婦產(chǎn)科學 第十章妊娠合并內(nèi)科疾病

第十章妊娠合并內(nèi)科疾病醫(yī)院婦產(chǎn)科

1山東省孕產(chǎn)婦管理指標概況執(zhí)行“山東省孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范”，普遍加強婦女早孕建檔、孕期檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視以及高危孕產(chǎn)婦的管理，為孕產(chǎn)婦提供規(guī)范的系統(tǒng)保健服務。

2014年全省孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別降至14.63/10萬、5.30‰、6.48‰(2012年18.94/10萬、6.27‰和7.44‰)，居全國前列。2014年全省孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、系統(tǒng)管理率、住院分娩率分別達到95.19%、90.75%和99.97%，均高于全國平均水平。22014年全國數(shù)據(jù)2014年全國孕產(chǎn)婦死亡率下降到21.7/10萬，嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率下降到8.9‰和11.7‰。2013年，全國孕產(chǎn)婦死亡率下降至23.2/10萬，較2000年降低了56.2%。2013年，全國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別下降9.5‰、12‰。318.9432.546.2720.4757.4423.266第一節(jié)妊娠合并心臟病7心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的首位非直接產(chǎn)科因素，包括妊娠前已有和妊娠后發(fā)現(xiàn)的。心臟病占死因順位的第二位。8表22002～2012年全省監(jiān)測的孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率（1/10萬）及順位死亡原因2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率死因別死亡率產(chǎn)科出血8.9211.656.546.286.348.522.226.273.643.64

3.56妊娠期高血壓疾病2.433.880.732.360.792.321.481.570.730.000.00妊娠合并心臟病2.431.942.182.364.752.322.222.353.640.00

2.85羊水栓塞1.622.913.631.573.961.550.741.571.462.18

2.85妊娠合并肝病0.001.941.450.792.381.550.743.131.461.460.71肺栓塞0.002.912.910.792.380.774.452.351.463.641.46甲流或重癥肺炎00000000.786.561.460.009評審結(jié)果例數(shù)構(gòu)成（%）可避免631.6不可避免1368.4合計19100.02012年全省監(jiān)測死亡孕產(chǎn)婦評審結(jié)果評審結(jié)果例數(shù)構(gòu)成（%）可避免836.4不可避免1463.6合計22100.02011年全省監(jiān)測死亡孕產(chǎn)婦評審結(jié)果10發(fā)生率：各國發(fā)病率1-4%；我國1992年數(shù)據(jù)為1.06%死亡率：國內(nèi)1992年的資料：0.73%；國外：心功能Ⅰ、Ⅱ級0.4%，Ⅲ、Ⅳ級6.8%11妊娠合并心臟病對孕婦的影響

妊娠期(gestationalperiod)：血容量及心排出量在妊娠6周以后孕婦總血容量逐漸增加，至34周達高峰，可增加30-45％，產(chǎn)后2-6周逐漸恢復正常。心臟容量增加10％，心率加快10-15次/分，16周后心輸出量增大，平均增加30-50％，以適應妊娠需要，也增加了心臟負擔。側(cè)臥時增加20%。結(jié)構(gòu)變化子宮增大、膈肌升高，心臟向左向上移位，大血管屈曲(由于血流量增大、血流速度加快和心臟移位)，多數(shù)孕婦在心尖和肺動脈區(qū)可聽到柔和的吹風樣收縮期雜音，少數(shù)有短而柔和的舒張期雜音。12妊娠期心血管病方面的變化第一產(chǎn)程每次宮縮250-500ml血液擠入循環(huán)，使心輸出量又增加24％第二產(chǎn)程產(chǎn)婦用力迸氣時腹肌和骨骼都參加活動，外周阻力增加，肺循環(huán)壓力高，腹壓加大，內(nèi)臟血液涌向心臟；肺動脈壓力高，出現(xiàn)右向左分流而紫紺。第三產(chǎn)程胎兒娩出子宮縮小，腹內(nèi)壓降低，血液滯留血管床，回心血量減少；胎盤娩出后胎盤循環(huán)消失，大量血液又突然進入循環(huán)，二者引起血液動力學變化，加重心臟負擔。13妊娠合并心臟病對孕婦的影響

產(chǎn)褥期(puerperium)：產(chǎn)后三天仍是心臟負擔較重的時期。子宮縮復，大量血液進入循環(huán)，組織內(nèi)潴留的液體也開始回流到血循環(huán)。4-6周后水分逐漸經(jīng)腎臟排泄而達非孕時水平。妊娠32-34周、分娩期、產(chǎn)褥期前三天是最危險期，易發(fā)生心力衰竭。14妊娠合并心臟病的種類及其對妊娠的影響隨著心臟內(nèi)科先進的診斷技術(shù)及心臟外科的手術(shù)進展，妊娠合并風濕性心臟病明顯減少，先心病已占35-50%，85%可以存活至成年。由于風濕熱得到及時與徹底的治療，疾病發(fā)展至累及心臟的情況亦逐漸減少15先天性心臟病

Congenitalheartdisease16左向右分流型先心病房間隔缺損(atrialseptaldefect)<1cm2/m2多無癥狀>2cm2/m2妊娠前矯正室間隔缺損(ventricularseptaldefect)<1cm2/m2為小型缺損動脈導管未閉(patentductusarteriosus)占20-50%，兒童期可手術(shù)治愈17法洛四聯(lián)征(tetralogyofFallot)法洛三聯(lián)征艾森曼格綜合征(Eisenmengesyndrome)母兒死亡率30-50%，發(fā)紺嚴重者流產(chǎn)率80%右向左分流型先心病未手術(shù)治療者不宜妊娠，治療后心功能好者，可嚴密監(jiān)護下妊娠18無分流型先心病主動脈縮窄(coarctationoftheaorta)肺動脈狹窄(stenosisofpulmonaryarteria)馬凡氏綜合癥(Marfansyndrome)中重度死亡率高，避孕或早期終止妊娠19風濕性心臟病

rheumaticheartdisease20二尖瓣狹窄(stenosisofbicuspidvalve)最常見易發(fā)生右心衰和肺水腫。在妊娠期由于血容量和心排出量增加，二尖瓣狹窄阻礙了血液從左心房流向左心室，左心房壓力增加，左心排出量低于右心，使肺靜脈和肺部毛細血管壓力增加，血漿滲出至肺泡及間質(zhì)內(nèi)，導致急性右心衰及肺水腫。占風濕性心臟病2/3-3/4，部分合并關(guān)閉不全心功能Ⅰ-Ⅱ級，無心衰史及并發(fā)癥的輕度二狹的孕婦，無明顯血液動力學改變，孕期嚴密監(jiān)護可耐受妊娠伴有肺動脈高壓者，妊娠前糾正二尖瓣狹窄，已妊娠者孕早期終止二尖瓣狹窄狹窄分度：正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2

輕度：1.5-2.0cm2；中度：1.0-1.5cm2；重度<1.0cm2。21二尖瓣關(guān)閉不全(insufficiencyofbicuspidvalve)：單純性二尖瓣關(guān)閉不全不致發(fā)生嚴重情況，能較好適應妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，但當合并狹窄時也易發(fā)生右心衰及肺水腫。主動脈瓣狹窄(stenosisofaorticvalve)：占10%，輕型可安全渡過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，重型可發(fā)生左心衰竭，甚至突然死亡。22主動脈瓣關(guān)閉不全(insufficiencyofaorticvalve)常與二尖瓣狹窄相伴。單純性主動脈瓣狹窄，由于妊娠期間心率加快，舒張期縮短主動脈回流至左心室的血量相應減少，因此常無癥狀。重癥者同樣可發(fā)生心衰，易合并細菌性心內(nèi)膜炎。23妊娠期高血壓性心臟病全身小動脈痙攣，冠狀動脈也痙攣，心肌供血不足，可導致間質(zhì)水腫，血液黏稠度高，外周阻力增加，加重心臟負擔，易發(fā)生心衰。貧血時加重。常易誤診為上呼吸道感染或支氣管炎。產(chǎn)后病因去除，多不留后遺癥。24圍生期心肌病peripartumcardiomyopathyPPCM是既往無心血管系統(tǒng)疾病史，發(fā)生在妊娠28周及產(chǎn)后6個月內(nèi)的一種特發(fā)性擴張性心肌病確切病因不清楚，可能與病毒感染、遺傳、自身免疫、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)和多產(chǎn)多胎等。妊娠后出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。發(fā)病距分娩期時間越近，病情越重，時間長者癥狀緩和。25臨床表現(xiàn)差異很大輕者僅有乏力、運動耐力下降、勞累后呼吸困難等，重者可出現(xiàn)呼吸困難、咯血、肝腫大、浮腫等心力衰竭的癥狀，也可出現(xiàn)心律不齊、體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞的體征。心電圖無特異性表現(xiàn)，常為左室肥厚，S-T段和T波異常；X線檢查為心臟擴大、肺充血；超聲心動圖為擴張性心肌病的表現(xiàn)。26排除法診斷既往無器質(zhì)性心臟病心衰首次發(fā)生于妊娠28周至產(chǎn)后6個月內(nèi)符合擴張性心肌病的診斷標準，并排除其他心臟病。孕產(chǎn)婦死亡率較高(16%~60%)一般治療為安靜休息、吸氧、加強營養(yǎng)及支持療法有心衰時可給予洋地黃制劑、利尿劑和血管擴張劑有栓塞者可用抗凝劑。腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮拮抗劑有效且堅持2年以上1/3-1/2可痊愈，心臟可恢復正常大小，發(fā)病6個月后仍不能恢復正常者預后不良，凡遺留有心臟擴大者，應防止再次妊娠。27妊娠合并心臟病對胎兒的影響不影響受孕，但缺氧可引起子宮收縮而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫和新生兒窒息。治療心臟病的藥物對胎兒潛在毒性，限制了心臟病的治療部分先天性心臟病的發(fā)生與遺傳有關(guān)雙親一方患先心病，后代心臟病的發(fā)生率增加5倍(0.8%:4%)。肥厚性心肌病、馬凡氏綜合征：常顯剖宮產(chǎn)率增加。28診斷妊娠期心臟病的診斷：由于妊娠期循環(huán)系統(tǒng)的變化增加了心臟病診斷的困難。應仔細詢問病史和細致的身體檢查。29下列表現(xiàn)有診斷意義:妊娠前曾被診斷為器質(zhì)性心臟病有某些心功能異常的癥狀有舒張期雜音或有Ⅲ級及Ⅲ級以上的收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，時限較長，尤其有震顫并存者發(fā)紺、杵狀指和頸靜脈怒張心電圖提示嚴重的心律失常，如房顫、房撲、三度房室傳導阻滯。舒張期奔馬率等。X線顯示有明顯的心界擴大，個別心腔擴大超聲心動心腔擴大，心肌肥厚，瓣膜運動異常，心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常30心功能分級：主觀分級I級一般體力活動不受限制(無癥狀)。Ⅱ級一般體力活動稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時無癥狀。Ⅲ級一般體力活動顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無不適；或過去有心力衰竭史者。Ⅳ級不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。31客觀分級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者C級：屬于中度心血管病患者D級：屬于重度心血管病患者可兩種方案聯(lián)合應用32

妊娠期早期心衰的診斷：妊娠合并心臟病的孕婦，若出現(xiàn)下述癥狀或體征，應考慮早期心力衰竭。輕微活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時心率超過110次/min，呼吸20次/min。夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口呼新鮮空氣。肺底部少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。33心臟病可以妊娠者心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者，無心力衰竭及其他合并癥，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護，良好處理，也可獲成功妊娠34心臟病不可以妊娠者心功能不全達Ⅲ級以上；右向左分流有心衰史；有心內(nèi)膜炎或活動性風濕熱左室收縮力減弱(射血分數(shù)40%);二尖瓣面積<2cm2;主動脈瓣面積<1.5cm2先天性心臟病有明顯紫紺或伴有中重度肺動脈高壓者；風心病有肺動脈高壓者年齡35周歲以上，病程較長，易發(fā)生心衰，不宜妊娠。不宜妊娠者應嚴格避孕，若已妊娠在早期治療性人工流產(chǎn)35妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥心力衰竭多見于嚴重病例，因疾病種類不同，心衰機制不同亞急性感染性心內(nèi)膜炎妊娠期菌血癥風險增加，是誘發(fā)心衰的原因之一缺氧和發(fā)紺發(fā)生右向左分流靜脈栓塞和肺栓塞妊娠期高凝，心臟病孕婦靜脈壓增高和血液瘀滯36妊娠期：終止妊娠治療性人工流產(chǎn)：不宜妊娠者應于妊娠12周前行人工流產(chǎn)，妊娠12周以上應行鉗刮或中期引產(chǎn)。已發(fā)生心衰者，需在心衰控制后終止妊娠。妊娠12周以后者，引產(chǎn)的危險不亞于終止妊娠。對于頑固性心衰者為減輕心臟負荷，嚴密監(jiān)護下行剖宮產(chǎn)術(shù)，常收到良好的效果。37休息：根據(jù)心功能情況限制體力活動，每天至少應保證睡眠10小時以上，避免過重的體力勞動和精神緊張。妊娠期：預防心衰38加強產(chǎn)前檢查：20周以前每2周查一次，妊娠20周后尤其是32周后，由于心衰的機會增加，每周查1次，與心內(nèi)科醫(yī)師密切配合，除了解產(chǎn)科情況外，應注意了解心率、呼吸和水腫，著重了解心功能代償情況，孕期經(jīng)過順利者，妊娠36-38周住院待產(chǎn)，心功能不全達Ⅲ級以上者應根據(jù)病情隨時入院治療。39糾正貧血；應用鐵劑或含鐵較多的食物，如豆制品、瘦肉，妊娠中后期應補充鐵劑。進食高蛋白、高維生素食物，限制鈉鹽攝入，一日量不超過4-5克，限制脂肪的攝入，防治體重過度增長，妊娠期不應超過10kg。及早控制感染。妊娠期上感、及任何創(chuàng)傷應及早應用廣譜抗生素預防感染。動態(tài)觀察心臟功能。40急性左心衰竭的處理減少肺循環(huán)血量、改善肺氣體交換、增強心肌收縮力、減輕前后負荷半坐位或坐位腿下垂以減少前負荷高流量吸氧利尿劑迅速大量排尿，減少血容量，血管擴張劑，降低肺循環(huán)壓力、減輕心臟后負荷鎮(zhèn)靜劑消除煩躁及呼吸困難41氨茶堿解除支氣管痙攣，改善通氣洋地黃制劑增強心肌收縮力并減慢心率腎上腺皮質(zhì)激素降低前后負荷，解除支氣管痙攣積極有效地控制感染一般是心衰控制后行產(chǎn)科處理，嚴重者可邊控制心衰邊行剖宮產(chǎn)42分娩方式的選擇：陰道分娩：心功能Ⅰ－Ⅱ級，胎兒不大，宮頸條件良好者可在嚴密監(jiān)護下選擇經(jīng)陰分娩。目前多選用剖宮產(chǎn)(Caesareansection)分娩。過去認為，心臟病患者均應經(jīng)陰道分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)以及麻醉時血液動力學改變均能增加心臟病患者的負擔，并可引起心衰。近年來多主張對心臟病孕婦放寬剖宮產(chǎn)指征，因在臨床實踐中證明剖宮產(chǎn)可減少產(chǎn)婦因長時間子宮收縮所引起的血液動力學改變，減輕心臟負擔，其結(jié)果較陰道分娩者明顯改善病情。43國內(nèi)總結(jié)了230例嚴重心臟病患者分娩方式與結(jié)果，認為剖宮產(chǎn)之孕產(chǎn)婦死亡率較經(jīng)陰道分娩者低。剖宮產(chǎn)之所以有較好的后果，關(guān)鍵在于選擇了適當?shù)穆樽矸椒?，即硬膜外麻醉，其血液動力學改變較經(jīng)陰分娩者為少。由于下肢血管擴張，減少回心血量，避免了胎兒娩出后大量血液回心增加而導致的心臟負擔。患者的血壓、脈搏心率平穩(wěn)麻醉劑中不應加腎上腺素有心衰應先控制心衰后施術(shù)。術(shù)中注意防治仰臥位低血壓綜合征(supinehypotensionsyndrome)，即左側(cè)15o,上半身抬高30o，適當限制輸液，以24小時內(nèi)靜滴1000ml為宜。手術(shù)操作應輕巧熟練。術(shù)中應行心電監(jiān)護。44分娩期處理第一產(chǎn)程：給產(chǎn)婦以安慰和鼓勵，消除緊張情緒，適當給予安定、度冷丁等鎮(zhèn)靜劑，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律。若有心力衰竭，應取半坐位，面罩吸氧，并給予西地蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，必要時每隔4-6小時重復一次。產(chǎn)程開始即給予抗生素預防感染，直至產(chǎn)后1周左右。45第二產(chǎn)程：應避免產(chǎn)婦用力迸氣。宮口開全后，行會陰側(cè)切，以胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)、臀助產(chǎn)術(shù)助娩，以縮短第二產(chǎn)程，死胎者可行穿顱術(shù)盡快結(jié)束分娩。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防治腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭。產(chǎn)后立即注射度冷丁100mg。若子宮收縮不佳，可應用催產(chǎn)素(oxytocin)，但禁用麥角新堿(ergotocine)，以防靜脈壓過高而引起心力衰竭。若發(fā)生產(chǎn)后出血應輸血，但應注意輸血速度。4647484950511324552產(chǎn)褥期孕產(chǎn)過程中未發(fā)生心衰者，產(chǎn)褥期可能出現(xiàn)，尤其是產(chǎn)后頭3天內(nèi)。因此產(chǎn)褥期仍應加強監(jiān)護。保證產(chǎn)婦充分休息，必要時用鎮(zhèn)靜劑。密切觀察心率、呼吸、血壓變化預防感染，至產(chǎn)后1周左右，創(chuàng)面常是亞急性心內(nèi)膜炎的根源。心功能Ⅲ級以上不宜哺乳。53心臟手術(shù)的問題原則上應非孕期手術(shù)，輕者不必手術(shù)，重者不愿流產(chǎn)，而矯治手術(shù)又不復雜者，可于妊娠12周前進行。54晚期妊娠并主動脈夾層36歲，36+1周妊娠G4P2A1L1,慢性高血壓并子癇前期，瘢痕子宮，主動脈夾層(Ⅰ型)。急診在全麻下，右心房插管后同臺剖宮產(chǎn)，新生兒2370g，轉(zhuǎn)NICU。因子宮出血行子宮全切術(shù)。心外術(shù)中見心包內(nèi)積血，行主動脈瓣成形+升主動脈置換+全主動脈弓三分支支架植入術(shù)。出院情況：產(chǎn)婦一般情況好，心臟超聲示主動脈弓血流通暢，三大分支血流通暢隨訪新生兒各項發(fā)育均未見異常。

55術(shù)前術(shù)后CTCT血管三維重建

56晚期妊娠并重度二尖瓣狹窄38周妊娠，重度二尖瓣狹窄(0.7cm2)、重度肺動脈高壓在全麻下開胸準備體外循環(huán)，先剖宮產(chǎn)，胎盤娩出瞬間，心跳驟停，室顫，立刻開啟體外循環(huán)。子宮出血行紗布填塞，二尖瓣置換畢，心臟復跳，魚精蛋白對抗肝素后產(chǎn)科繼續(xù)手術(shù)，保留了子宮。產(chǎn)婦恢復良好。隨訪母子健康術(shù)后第1天術(shù)后第12天57第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎58病毒性肝炎是嚴重危害人類健康的重要疾病。病原包括甲、乙、丙、丁、戊。妊娠期易患肝炎臨床上乙型肝炎病毒攜帶者(carrier)較多孕產(chǎn)婦死亡非直接產(chǎn)科原因第二位，僅次于心臟病妊娠合并肝炎的發(fā)生率為0.8-17.8%。59正常妊娠時肝臟的變化肝臟形態(tài)學和組織學：變化不大。肝血流量：相對減少。凝血功能檢查：妊娠晚期，纖維蛋白原(fibrinogen)較非孕時增加50％，凝血因子(coagulationfactors)增加。總蛋白下降轉(zhuǎn)氨酶妊娠晚期可輕度升高，堿性磷酸酶升高肝掌、蜘蛛痣60妊娠分娩對病毒性肝炎的影響妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，但妊娠期肝臟負擔加重，使肝臟抗病能力降低。孕期需要營養(yǎng)物質(zhì)增加：熱卡較孕前增加20％，若妊娠期肝糖儲備不足不利于疾病恢復。妊娠早期食欲不振，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。妊娠期基礎(chǔ)代謝率高，胎兒代謝物需在母體肝臟解毒，肝臟負擔加重分娩時疲勞、出血及手術(shù)、麻醉加重肝損害，重癥肝炎和肝昏迷的發(fā)生率較非孕期高37-65倍。孕期內(nèi)分泌改變：性激素滅活增加肝臟負擔。并發(fā)妊娠劇吐、子癇前期時肝臟受損61病毒性肝炎對母體的影響發(fā)生于早孕，可加重妊娠反應。妊娠晚期子癇前期發(fā)生率高于非孕期，可能與肝病時對醛固酮(aldosterone)的滅活能力降低有關(guān)。重癥肝炎的發(fā)生率增加。易發(fā)生產(chǎn)后出血，由于合成凝血因子減少。孕產(chǎn)婦病死亡高：發(fā)展為重癥肝炎病死率可高達80%。62病毒性肝炎對胎兒的影響早產(chǎn)發(fā)生率高，可能由于肝病時甾體激素滅活減少，子宮對催產(chǎn)素敏感性高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率增加2倍與唐氏綜合征密切相關(guān)圍生期感染的嬰兒大部分成為慢性攜帶狀態(tài)上海:肝功能異常孕產(chǎn)婦的新生兒死亡率高達46‰。63肝炎病毒的垂直傳播甲型肝炎病毒(hepatitisAvirusHAV)嗜肝RNA病毒，糞口傳播，不經(jīng)過胎盤，垂直傳播的可能性極小但在分娩過程中接觸母體血液、吸入羊水或受糞便污染可使新生兒感染64乙型肝炎病毒(hepatitisBvirusHBV)母嬰傳播是慢性攜帶的主要原因孕婦小三陽母嬰傳播率為0~0.5%；大三陽為5%~10%。65HBV母嬰傳播方式子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播，可能由于胎盤受損及通透性增加。妊娠后期患急性病毒性肝炎、e抗原陽性或羊水中e抗原陽性的孕婦，宮內(nèi)感染幾率大。分娩時接觸母血或分泌物、宮縮時絨毛破裂，是主要途徑。產(chǎn)后接觸母親唾液及汗液，且小兒有破口時。母乳喂養(yǎng)(breastfeeding)經(jīng)乳汁傳播。66丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus)：RNA病毒，HCV主要由注射、性生活、母嬰傳播（發(fā)生率4%~7%），HCV感染易致慢性肝炎。丁型肝炎病毒(hepatitisDvirusHDV)：缺陷性負鏈RNA病毒，必須同時有HBV感染，母嬰傳播少見，性傳播多見，易發(fā)展成重癥肝炎。戊型肝炎病毒(hepatitisEvirusHEV)：糞口傳播，類似甲肝，妊娠后期死亡率10-20%。庚型肝炎和輸血傳播(己型)病毒引起的肝炎：己型肝炎主要經(jīng)輸血傳播，庚型(HGV)肝炎可發(fā)生母嬰傳播。但有學者認為，HGV母嬰傳播雖較常見，但嬰兒感染HGV盾并不導致肝功能損害。慢性乙、丙型肝炎患者容易發(fā)生HGV感染。67診斷妊娠合并肝炎的初期癥狀同早孕反應類似，容易被忽視在妊娠晚期由于其他原因可以導致轉(zhuǎn)氨酶升高，因此不能片面強調(diào)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的重要性應根據(jù)流行病學詳細詢問病史，結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查作出綜合判斷。68病史與患者密切接觸史，半年內(nèi)輸血及血液制品史。臨床表現(xiàn)不能用早孕反應或其他原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱等部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃孕早、中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛妊娠晚期受增大子宮影響，肝臟極少被觸及，如能觸及應考慮異常實驗室檢查血清ALT增高血清總膽紅素在17μmol/L(1mg/dl)以上，尿膽紅素陽性凝血指標異常血清學及病原學檢測69肝炎病毒血清學標記及其臨床意義HbsAg感染乙肝病毒的特異性標志，見于乙肝患者或攜帶者。為病毒外殼，無傳染性。HbsAb感染過乙肝或接種疫苗，有免疫力。HbeAg核心抗原亞成分，肝細胞內(nèi)有HBV復制，傳染性較強，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者較多。HBeAbHBV感染恢復期，病毒在減少，傳染性較低。HBcAg血清中一般無HBcAb-IgM乙肝病毒正在復制,肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染70

HAV：潛伏期后期或急性早期免疫電鏡檢測糞便HAV,分子生物學技術(shù)檢測HBV-RNAanti-HAV-IgM－陽性時提示甲肝病毒急性感染發(fā)病一周陽性，3-6月消失。anti-HAV-IgG－陽性時提示甲肝病毒感染后長期或終生存在，為保護性抗體。anti-HCV-IgM－陽性時提示丙肝病毒感染，有3個月潛伏期。71妊娠合并重癥肝炎的診斷要點①食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水②黃疽迅速加深，血清總膽紅素>171μmol/L(10mg/dl)③出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置④凝血功能障礙，全身出血傾向⑤迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷⑥肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎衰竭。72鑒別診斷妊娠劇吐引起的肝損害黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性。糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂后病情迅速好轉(zhuǎn)。肝炎病毒抗原系統(tǒng)的血清學標志可協(xié)助診斷。妊娠期藥物性肝損害：氯丙嗪、巴比妥、紅霉素、異煙肼等，停藥后多可恢復。73妊娠晚期特有疾病。多發(fā)生于23-30歲的初孕婦，常在35周后出現(xiàn)癥狀。主要病理改變?yōu)楦涡∪~彌漫性脂肪變性，但無肝細胞廣泛壞死，可與急性黃疸性病毒性肝炎鑒別。與重癥肝炎相似，早期僅有惡心、乏力和食欲不振，1-2周病情迅速惡化，出現(xiàn)少尿、DIC、肝腎功能衰竭、肝性腦病和休克。WBC↑PC↓PT↑SG↓ALT<500BIL↑，腎基底膜增厚，尿膽紅素多陰性。B超：強回聲的“亮肝”，CT見肝大片密度減低區(qū)。肝穿刺組織學檢查嚴重脂肪變性為確診依據(jù)妊娠急性脂肪肝74常有家族史或口服避孕藥史。主要表現(xiàn)為全身搔癢，隨后發(fā)生黃疸，分娩后癥狀消失。孕婦一般情況好，多無消化道癥狀。母體預后良好。由于肝小葉毛細膽管內(nèi)膽汁淤積引起。胎盤組織也有膽汁淤積，引起胎盤血流灌注不足，圍產(chǎn)兒死亡率增高。膽紅素可升高，肝酶正?；蜉p度升高。膽汁酸明顯升高為特征性診斷。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥75HELLP綜合征即溶血性貧血、血小板減少、肝酶升高(HemolysisanemiaElevatedLiverenzymesLowPlateletcount,HELLP)。76處理輕癥肝炎的處理要點妊娠期處理原則與非孕期相同注意休息，加強營養(yǎng)，補充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。應用中西藥物，積極進行保肝治療。有黃疸者應立即住院按重癥肝炎處理避免應用可能損害肝的藥物(鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激素)注意預防感染，產(chǎn)時嚴格消毒，用廣譜抗生素，以防感染誘發(fā)肝昏迷。77重癥肝炎的處理要點保護肝臟：防止肝細胞壞死和促進肝細胞新生，降低膽紅素，補充凝血因子高血糖素-胰島素-葡萄糖人血白蛋白新鮮血漿門冬氨酸鉀鎂預防及治療肝昏迷:控制血氨，改善腦功能蛋白質(zhì)攝人量每日應<0.5g/kg，增加碳水化合物，熱量每日維持在7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收?？诜旅顾鼗蚣紫踹蛞种拼竽c桿菌醋谷胺或精氨酸六合氨基酸注射液防治腦水腫78凝血功能障礙的防治補充凝血因子：輸新鮮血、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和維生素K1等慎用肝素，前4小時至產(chǎn)后12小時內(nèi)不宜應用肝素，以免發(fā)生產(chǎn)后出血。晚期重癥肝炎并發(fā)腎功能衰竭的處理按急性腎功能衰竭處理嚴格限制入液量呋塞米多巴胺防止高血鉀避免應用損害腎臟的藥物。79產(chǎn)科處理妊娠早期輕癥急性肝炎應積極治療，可繼續(xù)妊娠慢性活動性肝炎于妊娠后對母兒威脅較大，應適當治療后終止妊娠。妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響加強胎兒監(jiān)護，防治妊娠期高血壓疾病避免妊娠延期或過期。80普通型肝炎依據(jù)有無產(chǎn)科指征決定剖宮產(chǎn)重癥肝炎積極治療24小時后迅速終止妊娠，多剖宮產(chǎn)分娩前3日肌注vitK1，備紅細胞、血漿、冷沉淀等防止滯產(chǎn)，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素以減少產(chǎn)后出血分娩期81應用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染。產(chǎn)后注意觀察陰道流血情況，查看有否陰道血腫。密切觀察肝功能情況?；啬滩挥么萍に?，可用生麥芽或芒硝。產(chǎn)褥期82預防圍生期保?。撼Ｒ?guī)檢查病毒抗原抗體，必要時查DNA、RNA。甲肝預防：接觸后1周內(nèi)注射丙種球蛋白，2-3ml，新生兒出生時及生后1周注射丙種球蛋白，甲肝急性期禁止哺乳。83乙肝的預防加強宣教：加強營養(yǎng)，多攝入蛋白質(zhì)、碳水化合物和維生素孕前可接種乙肝疫苗肝炎痊愈后至少半年，最好2年后妊娠孕期接觸者可用乙肝免疫球蛋白，無抗體者可用乙肝疫苗產(chǎn)時嚴格消毒隔離，避免產(chǎn)傷，減少垂直傳播HBsAg陽性的孕婦晚期使用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）不能減少母嬰傳播剖宮產(chǎn)不降低HBV母嬰傳播率84乙肝免疫預防方案足月兒孕婦HBsAg陰性：疫苗行3針方案(0、1、6個月各注射一次)；無需隨訪。孕婦HBsAg陽性：注射HBIG100-200U，并行3針方案；7-12月齡隨訪。85乙肝免疫預防方案早產(chǎn)兒孕婦HBsAg陰性：疫苗行4針方案(出生后24h內(nèi)、3-4周、2-3個月、6-7個月各注射一次)；可不隨訪或最后一針后1-6個月隨訪。孕婦HBsAg陽性：出生24h內(nèi)注射HBIG100-200U，3-4周后重復一次，疫苗行4針方案；最后一針后1-6個月隨訪。86乙肝免疫預防隨訪HBsAg陰性，HBsAb陽性，預防成功>100mU/ml，應答反應良好<100mU/ml,應答反應較弱，可在2-3歲加強接種一針HBsAg陰性，HBsAb陰性，未感染HBV，對疫苗無應答，行3針方案，后隨訪。HBsAg陽性，HBsAb陰性，高度提示免疫預防失敗，6個月后復查HBsAg陽性，確定預防失敗新生兒規(guī)范預防后，無論孕婦是否HBeAg陽性，都可母乳喂養(yǎng)。871-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%5-14歲人群為2.42%1-4歲人群為0.96%1-4歲和5-14歲調(diào)查人群乙肝疫苗全程接種率為89.39%和50.59%衛(wèi)生部2006年全國人群乙肝流調(diào)1992年9.75%，降26.36%，年齡越小，降幅越大

88自1992年我國乙肝疫苗納入兒童計劃免疫管理和2002年乙肝疫苗納入兒童免疫規(guī)劃后取得了良好的效果但出生后對新生兒施行乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫對已發(fā)生的宮內(nèi)感染還不能預防。89第三節(jié)妊娠合并糖尿病

（PregnancywithDiabetesMellitus）90概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況孕前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus,PGDM)原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠后首次發(fā)生的糖尿病91妊娠期糖代謝的特點葡萄糖需要量增加胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。92妊娠期糖代謝的特點胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。93糖尿病對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，多發(fā)生于PGDM孕婦合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高3～5倍未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。94糖尿病對孕婦的影響羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，主要見于血糖控制不佳的1型糖尿病孕婦再次妊娠時GDM的復發(fā)率高95糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達25%～40%胎兒生長受限（fetalgrowthrestrictionFGR）主要見于PGDM孕婦及飲食控制過度的GDM孕婦易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦2-3倍96糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒易發(fā)生低血糖97診斷（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實驗室檢查98病史及臨床表現(xiàn)具有糖尿病的高危因素糖尿病家族史、患病史年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史無原因反復自然流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者99GDM篩查及診斷建議所有孕24～28周的孕婦均應做糖篩查試驗。糖篩查試驗：隨意口服50g葡萄糖，1小時后測靜脈血糖值。血糖值≥7.8mmol∕L為糖篩查異常，應進一步行葡萄糖耐量試驗（OGTT）100GDM診斷75g糖耐量試驗，服糖前、服糖后1h及2h靜脈血血糖應分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一項值達到或超過上述標準即可診斷為妊娠期糖尿病。10