妊娠與腎臟病

關(guān)于妊娠與腎臟病第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三CASE

A32-year-oldwhitewomanisadmittedwithheadacheandhypertensionat22weeksgestation.Duringthecurrentpregnancy,herBPwas110/80at7weeksgestation,butincreasedto130/80at9weeksand140/90at19weeks.Herpasthistoryispositivefortwopreviousspontaneousabortionsat11and12weeksgestation.

PhysicalexaminationrevealsBPof150/110,bothpulmonarycongestionandperipheraledema,andhyperreflexiawith3to4beatclonus.第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三LABORATORYDATA

BUN3.23mmol/L

Creatinine88μmol/LHematocrit28%Hgb9g/LRet2%Platelets61,000PT,APTTnormal

C30.6(normalequals0.83-1.77)

ALT,AST,GGTincreased

Uricacid321μmol/LACL+第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三Threedayslater,thepatienthadblurredvisionandnausea;shehadagrandmalseizureintheemergencyroom.AtthistimeherBPis205/130,retinalhemorrhagesandpapilledemaarenoted,andthepatientishyperreflexic.Herbloodpressureisverydifficulttocontrol第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三診斷ThepatientisdiagnosedashavingeclampsiawiththeHELLPsyndromeandpregnancyisterminated.(HELLP=hemolysis,elevatedliverenzymesandlowplatelets.)

第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三診斷Acutethromboticangiopathyinapatientwithanti-phospholipidantibodysyndromeandhabitualabortion.第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時的解剖和生理功能的改變先兆子癇和子癇腎臟病患者的妊娠問題SLE患者的妊娠問題第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時心血管改變?nèi)焉锲谧铒@著的特點是血壓下降

主要原因是周圍血管阻力下降

Friedman等統(tǒng)計了386365例孕婦，發(fā)現(xiàn)若舒張壓>84mmHg（妊娠中任何時期），胎兒的死亡率明顯升高妊娠期的舒張壓的正常高限應(yīng)定為75mmHg（妊娠中3個月）和85mmHg（妊娠后3個月）

第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時心血管改變血容量從妊娠期的前3個月開始，血容量將逐漸升高約50％

細胞外液的增加導(dǎo)致水腫，可見于35％－83％的正常孕婦。單純水腫多是良性的，同新生兒圍產(chǎn)期死亡率無相關(guān)性。妊娠期水腫常常局限于下肢，而累及面部及雙手的血管神經(jīng)源性的水腫則提示并警惕先兆子癇的發(fā)生。第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時腎臟改變腎臟體積和重量增加：由于腎臟血流增加、血管間質(zhì)容量增加。顯微鏡下可見血管和間質(zhì)容積增加、腎小球體積增大，腎臟的直徑約增加1cm，產(chǎn)后6個月內(nèi)恢復(fù)正常。腎臟集合管系統(tǒng)：腎盞、腎盂和輸尿管在入骨盆以上部位都明顯擴張，從妊娠期的前3個月開始出現(xiàn)，產(chǎn)后3－4個月逐漸恢復(fù)。由于雌激素和孕激素的平滑肌松弛作用及晚期時增大的子宮壓迫所致。第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時腎臟改變腎臟有效血流量（ERPF）和腎小球濾過率（GFR）顯著升高：45－50％妊娠期的血肌酐、尿素氮、和尿酸的正常值應(yīng)分別為70.7μmol/L、4.64mmol/L和268μmol/LGFR顯著升高，蛋白的濾出增加，正常孕婦的尿蛋白可達300－500mg/24小時。葡萄糖、氨基酸和水溶性維生素從腎臟排泄增加，導(dǎo)致妊娠期腎性糖尿和氨基酸尿第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時腎臟改變顯著的ERPF、GFR增高，使腎小球處于高灌注和高濾過的狀態(tài)，這種生理性改變對于已有的腎臟疾病和高血壓的孕婦，會導(dǎo)致和加速腎小球的硬化和腎功能的惡化。第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時的解剖和生理功能的改變

先兆子癇和子癇

腎臟病患者的妊娠問題

SLE患者的妊娠問題

第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三先兆子癇和子癇

高血壓、蛋白尿、水腫，重者伴有視力障礙、抽搐等多器官受損好發(fā)于：年輕初產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦；多胎妊娠；羊水過多；胎兒水腫、葡萄胎；伴糖尿病、原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、抗心磷脂抗體綜合征、腎性高血壓、Rh血型不合、α－地中海貧血等基礎(chǔ)疾病

24周－產(chǎn)后7天，最多見為32周－產(chǎn)后1－2天內(nèi)第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三先兆子癇和子癇該病的病因目前尚未闡明病理生理的兩大重要改變：胎盤損傷、缺血和廣泛內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙（外周血小板減少；大量纖維蛋白原沉積于腎臟和肝臟，導(dǎo)致功能障礙；微血管溶血性貧血和DIC）第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三先兆子癇和子癇－病理表現(xiàn)廣泛的內(nèi)皮細胞病變，又被稱為腎小球內(nèi)皮細胞?。╣lomerularendotheliosis)彌漫的腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，毛細血管腔受壓閉塞，呈缺血樣改變，內(nèi)皮下可見纖維蛋白樣的疏松物質(zhì)，系膜細胞增殖、腫脹，可出現(xiàn)插入，造成雙軌樣改變嚴重可有微血栓、泡沫細胞，偶見新月體形成產(chǎn)后2－4周消失，可伴有FSGS改變第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三先兆子癇和子癇－診斷和鑒別診斷

妊娠性高血壓、妊娠合并原發(fā)性高血壓臨床都表現(xiàn)為單純高血壓，后者發(fā)現(xiàn)于妊娠初期或更早，產(chǎn)后血壓持續(xù)升高；兩者均無蛋白尿；血尿酸正常。妊娠合并慢性腎炎或妊娠期起病的慢性腎炎，應(yīng)詳細了解孕前有無腎炎、水腫、尿中泡沫增多、高血壓等病史。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于妊娠開始期，腎功能正常時血尿酸正常，且尿檢可有紅細胞管型等。

第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三先兆子癇和子癇－診斷和鑒別診斷

伴有慢性腎病血肌酐>1.0mg/dl尿蛋白不定血尿酸不定轉(zhuǎn)肝酶正常血壓升高/正常血小板正常尿常規(guī)蛋白/紅細胞/管型

先兆子癇

0.8-1.2mg/dl>500mg/day>324μmol/L

升高

>140/90mmHg

降低/正常蛋白尿/可無細胞第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三先兆子癇和子癇－預(yù)防及治療小劑量阿司匹林（每日40－150mg）抑制血小板中血栓素A2的合成，提高PGI2/ATA2的比例，減少全身小血管的痙攣和血小板的聚集。6個臨床試驗的薈萃研究顯示：小劑量阿司匹林可以顯著性減少先兆子癇，但對于高血壓無效

第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三先兆子癇和子癇－預(yù)防及治療癥狀較輕（血壓<140/95mmHg，蛋白尿<500mg/24h，腎功能正常，血尿酸<268μmol/L，血小板計數(shù)正常，），臥床休息（左臥位），監(jiān)測母嬰情況血壓>160/105mmHg，尿蛋白>500mg/24h，妊娠達到32周，即可中止妊娠。嚴重高血壓、頭痛、視物模糊、抽搐、腎功能損害、Hellp綜合征時，及時中止妊娠可選用降壓藥：肼苯噠嗪、甲基多巴、硝苯地平、β受體阻滯劑、利尿劑硫酸鎂是非常重要的解痙藥物。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時的解剖和生理功能的改變

先兆子癇和子癇

腎臟病患者的妊娠問題

SLE患者的妊娠問題

第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三腎臟病對妊娠的影響－生育力

腎功能不全者生育力降低，特別是當患者的GFR減少到正常50％的時候。血液透析治療的患者仍然可以懷孕。沙特阿拉伯的907名接受血液透析治療的婦女的調(diào)查顯示，7％的50歲以下的婦女，開始血透后1個月至5年內(nèi)至少懷孕一次。美國，2％處于生育期的血透患者會在4年內(nèi)懷孕。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三腎臟病對妊娠的影響－胎兒

透析患者的妊娠：成功率為20－30％早產(chǎn)率很高處理：增加透析時間、控制血壓、糾正貧血、減少肝素用量第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三血透患者妊娠我院的經(jīng)驗:1991年至今，成功分娩4例Scr>700μmol/L,BUN>50mmol/L平均孕33－34周分娩新生兒平均體重1327克，Apagar評分：平均5和6分無畸形第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三血透患者妊娠我院的經(jīng)驗:每日透析或隔日透析透析時間不超過3小時給予無肝素透析或小劑量肝素透析（不給予首劑肝素）若水腫不明顯，原則上不用脫水注意補充能量和營養(yǎng)避免致畸藥物第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三腎臟病對妊娠的影響－胎兒腎臟病會引起胎兒流產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)導(dǎo)致這些不良后果的危險因素是高血壓、腎功能損害、腎病綜合征、伴有先兆子癇同時具有上述情況時胎兒死亡率可達80％以上胎兒預(yù)后差的基礎(chǔ)疾?。耗ぴ鲋承阅I小球腎炎，局灶節(jié)段硬化性腎炎和膜性腎病。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠對腎臟病的影響導(dǎo)致腎臟功能損害的危險因素：未控制的高血壓、腎病范圍的蛋白尿和已有的腎功能受損目前的公認是：腎功能良好的慢性腎臟病患者大多可以耐受妊娠；腎功能輕到中度受損者（133-264μmol/L）的妊娠，其中30％－40％的腎功能會在妊娠后發(fā)生加速的進展。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠對腎臟病的影響

膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段硬化性腎炎、IgA腎病、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、和反流性腎病發(fā)生不可逆的慢性腎功能衰竭的危險性最大。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三腎臟病患者妊娠的條件

腎功能良好（肌酐<123.7μmol/L），血壓正常的腎病患者：妊娠成功率>95％高血壓的患者，即使腎功能正常，孕婦和胎兒的危險增加，但只要將血壓控制于正常水平，妊娠的成功率可以接近無高血壓患者的水平第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三腎臟病患者妊娠的條件腎功能中度受損（肌酐133－264μmol/L）時合并妊娠，胎兒成活率可達到90％，但早產(chǎn)和低體重的發(fā)生率達50％。并有>1/3的患者會發(fā)生腎功能的壞轉(zhuǎn)，而其中的1/4會永久性受損。30％的患者在妊娠中后期發(fā)生難以控制的高血壓。因此對于這類患者，建議避免妊娠。腎功能重度受損的患者的妊娠，近20年的資料顯示其胎兒存活率是50％。孕婦的危險更為突出，包括發(fā)生急進性高血壓、心力衰竭、腹腔出血甚至死亡。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三妊娠時的解剖和生理功能的改變

先兆子癇和子癇

腎臟病患者的妊娠問題

SLE患者的妊娠問題

第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三SLE對妊娠的影響－生育力SLE疾病本身一般不會影響患者的生育能力。平均每位患者發(fā)生2－2.4次妊娠。大劑量皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生無排卵性月經(jīng)紊亂。環(huán)磷酰胺所致的卵巢功能衰竭是影響生育能力的重要原因：環(huán)磷酰胺治療中，永久性閉經(jīng)的發(fā)生率為11％－59％，同患者的年齡和藥物的累計劑量相關(guān)，口服環(huán)磷酰胺比靜脈沖擊治療引起閉經(jīng)的危險性更高

第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三SLE對妊娠的影響－胎兒流產(chǎn)（6％－35％）、死胎（0％－22％）

、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲滯（IUGR）的發(fā)生率增加。先兆子癇的危險性增加，其發(fā)生率是5％－38％死胎的預(yù)測指標包括：活動性狼瘡性腎炎、既往死胎史和抗磷脂抗體（aPL）陽性抗-SSA/Ro和/或抗-SSB/La陽性,嬰兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯(CHB)的危險性增大第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三SLE對妊娠的影響－抗磷脂抗體綜合征

高滴度的IgGaPLs和/或“狼瘡抗凝物”陽性導(dǎo)致胎兒死亡的危險性最高

高滴度的IgGaCL或狼瘡抗凝物陽性，給予低劑量的阿司匹林預(yù)防治療。既往有反復(fù)死胎、流產(chǎn)史的孕婦，給予低劑量的阿司匹林聯(lián)合皮下肝素（5000－7500U，2次/天）

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