內(nèi)科輸血的學習課件

內(nèi)科輸血的學習課件第1頁/共82頁內(nèi)科輸血第2頁/共82頁急性貧血的輸血第3頁/共82頁急性貧血的原因急性失血：外科創(chuàng)傷出血、內(nèi)科疾病伴發(fā)的大出血如消化道出血等急性溶血：主要見于溶血性疾病如自免溶貧等及外因引起的急性溶血急性骨髓造血功能障礙：AAA等第4頁/共82頁急性貧血的臨床表現(xiàn)頭暈、疲乏無力、心跳加快嚴重者精神萎靡或煩躁不安，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識不清第5頁/共82頁急性貧血的特點貧血原因不同，表現(xiàn)也有差異貧血原因不同，處理也不一樣急性貧血常需緊急輸血，由于病因不同，故輸血的要求有所不同第6頁/共82頁急性貧血的輸血原則第7頁/共82頁急性失血的輸血原則1.積極消除失血原因，及時止血2.補充血容量3.根據(jù)病情需要決定是否輸血4.根據(jù)失血量及貧血嚴重程度決定輸血量和輸血速度5.輸全血或輸紅細胞第8頁/共82頁急性失血的搶救措施

第9頁/共82頁急性失血的搶救措施

1.補充血容量：輕度失血（失血量＜500ml）只需補液即可；中度失血（800～1000ml）及時補液，然后視出血情況再考慮輸血，如出血已止，可以不輸血；重度失血（＞1500ml）應(yīng)積極進行搶救，給予足量補液，并采取措施（包括手術(shù)）進行止血。第10頁/共82頁急性失血的搶救措施

2.糾正貧血：失血量小于1000ml時如應(yīng)用晶體液及膠體液后，血壓能維持正常，則可不用輸血去糾正貧血。失血量過大時，需適量輸血。輸血可采用①輸全血（大量失血是少數(shù)尚允許輸全血的病種）②輸添加劑紅細胞第11頁/共82頁急性失血的輸血注意事項

1.大量輸血（指24小時內(nèi)輸血量接近或超過自身全血量）時，如用的是貯存全血或紅細胞，將會出現(xiàn)血小板和凝血因子的不足，需要適量使用濃縮血小板及新鮮冰凍血漿第12頁/共82頁2.搶救過程中要檢測血壓、脈搏、尿量及紅細胞壓積，有條件者應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，肺動脈契壓、心輸出量等，據(jù)此調(diào)整輸液、輸血量及輸血速度，避免輸液、輸血量不足，不能維持正常組織灌流，也避免輸液、輸血量過多，引起肺水腫、心力衰竭等第13頁/共82頁3.原有心肺疾病者，更要注意輸液、輸血量及輸注速度4.失血量較大而單用晶體液及膠體液補充血容量時，需注意血液過度稀釋的問題5.搶救過程中不要忘記積極想辦法止血6.注意大量輸血時可能引起的合并癥第14頁/共82頁急性溶血的輸血原則及時阻斷溶血的原因或誘因，注意電解質(zhì)平衡嚴重貧血，特別是引起心、腎、腦功能障礙時，應(yīng)及時輸血必需輸血時，選擇少白細胞紅細胞或洗滌紅細胞，并根據(jù)病因不同而嚴格配血第15頁/共82頁急性溶血的搶救措施1.終止溶血2.防治休克及急性腎功能衰竭3.糾正貧血：輸血量無需過大，一般輸紅細胞2個單位即可。近代提倡輸注年輕紅細胞，效果更佳第16頁/共82頁急性溶血的輸血注意事項溶血性疾病的急性溶血多數(shù)有抗原抗體反應(yīng)及補體參與。由于患者體內(nèi)有可能存在自身抗體或同種抗體，所以要嚴格配血第17頁/共82頁急性溶血的輸血注意事項要結(jié)合原發(fā)病慎重選擇適合的血液制品嚴格掌握輸血適應(yīng)證：可輸可不輸者不輸，即使要輸血，也以少量為宜，開始輸注應(yīng)慢速滴注，觀察10～15分鐘無不良反應(yīng)后再加快速度。第18頁/共82頁慢性貧血的輸血第19頁/共82頁慢性貧血的原因紅細胞生成減少：如慢性病性貧血紅細胞破壞過多：紅細胞膜、酶、血紅蛋白異常及紅細胞周圍環(huán)境異常引起紅細胞破壞過多慢性失血：如IDA等第20頁/共82頁慢性貧血的臨床表現(xiàn)由于貧血發(fā)展慢，機體可能適應(yīng)，所以有時貧血較嚴重也可不出現(xiàn)癥狀。有的患者可出現(xiàn)頭暈，乏力，食欲不振，活動后心悸、氣短，嚴重者可暈厥檢查時可見臉色蒼黃或蒼白，眼瞼結(jié)膜蒼白，第21頁/共82頁慢性貧血的特點常伴有與病因相關(guān)的癥狀或體征慢性貧血患者，除合并急性失血或急性溶血時，一般不須緊急處理，有較充足的時間進行病因診斷，而且只有針對不同病因進行治療才能有較好的效果第22頁/共82頁慢性貧血的特點慢性貧血患者大多數(shù)不需輸血。必要輸血時，只需輸紅細胞即可某些慢性貧血尚無特殊治療方法，需靠定期輸血維持生命活動者，常會引起體內(nèi)含鐵血黃素的沉著，導(dǎo)致血色病。第23頁/共82頁慢性貧血的特點貧血的評估有三方面1.血紅蛋白及紅細胞壓積2.患者的癥狀3.臟器功能慢性貧血患者的輸血指征必需進行綜合評估后決定第24頁/共82頁慢性貧血的特點慢性貧血患者的許多癥狀為非特異性慢性貧血患者生理代償表現(xiàn)：1.氧離曲線右移紅細胞攜帶的氧易在組織中釋放2.心臟代償3.呼吸代償?shù)?5頁/共82頁慢性貧血的輸血原則和指征血紅蛋白＜40g/L，伴有明顯癥狀者某些暫時尚無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在生長發(fā)育期，應(yīng)給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長發(fā)育第26頁/共82頁慢性貧血的輸血原則和指征貧血嚴重，而又因其他疾病需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦最好輸少白細胞紅細胞有條件可輸年輕紅細胞第27頁/共82頁慢性貧血的輸血方法和注意事項制定輸血方案輸血量和間隔時間的確定：慢性骨髓造血功能障礙患者每2周輸紅細胞2個單位；造血物質(zhì)缺乏者往往輸一次紅細胞即可輸血效果判斷第28頁/共82頁慢性貧血的輸血方法和注意事項病因不同，輸血時應(yīng)注意其不同要求長期輸血者，不宜用維生素C注意治療原發(fā)病心肺功能不全者或老年人，需注意輸血速度，一般以1ml·kg/h為宜第29頁/共82頁紅細胞疾病的輸血第30頁/共82頁紅細胞生成障礙的貧血中，因骨髓造血功能障礙所致者，在治療未獲緩解前，常需反復(fù)輸血以維持生命；因造血物質(zhì)缺乏所致者，主要治療措施是補充造血物質(zhì)，無適應(yīng)癥時無需輸血。輸血適應(yīng)癥為休息時有明顯貧血癥狀，血紅蛋白＜40g/L或血紅蛋白＜60g/L伴有下述情況之一者：冠心病高血壓心臟病、貧血性心臟病伴心功能不全、待產(chǎn)孕婦和因外科情況需要手術(shù)者。第31頁/共82頁紅細胞破壞過多所致的貧血多數(shù)需要輸血，少數(shù)呈慢性經(jīng)過而又有有效治療方法者亦無需輸血。出血所致的貧血中，急性出血的輸血見第一節(jié)；慢性出血患者，常引起缺鐵性貧血，而消除出血原因及補充鐵劑可有顯著效果，一般無需輸血。第32頁/共82頁再障的輸血貧血嚴重者一次輸注添加劑紅細胞2個單位，第33頁/共82頁再障的輸血有明顯出血，血小板＜20×109/L者，可輸濃縮血小板因感染發(fā)熱用抗生素無效或感染嚴重者，可輸免疫球蛋白2.5g/d，隔日一次。中性粒細胞＜0.5×109/L，在用抗生素的同時，應(yīng)選用粒細胞集落刺激因子3～5ug·kg/d。若用抗生素72～96小時后感染仍得不到控制，而中性粒細胞繼續(xù)下降，特別是中性粒細胞＜0.2×109/L，可輸濃縮白細胞，連續(xù)用4-7天，并與強有力的廣譜抗生素合用，第34頁/共82頁再障的輸血多次輸血后引起HLA抗體的產(chǎn)生，可使輸血難以進行。必須輸血時，可用白細胞過濾器進行紅細胞輸注。選用家庭成員中HLA相合的血小板（血小板需輻照）進行血小板輸注長期輸血后易致臟器含鐵血黃素沉著，當輸血次數(shù)較多（10次以上）時，應(yīng)適當給予去鐵胺注射，以增加鐵的排泄。第35頁/共82頁G6PD缺乏癥的輸血溶血嚴重者應(yīng)迅速給予輸血Hb﹤40g/L，或住院后仍有顯著血紅蛋白尿者可考慮輸血，一次2單位紅細胞即可。如病情十分危急，也可輸貯存全血。最好選用非G6PD缺乏者作為血源輕、中型病例可不用輸血。但應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡及糾正酸中毒第36頁/共82頁內(nèi)科系統(tǒng)疾病的輸血心血管系統(tǒng)疾病的輸血消化系統(tǒng)疾病的輸血泌尿系統(tǒng)疾病的輸血其他第37頁/共82頁心血管系統(tǒng)疾病的輸血細菌性心內(nèi)膜炎引起的貧血如果特別嚴重（30-50g/L）有可能引起貧血性心臟病心功能不全時，可考慮輸添加劑紅細胞第38頁/共82頁心血管系統(tǒng)疾病的輸血心臟病合并各種原因引起的慢性失血性貧血，有明顯貧血癥狀、失血原因未除、血紅蛋白﹤50g/L者，為避免加重心臟負荷，可適當輸添加劑紅細胞第39頁/共82頁心血管系統(tǒng)疾病的輸血冠心病合并貧血發(fā)生心絞痛，單用藥物治療效果不佳，而血紅蛋白﹤100g/L者，可考慮輸添加劑紅細胞，輸注自覺癥狀良好是最好的治療監(jiān)測第40頁/共82頁心血管系統(tǒng)疾病的輸血動脈粥樣硬化或脈管炎等血管病由于合并貧血而加重間歇性跛行或暫時性大腦缺血出現(xiàn)癥狀時，可考慮適當輸添加劑紅細胞第41頁/共82頁心血管系統(tǒng)疾病的輸血心力衰竭合并低蛋白血癥引起嚴重水腫時，可在應(yīng)用利尿劑基礎(chǔ)上，適當輸注白蛋白第42頁/共82頁心血管系統(tǒng)疾病的輸血心臟病患者如出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)分秒必爭，按類似正常心臟的情況進行輸血、輸液，不應(yīng)拘泥于心功能不全而貽誤時機，但應(yīng)嚴密觀察，一旦休克好轉(zhuǎn)，情況穩(wěn)定時就應(yīng)減少用量及減慢速度，以免心功能惡化。如緊急情況已過，應(yīng)按慢性貧血處理第43頁/共82頁消化系統(tǒng)疾病的輸血消化道急性大出血的輸血見前。慢性失血多導(dǎo)致缺鐵性貧血，常無需輸血嚴重肝病引起肝腎綜合征可能存在酸中毒及高血鉀者，必須輸血時宜輸新鮮制備的紅細胞，避免用含鉀較高的制備時間較長的紅細胞第44頁/共82頁消化系統(tǒng)疾病的輸血肝硬化所致棘形紅細胞增多癥等發(fā)生嚴重溶血性貧血需輸紅細胞時，宜用洗滌紅細胞肝硬化患者在用分次放腹水治療時，每次放水后輸白蛋白40g，如用一次性全量放腹水治療則每放腹水1L給輸白蛋白6-8g第45頁/共82頁泌尿系統(tǒng)疾病的輸血慢性腎功能衰竭血漿蛋白極低及進食較少者，宜適當補充白蛋白，但輸注速度宜慢，同時給予利尿劑慢性腎功能衰竭必須輸紅細胞時，使用年輕紅細胞或洗滌紅細胞第46頁/共82頁其他風濕性疾病的貧血如為免疫因素所致者，以輸洗滌紅細胞為宜，用血漿置換去除抗體，可以取得一定的治療效果第47頁/共82頁其他腫瘤患者的貧血按一般貧血處理，嚴重貧血時刻輸添加劑紅細胞，如伴發(fā)骨髓病性貧血而導(dǎo)致血小板和（或）白細胞嚴重減少時，可適當輸注濃縮血小板或濃縮白（粒）細胞第48頁/共82頁白細胞疾病的輸血第49頁/共82頁白細胞疾病中需要輸血治療的主要是白細胞及組織細胞增殖異常的血液病，如惡性血液病、MDS、骨髓纖維化及成熟粒細胞的減少第50頁/共82頁白血病的輸血輸血的指征輸血的注意事項第51頁/共82頁輸血的指征貧血粒細胞減少血小板減少外科手術(shù)時的血小板輸注腰穿時出血的預(yù)防第52頁/共82頁輸血的注意事項白血病患者可出現(xiàn)血型抗原的改變強烈化療后輸血有可能引起輸血相關(guān)的移植物抗宿主病。但在白血病中發(fā)病率不高，不必常規(guī)照射或用過濾器白血病合并肺炎者輸濃縮粒細胞時要特別慎重，盡可能不輸（可致ARDS）第53頁/共82頁白血病患者發(fā)生感染在使用抗真菌藥：二性霉素B的同時如輸注濃縮白細胞會加重肺部反應(yīng)，易出現(xiàn)ARDS，故盡可能不要二者合用第54頁/共82頁輸注濃縮白細胞速度放慢可減少副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度血小板輸注除臨床需要外，還需考慮①同種免疫反應(yīng)的副作用②傳播疾病第55頁/共82頁出血性疾病的輸血第56頁/共82頁血管或毛細血管壁本身缺陷所致者，輸血不能取得止血效果。在合并嚴重貧血時可適當輸紅細胞第57頁/共82頁血小板減少或功能障礙及凝血因子缺乏所致者，輸血或血液制品可取得顯著止血效果TTP等疾病輸血漿或血漿置換可取得顯著效果第58頁/共82頁ITP的輸血繼發(fā)貧血者需輸血者較少血小板明顯減少（﹤20×109/L），伴有無法控制的出血危及生命者，或疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血者，可考慮輸濃縮血小板。每次8-16U，一般隔2-3天一次第59頁/共82頁血小板極低而又需作緊急手術(shù)者，可考慮適當輸注濃縮血小板。ITP患者術(shù)前加用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫球蛋白，或應(yīng)用免疫抑制劑效果更好大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：0.4g/kg，連用5天第60頁/共82頁血漿置換ITP患者一般不作預(yù)防性血小板輸注（除非極低水平）經(jīng)常輸注血小板容易引起抗血小板抗體的產(chǎn)生，除非必要，不輕易給患者輸濃縮血小板第61頁/共82頁血友病的輸血輸血的指征及輸血的方法血友病患者應(yīng)用血漿制品須注意的問題第62頁/共82頁輸血的指征自發(fā)性出血及關(guān)節(jié)積血外傷性出血手術(shù)前后預(yù)防出血第63頁/共82頁輸血方法甲型血友?。狠p型患者一般不會有自發(fā)性出血，只在外傷或手術(shù)時出血，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿，一次最大安全量為10-15ml/kg；也可用冷沉淀。中、重型患者常有皮下、肌肉、關(guān)節(jié)出血，可應(yīng)用FⅧ制劑、冷沉淀及新鮮冰凍血漿第64頁/共82頁所需劑量（IU）=體重（kg）×所需提高的水平（%）×0.5自發(fā)性出血每日用量20-30IU/kg；嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)每日用50-100IU/kg，分2-3次注射，每8-12小時一次第65頁/共82頁預(yù)防性輸注：一般20IU/kg靜脈輸注，每2天一次。第66頁/共82頁乙型血友病：一般用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物第一次輸注血漿或凝血酶原復(fù)合物后2-4小時就應(yīng)作第二次輸注，以后每24小時輸注一次第67頁/共82頁丙型血友病發(fā)病率極低，出血時可輸新鮮冰凍血漿，每次輸注量不宜超過10-15ml/kg，可每12小時輸注一次可用貯存血漿第68頁/共82頁注意的問題感染傳染病的問題目前已有滅活病毒及基因重組的FⅧ濃縮劑可以使用伴發(fā)抑制因子的問題第69頁/共82頁DIC的輸血DIC的輸血乃替代療法?？赡茼氁?小時重復(fù)一次第70頁/共82頁濃縮血小板一次6-10單位或單采血小板1個治療量；新鮮冰凍血漿一次輸2單位；纖維蛋白原顯著減少時可輸冷沉淀8單位，也可直接輸纖維蛋白原濃縮劑，每次2-4g，使血中纖維蛋白原含量達到1-2g/L為度第71頁/共82頁肝素抗凝治療DIC的療效尚難定論。使用肝素抗凝治療時應(yīng)同時加用ATⅢ濃縮劑，有謂不但能縮短DIC的病程，尚可提高生存率。ATⅢ水平降至50%以下時就應(yīng)使用，成人第一天給1000IU，以后每日100IU，連續(xù)用2-3天第72頁/共82頁蛋白C有抗凝作用，主要是對活化的FⅤ及活化的FⅧ的