小兒急診麻醉常見問題

關(guān)于小兒急診麻醉常見問題第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容4飽胃123水電解質(zhì)失衡感染性休克氣管異物第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三減少誤吸的辦法快速氣管插管將呼吸道完全控制誘導(dǎo)到插管前由助手按壓環(huán)狀軟骨切忌使用不行氣管插管的全身麻醉喉罩也是禁忌清醒后側(cè)臥拔管第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三快速順序插管

(RapidSequenceIntubation，RSI)定義：快速順序插管是應(yīng)用一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑后，立即用速效神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者神志喪失和肌肉麻痹狀態(tài)，60s內(nèi)進(jìn)行氣管插管的方法。第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥(Indication)Fullstomach“飽胃”(尤其是急診手術(shù)或者剖腹產(chǎn)手術(shù)需要全身麻醉).Gastriccontentaspirationrisk胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)較大(肥胖,胃食管反流或者糖尿?。┑?頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三RSI:“7P’s”P=Preparation（準(zhǔn)備）P=Preoxygenation（預(yù)給氧）P=Pretreatment（給藥）P=Paralysiswithinduction（肌松）P=Protection（保護(hù)）P=Placementofthetube（插管）P=Post-Intubationmanagement（插管后處理）第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三RSI:TimelineT–10minutes PrepareT–5minutes PreoxygenateT–3minutes PretreatT=0 Paralysiswith inductionT+30seconds ProtectionT+45seconds PlacementT+90seconds Post-Intubation management第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三PreparationSOAPMES–Suction吸痰管

O–Oxygen氧氣

A–Airway氣道(DL,ETT,stylet,BVM,GEB,LMA,Combitube,CricothyroidotomySet)

P–Pharmacology藥品

ME–Monitoringequipmen監(jiān)測(cè)設(shè)備第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三Preoxygenation

排氮給氧

Preoxygenatedforafullthreeminutes

預(yù)給氧三分鐘Washallofthenitrogenoutofthelungs

排除肺內(nèi)的氮?dú)釩reatearesevoirofO2

制造一個(gè)高氧的環(huán)境第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三PretreatTailorinducingagenttospecificneedsBarbituatesEtomidateMidazolamKetaminePropofolJUMPAHEAD第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三麻痺(paralysis)：司可林肌松可在30秒時(shí)起效，到45秒時(shí)可完全松弛(1.5mg/kg-2.0mg/kg)羅庫溴胺肌松通常在60－90秒鐘起效(0.6mg/kg)Ｍusclerelaxation肌肉松弛第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三Nopositivepressureventilation

非正壓通氣Important!Riskreduction降低風(fēng)險(xiǎn)Passiveregurgitation被動(dòng)反流Gastricinsufflation胃內(nèi)充氣第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三Protection

Cricoidcompression第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三RapidSequenceinduction（RSI)

&

rapidinductionAnorganizedapproachtoendotrachealintubation

系列的氣管內(nèi)插管的方法Rapidlyinduceanesthesiafacilitateintubations快速誘導(dǎo)麻醉便于插管Nopositivepressureventilation沒有正壓通氣Cricoidpressuretoprotectairway環(huán)狀軟骨按壓保護(hù)氣道Avoidaspirationin“full-stomach”patients“飽胃”病人避免誤吸第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容4飽胃123水電解質(zhì)失衡感染性休克氣管異物第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三人體水分的分布比例第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三每日生理需要量體重每小時(shí)液體需要量每日液體需要量<10kg4ml/kg100ml/kg10~20kg40ml+2ml/kg(10kg以上)1000ml+50ml/kg(10kg以上)>20kg60ml+1ml/kg(10kg以上)1500ml+25ml/kg(20kg以上)第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三脫水嘔吐、腹瀉、發(fā)熱可以導(dǎo)致脫水。在急性病程中，小兒體重下降是全身水分丟失的一個(gè)很好指標(biāo)。尿量小于1ml/kg/h提示腎臟灌注不良,存在低血容量糾正1％的脫水需要液體10ml/kg。補(bǔ)充血管內(nèi)的液體丟失量需要給予等張和等滲的液體。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion750ml250mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose83ml257ml660ml第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion4.2%NatriumChlorid7.6%Hydroxyethylstarch第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三補(bǔ)鉀：需補(bǔ)充10%氯化鉀（ml）：

(要求值－實(shí)測(cè)值)×公斤體重×0.31.34第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三糾酸：首次補(bǔ)給5％碳酸氫鈉（ml）

BE×體重（公斤）

4第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉:一般在Na+<125mmol/L時(shí)才需要補(bǔ)鈉，不然則通過攝水控制以糾正血鈉提升速度：24h內(nèi)8-10

mmol/L

補(bǔ)生理鹽水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×3.888

補(bǔ)3％氯化鈉(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×1.1666

第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容4飽胃123水電解質(zhì)失衡感染性休克氣管異物第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30,BP:108/71mmhg,HR:170,Hb111g/L,(wbc不詳),術(shù)前予4:3:2液100ml，4:1液100ml.行腸切除，腸吻合術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，予GNS50ml，LR50ml，血漿100ml，估計(jì)出血20ml術(shù)后24小時(shí)予4:1液900ml，術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三2008年美國危重醫(yī)學(xué)會(huì)

小兒感染性休克診斷發(fā)熱、心動(dòng)過速、血管擴(kuò)張是感染炎癥反應(yīng)三聯(lián)癥,神志改變：無法安慰的激惹、與父母缺乏交流或不能喚醒。高熱或體溫不升,灌注不足體征包括意識(shí)改變、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)>2s(冷休克)或flashcapillaryrefill(暖休克)、或尿量減少<1ml/(kg.h)第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三感染性休克代償期(早期):臨床表現(xiàn)下列6項(xiàng)中3項(xiàng)尿量<1ml/(kg·h)代謝性酸中毒毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3s

皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋意識(shí)改變:煩躁不安或萎靡,表情淡漠動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱,心率、脈搏增快第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

感染性休克失代償期:伴血壓下降

SBP<70mmHgSBP<90mmHg低血壓

1一12月

l一10歲>10歲SBP<（70+年齡*2）mmHg第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療原則

1.保持呼吸道通暢，80％膿毒性休克患兒需要通氣治療2.擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒。3.強(qiáng)心治療，使用血管活性藥。4.抗感染。5.應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。6.保護(hù)重要臟器功能，防治腦水腫、心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）、彌漫性血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ）及急性腎功能不全。

第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情,降低病死率最關(guān)鍵的措施?？焖傺a(bǔ)液評(píng)估循環(huán)再次補(bǔ)液液體復(fù)蘇

第二劑每劑均為10一20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40~60ml/kg評(píng)估循環(huán)與組織灌注心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等

首劑晶體液20ml/kg,10~20min推注.治療第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三CompanyLogo血管活性藥多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺5～10ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量,最大不宜超過20ug/kg/min0.05~2ug/kg/min,冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選0.05~0.3ug/kg/min,暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選5～10ug/kg/min,伴有心功能障礙,療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三呼吸支持PEEP機(jī)械通氣增加吸入氧濃度第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容4飽胃123水電解質(zhì)失衡感染性休克氣管異物第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三麻醉誘導(dǎo)：8%七氟醚，氧流量8L/min2%利多卡因噴灑喉頭；芬太尼1μg/kgiv，保留自主呼吸插入硬支氣管鏡;呼吸機(jī)螺紋管連接支氣管鏡側(cè)枝給氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入；保留自主呼吸。Case1麻醉方案第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三照片硬支氣管鏡示意圖

Storz硬支氣管鏡經(jīng)通氣側(cè)枝供氧實(shí)例照片第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三Case2麻醉方案麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.2mg/kg、異丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg；術(shù)者置入硬支氣管鏡后，將氧氣接在支氣管鏡側(cè)枝，氧流量8L/min；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg。通氣方式：自主呼吸第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三通氣模式1保留自主呼吸的麻醉：優(yōu)點(diǎn)：不干擾手術(shù)視野，手術(shù)過程保持持續(xù)通氣；缺點(diǎn)：麻醉深度較難控制，吸入麻醉造成環(huán)境污染和術(shù)者吸入麻醉藥。第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三Case3麻醉方案麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼1.5μg/kg、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg；螺紋管接支氣管鏡側(cè)枝，麻醉機(jī)呼吸回路給予手控間歇正壓通氣，氧流量8L/min，頻率15~20次/分；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg；通氣方式：經(jīng)硬支氣管鏡手控間歇正壓通氣第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三硬支氣管鏡示意圖

Storz硬支氣管鏡經(jīng)通氣側(cè)枝控制通氣供氧第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三通氣模式2硬支氣管鏡控制通氣：優(yōu)點(diǎn)：麻醉深度和通氣量均容易控制，較少發(fā)生氣道痙攣，術(shù)后復(fù)蘇快；缺點(diǎn)：置入支氣管鏡時(shí)呼吸暫停，無法從容的插鏡；鉗取支氣管深部異物時(shí)易發(fā)生單側(cè)患肺通氣；SpO2下降多發(fā)生于異物部位較深，時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)炎癥，肉芽阻塞，患肺通氣不良；第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三通氣方式的選擇：經(jīng)鼻插管手控噴射通氣；麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼2μg/kg、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg；細(xì)吸痰管（1.5mm）經(jīng)鼻腔插入氣管，頭端進(jìn)入聲門下3cm，尾端接手控噴射通氣裝置進(jìn)行噴射通氣，驅(qū)動(dòng)壓1.2bar，頻率按需手控調(diào)節(jié)（30次/min）;麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。Case3麻醉方案第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三綠色：0~1bar，嬰幼兒；黃色：1~2.5bar，兒童；橙色：2.5~6bar，成人；Manujet裝置第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三通氣模式3噴射通氣麻醉：優(yōu)點(diǎn)：通氣不依賴于支氣管鏡，手術(shù)者插鏡時(shí)間充裕；噴射導(dǎo)管可保證健側(cè)肺持續(xù)通氣；退出支氣管鏡，仍可控制呼吸；可反復(fù)插入支氣管鏡。缺點(diǎn):過小嬰兒，肺或胸廓順應(yīng)性差不適用；氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)；禁忌癥：尖銳異物、已有氣道損傷或氣胸；一歲以下患者。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三麻醉方案通氣方式的選擇：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2μg/kg、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg，經(jīng)鼻插入噴射導(dǎo)管，連接ManujetⅢ裝置手控噴射通氣，驅(qū)動(dòng)壓1.5bar，頻率25~35次/分；置入硬支氣管鏡后，麻醉機(jī)呼吸回路連接支氣管鏡側(cè)枝，氧流量8L/min；術(shù)中按需給予手控噴射通氣或經(jīng)側(cè)枝控制通氣；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。Case4第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三通氣模式—聯(lián)合通氣聯(lián)合通氣：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉方案：七氟醚吸入誘導(dǎo)，異丙酚+（瑞）芬太尼靜脈維持；優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)需要選擇最有效的通氣方式，避免患肺通氣；避免流出道受壓時(shí)氣壓傷；退鏡后氣道管理方便安全。第48頁，共54頁，2023年，2月20