔn)，因此不具有臨床差異HA治療KOA的神話破滅!第58頁(yè)/共71頁(yè)推薦9對(duì)于癥狀性KOA患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸推薦等級(jí)：雖然我們沒(méi)有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀?/p>

強(qiáng)烈推薦含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議第59頁(yè)/共71頁(yè)富血小板血漿(platelet-richplasma,PRP)PRP是經(jīng)自體血獲取的血小板濃聚物，經(jīng)激活后可釋放多種生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子可以有效促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的修復(fù)，近年來(lái)在骨科學(xué)領(lǐng)域受到了越來(lái)越多的關(guān)注PRP

含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。血小板激經(jīng)激活后可以釋放多種生長(zhǎng)因子，白細(xì)胞可以抗感染，對(duì)于組織的修復(fù)和再生具有重要的意義PRP

可促進(jìn)骨、軟骨和軟組織修復(fù)，具有無(wú)免疫排斥、制作簡(jiǎn)便、對(duì)機(jī)體損害小等一系列優(yōu)點(diǎn)，可改善KOA患者的臨床癥狀第60頁(yè)/共71頁(yè)推薦10對(duì)于癥狀性KOA患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿推薦等級(jí):不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素第61頁(yè)/共71頁(yè)關(guān)節(jié)腔灌洗即用流動(dòng)藥液沖洗關(guān)節(jié)，可減輕炎癥反應(yīng)和疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，去除致炎致痛因子，恢復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的生理環(huán)境，常用于KOA中期