內(nèi)科學(xué)-急性胰腺炎

內(nèi)科學(xué)—急性胰腺炎第1頁(yè)/共83頁(yè)

第十八章胰腺炎

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第一節(jié)急性胰腺炎第3頁(yè)/共83頁(yè)學(xué)習(xí)目的掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。熟悉急性胰腺炎的各種臨床類型的病因及發(fā)病機(jī)制。了解急性胰腺炎的并發(fā)癥及處理。第4頁(yè)/共83頁(yè)概念胰腺自身消化胰腺水腫、出血、壞死急性上腹痛、血淀粉酶第5頁(yè)/共83頁(yè)主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后和預(yù)防第6頁(yè)/共83頁(yè)病因膽道疾病酒精其他特發(fā)性其他：胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙感染藥物

第7頁(yè)/共83頁(yè)膽道疾病膽石癥、膽道感染機(jī)制：“共同通道學(xué)說”第8頁(yè)/共83頁(yè)解剖第9頁(yè)/共83頁(yè)膽道疾病第10頁(yè)/共83頁(yè)酒精第11頁(yè)/共83頁(yè)胰管阻塞胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤胰腺分裂癥第12頁(yè)/共83頁(yè)胰腺分裂癥第13頁(yè)/共83頁(yè)十二指腸降段疾病球后穿透性潰瘍憩室炎第14頁(yè)/共83頁(yè)手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)、腹部鈍挫傷ERCP

第15頁(yè)/共83頁(yè)代謝障礙高甘油三酯血癥高鈣血癥

甲狀旁腺腫瘤，VitD過多第16頁(yè)/共83頁(yè)藥物噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素磺胺類第17頁(yè)/共83頁(yè)感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原體感染傳染性單核細(xì)胞增多癥柯薩奇病毒感染第18頁(yè)/共83頁(yè)其他自身免疫性血管炎遺傳性特發(fā)性第19頁(yè)/共83頁(yè)發(fā)病機(jī)制共識(shí)：胰腺自身消化理論第20頁(yè)/共83頁(yè)胰腺自身消化理論

各種病因

胰管內(nèi)壓升高、腺泡內(nèi)酶原被激活激活炎癥反應(yīng)、釋放炎癥介質(zhì)一第21頁(yè)/共83頁(yè)胰腺自身消化理論胰腺微循環(huán)障礙出血、壞死SIRS、MOF二第22頁(yè)/共83頁(yè)磷脂酶A2→胰腺組織壞死和溶血。彈性蛋白酶→胰腺出血和血栓形成。脂肪酶→胰腺及周圍脂肪壞死、液化。激肽釋放酶

→血管舒張、通透性增加，引起水腫和休克。消化酶病理生理作用第23頁(yè)/共83頁(yè)急性胰腺炎急性水腫型急性出血壞死型病理第24頁(yè)/共83頁(yè)急性水腫型胰腺腫大、充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥水腫脂肪壞死病理第25頁(yè)/共83頁(yè)急性出血壞死型脂肪壞死棕黑色新鮮出血病理第26頁(yè)/共83頁(yè)急性出血壞死型腸系膜上的鈣皂斑病理第27頁(yè)/共83頁(yè)急性出血壞死型胰腺及其周圍脂肪壞死病理第28頁(yè)/共83頁(yè)胰腺及其周圍脂肪壞死病理第29頁(yè)/共83頁(yè)病理急性胰腺炎重癥AP導(dǎo)致的多器官損傷第30頁(yè)/共83頁(yè)臨床表現(xiàn)第31頁(yè)/共83頁(yè)臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）第32頁(yè)/共83頁(yè)輕癥急性胰腺炎（MAP）癥狀：

腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱體征：

中上腹壓痛、腸鳴音減少第33頁(yè)/共83頁(yè)腹痛部位

中左上腹、全腹、放射痛性質(zhì)

鈍痛、刀割樣痛、鉆痛和絞痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇機(jī)制第34頁(yè)/共83頁(yè)腹痛機(jī)制

1胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢；2胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；3胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹；4胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。第35頁(yè)/共83頁(yè)重癥急性胰腺炎（SAP）第36頁(yè)/共83頁(yè)

癥狀及體征

病理生理改變低血壓、休克大量炎性滲出、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔綜合征、胰腺出血壞死

呼吸困難

肺間質(zhì)水腫，成人ARDS、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙、精神失常體溫持續(xù)升高或不降猝死胰性腦病嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染嚴(yán)重心律失常

腹部癥狀體征

SAP的癥狀、體征及相應(yīng)病理生理改變第37頁(yè)/共83頁(yè)腹脹加重壓痛、反跳痛、腹肌緊張腸鳴音減弱或消失移動(dòng)性濁音（+）Grey-Turner征或Cullen征腹部第38頁(yè)/共83頁(yè)Grey-Turner征Cullen征腹部第39頁(yè)/共83頁(yè)胰腺局部并發(fā)癥胰瘺

胰腺假性囊腫、胰性胸腹水胰腺膿腫左側(cè)門靜脈高壓第40頁(yè)/共83頁(yè)胰腺假性囊腫由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍積聚形成假性囊腫--囊壁無上皮第41頁(yè)/共83頁(yè)胰腺膿腫繼發(fā)感染第42頁(yè)/共83頁(yè)左側(cè)門靜脈高壓脾大胃底靜脈曲張第43頁(yè)/共83頁(yè)全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）急性腎衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖第44頁(yè)/共83頁(yè)突發(fā)、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺嚴(yán)重低氧血癥急性呼吸衰竭ARDS第45頁(yè)/共83頁(yè)表現(xiàn)

少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐進(jìn)行性增高機(jī)制

低血容量休克、微循環(huán)障礙致腎臟缺血缺氧急性腎衰第46頁(yè)/共83頁(yè)心包積液心律失常心功能不全心律失常和心功能衰竭第47頁(yè)/共83頁(yè)上消化道出血

應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛下消化道出血

胰腺壞死穿透橫結(jié)腸消化道出血第48頁(yè)/共83頁(yè)精神異常

幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)定向力障礙胰性腦病幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)第49頁(yè)/共83頁(yè)敗血癥—常與胰腺膿腫并存真菌感染—大量使用抗生素、抵抗力低

敗血癥及真菌感染第50頁(yè)/共83頁(yè)輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物SAP實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)影像學(xué)檢查第51頁(yè)/共83頁(yè)診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶

2-12h開始↑，持續(xù)3-5天脂肪酶

2472h開始↑，持續(xù)7-10天超過正常值3倍可確診第52頁(yè)/共83頁(yè)SAP實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)白細(xì)胞↑，CRP↑血糖↑，>11.2mmol/LTB、ALT、AST↑白蛋白BUN、肌酐↑血甘油三脂↑血鈣<2mmol/L，與臨床嚴(yán)重程度平行血鈉、鉀、PH異常血氧分壓第53頁(yè)/共83頁(yè)影像學(xué)檢查腹部平片腹部超聲腹部CT第54頁(yè)/共83頁(yè)

腹部平片意義：排除其他急腹癥AP間接指征：結(jié)腸切割征第55頁(yè)/共83頁(yè)結(jié)腸切割征結(jié)腸痙攣近段腸腔擴(kuò)張，含大量氣體，遠(yuǎn)端腸腔無氣體第56頁(yè)/共83頁(yè)腹部超聲第57頁(yè)/共83頁(yè)腹部CT胰腺水腫胰周積液第58頁(yè)/共83頁(yè)腹部CT胰腺部分壞死→→第59頁(yè)/共83頁(yè)診斷和鑒別診斷第60頁(yè)/共83頁(yè)診斷確診急性胰腺炎確定MAP、MSAP、SAP尋找病因第61頁(yè)/共83頁(yè)確診急性胰腺炎腹痛血淀粉酶>3倍典型影像學(xué)改變第62頁(yè)/共83頁(yè)確定MAP、MSAP、SAP臟器衰竭APACHEIICT評(píng)分局部并發(fā)癥第63頁(yè)/共83頁(yè)尋找病因詢問病史、初篩MRCPERCP/EUS第64頁(yè)/共83頁(yè)鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍穿孔心肌梗死急性腸梗阻第65頁(yè)/共83頁(yè)治療第66頁(yè)/共83頁(yè)治療監(jiān)護(hù)器官支持減少胰液分泌鎮(zhèn)痛急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因預(yù)防和抗感染營(yíng)養(yǎng)支持擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因胰腺局部并發(fā)癥治療第67頁(yè)/共83頁(yè)器官支持液體復(fù)蘇呼吸功能支持腸功能維護(hù)連續(xù)性血液凈化第68頁(yè)/共83頁(yè)液體復(fù)蘇作用：迅速糾正缺氧、維持血容量及水、電解質(zhì)平衡

補(bǔ)液量：如心功能允許，在最初48h靜脈補(bǔ)液量約200—250ml/h，或使尿量維持在>0.5ml/（kg.h）

補(bǔ)液種類：主張晶體膠體聯(lián)合，補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿或血漿代用品，維持血漿膠體滲透壓。積極補(bǔ)充碳酸氫鈉第69頁(yè)/共83頁(yè)呼吸功能支持輕者給予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，力使動(dòng)脈氧飽和度>95%出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)，應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣第70頁(yè)/共83頁(yè)腸功能維護(hù)導(dǎo)瀉及口服抗生素胃腸減壓早期營(yíng)養(yǎng)支持第71頁(yè)/共83頁(yè)連續(xù)性血液凈化清除有害代謝產(chǎn)物或外源性毒物清除部分炎癥介質(zhì)，有利于器官功能改善和恢復(fù)第72頁(yè)/共83頁(yè)減少胰液分泌禁食抑制胃酸生長(zhǎng)抑素及其類似物第73頁(yè)/共83頁(yè)鎮(zhèn)痛哌替啶

50-100mgim禁用嗎啡、阿托品第74頁(yè)/共83頁(yè)急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因ERCP適應(yīng)證

膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥EST、ENBD第75頁(yè)/共83頁(yè)第76頁(yè)/共83頁(yè)預(yù)防和抗感染預(yù)防感染導(dǎo)瀉清潔腸道盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)抗感染首選亞胺培南、美羅培南第77頁(yè)/共83頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持早期_腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)第78頁(yè)/共83頁(yè)胰腺局部并發(fā)癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染腹腔間隔室綜合征胰腺假性囊腫第79頁(yè)/共83頁(yè)胰腺