三月份疑難病例討論

三月份疑難病例討論第1頁(yè)/共32頁(yè)三月疑難病例討論

第2頁(yè)/共32頁(yè)患者:李作洪職業(yè)：農(nóng)民性別：男年齡：73歲床號(hào)：60床初步診斷：1.慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)腎性高血壓腎性貧血腎性骨病2.尿毒癥性心臟病心臟擴(kuò)大慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)3.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.前列腺增生5.慢性淺表性胃炎6.十二指腸球部潰瘍HP(一）7.腦供血而不足8.營(yíng)養(yǎng)不良第3頁(yè)/共32頁(yè)病例簡(jiǎn)介

主訴：乏力、食欲不振5+年，心累、氣喘3天現(xiàn)病史：入院前5+年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力、食欲減退、納差、厭油。無(wú)腰痛、尿頻尿急尿痛，無(wú)尿量減少、夜尿增多、肉眼血尿、泡沫尿，無(wú)脫發(fā)、口腔潰瘍、光過(guò)敏，無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。于“重慶新橋醫(yī)院”查肌酐900umo1 /L，血壓升高(具體不詳)，診斷為“慢性腎功能衰竭(尿毒癥期）腎性高血壓腎性貧血。予以行深靜脈置管及動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，并行血液透析治療，后于我院規(guī)律血液透析(2次/周)。期間患者尿量逐漸減少(現(xiàn)約500ml/24h)，偶出現(xiàn)雙下肢水腫。2+年前患者訴“雙腿無(wú)力”前往重慶治療，具體治療方案不詳，期間未行血液凈化治療，患者全身乏力、納差加重，并出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，體力明顯降低，偶感惡心；2年前患者因“自身”原因停止透析，院外長(zhǎng)期口服藥物治療；2016年9月前，患者漸感胸悶、腹脹，伴雙下肢水腫，在我科給予改善循環(huán)、護(hù)腎排毒、腹腔穿刺抽液等治療后好轉(zhuǎn)。3天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心累、氣喘，夜間不能平臥，活動(dòng)后加重，伴尿量減少，無(wú)腹痛、腹瀉、肛門(mén)停止排氣、排便，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，今為進(jìn)一步治療就診于我院，門(mén)診以“慢性腎功能衰竭”收入我科第4頁(yè)/共32頁(yè)病例簡(jiǎn)介既往史：“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史9年，長(zhǎng)期口服中藥（具體不詳），“風(fēng)濕靈”等藥物治療，長(zhǎng)期臥床。入院查體T36.6℃P90次/分R

22次/分BP220/160mmHg于2017年3月10號(hào)，輪椅推入病房，神志清楚，精神差，慢性病容，貧血貌，全身皮膚粘膜稍蒼白，帶入左上肢動(dòng)靜脈瘺，可捫及震顫，自理能力評(píng)分45分，跌倒墜床9分。第5頁(yè)/共32頁(yè)輔助檢查↑項(xiàng)目

結(jié)果

參考值

單位肌酐828.7↑58~110umol/L尿素28.54↑3.2~7.1mmol/L紅細(xì)胞數(shù)目3.1↓4.3~5.810∧12/L二氧化碳結(jié)合力14.4↓22.0-30.0mmol/L鈣離子1.77↓2.1~2.55mmol/L總蛋白51.2↓65~85g/L白蛋白23.5↓40~55g/L血紅蛋白87↓130~175g/L第6頁(yè)/共32頁(yè)入院治療1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、中心供氧、記尿量、低鹽低脂飲食。2.予以降壓、護(hù)腎排毒、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心肌、維持水電解質(zhì)平衡等治療。3.密切觀(guān)察病情變化。第7頁(yè)/共32頁(yè)討論的問(wèn)題1.腎性骨病的護(hù)理2.水腫的護(hù)理3.高血壓性腎損害患者的護(hù)理第8頁(yè)/共32頁(yè)腎性骨病分類(lèi)和治療及護(hù)理一、分類(lèi)：腎性骨病可分為廣義與狹義兩類(lèi)。廣義的腎性骨病指因各種腎臟疾病引發(fā)的骨病，如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病，腎病綜合征時(shí)發(fā)生的骨病等；狹義的骨病則僅指慢性腎功能衰竭（CRF)的重要并發(fā)癥-CRF相關(guān)的代謝性骨病。第9頁(yè)/共32頁(yè)腎性骨病分類(lèi)和治療及護(hù)理腎性骨病的治療原則：1.維持正常血鈣、磷水平或盡可能接近正常；2.避免繼續(xù)發(fā)生甲旁亢、甲狀旁腺增生和轉(zhuǎn)移性鈣化，減少PTH分泌，糾正1，25(OH)2D3的缺乏；3.避免接觸毒性物質(zhì)(如鋁和氟化物)，減少鋁在骨的沉積。4.恢復(fù)正常的骨礦化，促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育：5.糾正代謝性酸中毒。第10頁(yè)/共32頁(yè)腎性骨病分類(lèi)和治療及護(hù)理

治療方案的實(shí)施要根據(jù)腎功能的分期、iPTH水平和腎性骨病的類(lèi)型進(jìn)行規(guī)范化的分階段治療。在整個(gè)治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)iPTH水平的變化、糾正代謝性酸中毒、避免和治療鋁負(fù)荷過(guò)多，控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的進(jìn)展，防止和減少骨外鈣化及無(wú)動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。第11頁(yè)/共32頁(yè)腎性骨病防治的具體措施

飲食治療食物中廣泛存在磷，尤其蛋白質(zhì)含量高的食物，如魚(yú)、蝦、蛋、奶和奶制品、肉類(lèi)、家禽，谷物、豆類(lèi)、軟飲料等中也含較多磷。正常成人每天攝入磷1.0~1.8g，與蛋白的攝入量平符，因此低蛋白飲食是減少磷攝入的主要方法極低蛋白飲食[0.3g/(kg-d)]加a-酮酸治療可將每天磷攝入限制在3~5mg/(ka-d)，且不發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，可以明顯延緩慢性腎臟病進(jìn)展。當(dāng)血磷或血iPTH水平升高到大于慢性腎臟病各期的正常目標(biāo)范圍時(shí)，飲食中磷的攝入應(yīng)<800mg/d（根據(jù)每天蛋白質(zhì)需要量調(diào)整）。開(kāi)始限磷后每周要監(jiān)測(cè)血清磷水平。慢性腎臟病5期低血鈣的患者適當(dāng)給予高鈣飲食有利于鈣的補(bǔ)充，限制高鎂飲食可避免發(fā)生軟組織鈣化。第12頁(yè)/共32頁(yè)腎性骨病防治的具體措施藥物治療磷結(jié)合劑存在以下情況應(yīng)開(kāi)始使用磷結(jié)合劑①已嚴(yán)格控制飲食中磷的攝入，仍不能控制血磷；②雖經(jīng)嚴(yán)格限磷控制血磷，但影響其他重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入③血磷水平不高，但血iPTH水平偏高。第13頁(yè)/共32頁(yè)含鈣制劑

患者血清總鈣校正水平<2.1mmol/L且伴有以下情況時(shí)可用含鈣制劑以提高血清鈣：有低鈣血癥的癥狀例如感覺(jué)異常、支氣管痙攣、喉痙攣、手足搐擱和(或)癲病發(fā)作；或血iPTH的水平高于慢性腎臟病分期的目標(biāo)范圍。但高磷血癥者，口服大量鈣劑可使鈣磷乘積增加，有導(dǎo)致軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在血磷<1.78mmo/L(5.5mg/dl)時(shí)補(bǔ)鈣為宜。第14頁(yè)/共32頁(yè)介入治療

采用CT定位引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針穿刺甲狀旁腺腺體內(nèi)注射無(wú)水乙醇、骨化三醇或其他維生素D衍生物，可使腺體機(jī)化或抑制PTH的產(chǎn)生，取得了較好的效果。因此，狀旁腺腺體內(nèi)介入治療對(duì)難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種安全、有效、損傷小、費(fèi)用低的治療方式。手術(shù)切割甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇。第15頁(yè)/共32頁(yè)其他

重組人類(lèi)生長(zhǎng)激素（rhGH）對(duì)生長(zhǎng)和骨礦化療效顯著，可提高腸道鈣吸收，增加骨質(zhì)量促進(jìn)腎小管對(duì)磷的再吸收和成骨細(xì)胞增殖提高新骨形成和血清鈣磷，降低PTH。GH直接作用于軟骨內(nèi)生長(zhǎng)板細(xì)胞，引起軟骨內(nèi)鈣化。腎病兒童正常骨發(fā)育鈣三醇療法是必要的，因此，給rhGH期間應(yīng)同時(shí)給予鈣三醇。第16頁(yè)/共32頁(yè)水腫的護(hù)理（一）有無(wú)水腫、水腫特點(diǎn)及其嚴(yán)重程度判斷水腫程度：1）輕度，僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織，腔前、踝課部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度凹陷，平得較快2)中度，全身組織均可見(jiàn)明顯水腫，指壓后可見(jiàn)明顯或較深凹陷，平復(fù)緩慢.3）重度，全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有積液，外陰部也可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。（二）水腫對(duì)身心的影響檢查有無(wú)皮膚破潰或繼發(fā)感染；有無(wú)與容量負(fù)荷增高有關(guān)的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀和體征，尤其注意有無(wú)急性肺水腫的癥狀和體征。（三)診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)水腫發(fā)生后就醫(yī)情況，重點(diǎn)為有否使用利尿劑，以及藥物的種類(lèi)、劑量、用法、療效和不良反應(yīng)；有無(wú)飲食、飲水限制及其實(shí)施情況。第17頁(yè)/共32頁(yè)利尿劑分類(lèi)及應(yīng)用分類(lèi)

利尿效果

主要作用部位

代表藥排鈉力（濾過(guò)鈉量%）

尿電解質(zhì)排泄

襻利尿劑

速效

髓襻升支粗段髓襻升支粗段

呋塞米、托拉塞

米、布美他尼

23

++++++++

0

噻嗪類(lèi)中效

遠(yuǎn)曲小管氫氯噻嗪

吲達(dá)帕胺8++++++碳酸酐酶抑制劑

弱效近曲小管

乙酰唑胺4+0+++++保鉀利尿劑弱效遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶

2++_0第18頁(yè)/共32頁(yè)托拉塞米注射液規(guī)格：2ml:10mg適應(yīng)癥：適用于需要迅速利尿或不能口服利尿劑的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎臟疾病所致的水腫患者。用法用量：充血性心力衰竭所致的水腫、肝硬化腹水：一般初始劑量為5mg或10mg，每日一次，緩慢靜脈注射。不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、疲乏、食欲減退、肌肉痙攣、惡心嘔吐、高血糖、高尿酸血癥、便秘和腹瀉等。禁忌：腎功能衰竭無(wú)尿等患者禁用。呋塞米注射液規(guī)格：2ml:10mg適應(yīng)癥：適用于需要迅速利尿或不能口服利尿劑的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎臟疾病所致的水腫患者。用法用量：充血性心力衰竭所致的水腫、肝硬化腹水：一般初始劑量為5mg或10mg，每日一次，緩慢靜脈注射。不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、疲乏、食欲減退、肌肉痙攣、惡心嘔吐、高血糖、高尿酸血癥、便秘和腹瀉等。禁忌：腎功能衰竭無(wú)尿等患者禁用。第19頁(yè)/共32頁(yè)注意事項(xiàng)：不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位不一樣，副作用大同小異。利尿劑都可以導(dǎo)致血壓下降，脫水，大部分的利尿劑引起低鉀血癥，除了保鉀利尿劑。低鐘血癥時(shí)鼓勵(lì)病人吃富含鉀的食物。使用利尿劑時(shí)要注意血鉀的情況，低鉀血癥容易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒。利尿劑一般建議上午服用，不要在晚上睡覺(jué)前服用，以免影響睡眠。冷使用利尿劑后要注意觀(guān)察尿量。第20頁(yè)/共32頁(yè)

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓BP≥140mmHg和舒張壓BP≥90mmHg。原發(fā)性高血壓是指無(wú)明確繼發(fā)性原因引起的血壓升高，腎臟是高血壓最常損害的靶器官之一，高血壓腎損害是指由原發(fā)性高血壓所致的腎臟小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。

高血壓性腎損害患者的護(hù)理第21頁(yè)/共32頁(yè)類(lèi)別收縮壓（mmHg）

參考值

舒張壓（mmHg）理想血壓<120和

<80正常血壓<130和

<85正常高值130~139或

85~891級(jí)高血壓(輕度)140~159或

90~99亞組：臨界高血壓140~149或

90~942級(jí)高血壓(中度）160~179或

100~1093級(jí)高血壓(重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和

<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149和

<90第22頁(yè)/共32頁(yè)常用降壓藥物名稱(chēng)、劑量、用法藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)

劑量及用法β受體阻滯劑美托洛爾25~50mg2次/天普萘洛爾10~20mg2~3次/天鈣通道阻滯劑硝苯地平5~10mg3次/天硝苯地平控釋劑30~60mg1次/天氨氯地平5~10mg1次/天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張受體拮抗劑

第23頁(yè)/共32頁(yè)【病因及發(fā)病機(jī)制】原發(fā)病高血壓發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，主要與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌異常有關(guān)，部分還可能與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)。腎臟在高血壓的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要的角色，高血壓狀態(tài)下的腎小球內(nèi)高壓是導(dǎo)致高血壓病腎損害的主要病理生理機(jī)制。第24頁(yè)/共32頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1.高血壓造成的腎臟損害臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿及腎功能損害。（1）蛋白尿多數(shù)患者表現(xiàn)為微量白蛋白尿，少數(shù)表現(xiàn)為非腎病范圍的蛋白尿。（2）腎功能損害輕到中度者GFR可以正常或升高，嚴(yán)重的高血壓性腎損害患者可出現(xiàn)GFR下降以及尿濃縮功能的受損，夜尿增多。（3）其他心血管方面可見(jiàn)左心室肥厚、心臟增大、心功能下降；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)可見(jiàn)腦血管病變；眼底檢查視網(wǎng)膜病變時(shí)，可見(jiàn)眼底出血、滲出和視盤(pán)水腫等并發(fā)癥。第25頁(yè)/共32頁(yè)【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查尿微量蛋白測(cè)定。

2.其他檢查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)血壓變化曲線(xiàn)，作為調(diào)整降壓藥物，控制患者血壓水平的一個(gè)輔助檢查?！驹\斷】高血壓性腎損害的診斷主要基于臨床表現(xiàn)，通常并不常規(guī)行腎臟活體組織檢查。當(dāng)確診高血壓病的患者在疾病過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿或輕、中度蛋白尿，或腎小球功能損害等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮高血壓性腎損害。第26頁(yè)/共32頁(yè)【治療要點(diǎn)】1.積極有效的控制血壓。2.分層治療，針對(duì)不同的人群調(diào)控不同的理想血壓標(biāo)準(zhǔn)。3.正確的血壓監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，能更好地評(píng)價(jià)降壓治療的效果以及優(yōu)化治療方案?！咀o(hù)理評(píng)估】1.詢(xún)問(wèn)患者高血壓病史時(shí)間、血壓控制范圍值、用藥史。對(duì)病程長(zhǎng)的患者應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心悸、胸悶及心前區(qū)不適感，有無(wú)視物模糊，有無(wú)夜尿增多，尿中有無(wú)泡沫等改變。2.了解疾病對(duì)患者生活的影響，了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣等。第27頁(yè)/共32頁(yè)【高血壓腦病的護(hù)理】：高血壓腦病是指在高血壓病程中，由于某些誘因使血壓突然急劇升高，發(fā)生腦小動(dòng)脈持久痙攣，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)急性障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐及意識(shí)障礙等一系列癥狀。搶救護(hù)理措施：①一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備，立即采取護(hù)理措施，遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈，給予降壓藥物治療，密切觀(guān)察藥物療效，尤其注意老年患者不可降壓過(guò)快，以免造成腦供血不足和血流下降。②立即給予患者平臥位，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)領(lǐng)口和褲帶，以防止舌根后阻塞呼吸道，必要時(shí)面罩給氧。③如患者發(fā)生躁動(dòng)不安、抽搐時(shí)，置牙墊于上下臼齒之間，以防止咬傷舌、唇和頰部，如有活動(dòng)義齒應(yīng)取下，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物治療，直至抽搐停止。④室內(nèi)保持安靜，對(duì)于易擦傷的關(guān)節(jié)部位用棉墊加以保持，并加床檔以免自傷或傷人。⑤病情穩(wěn)定后，監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其是體位變化時(shí)，動(dòng)作要緩慢，以免血壓突降發(fā)生跌倒等意外事件。第28頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理問(wèn)題及措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能紊亂、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。2.疼痛：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，與血壓升高有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與并發(fā)高血壓、心力衰竭、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡等因素有關(guān)。生活上給予協(xié)助；鼓勵(lì)患者做自己力所能及的事。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：活動(dòng)力下降、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.自理能力缺陷。6.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境有關(guān)。7