休克的治療和護(hù)理

休克休克的治療和護(hù)理1/38第一節(jié)概述第二節(jié)休克分類與特點第三節(jié)休克發(fā)展過程第四節(jié)休克臨床表現(xiàn)第五節(jié)休克治療標(biāo)準(zhǔn)第六節(jié)休克搶救流程第七節(jié)休克護(hù)理辦法休克的治療和護(hù)理2/38

休克是指機(jī)體在各種致病原因侵襲下引發(fā)以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生一個危急綜合征。所以，休克本身不是一個獨立疾病，而是由各種原因造成一個共同病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功效障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第一節(jié)概述休克概念休克的治療和護(hù)理3/38休克發(fā)病機(jī)制血容量充分心泵功效正常血管容量正常正常血液循環(huán)條件休克的治療和護(hù)理4/38休克三個始動步驟血容量心泵功效障礙血管容量休克休克的治療和護(hù)理5/38第二節(jié)休克分類與特點休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克和過敏性休克五類。休克的治療和護(hù)理6/38一低血容量休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外傷性大出血等）引發(fā)，臨床上稱為失血性休克。（二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r）引發(fā)，臨床上稱燒傷休克，主要因為大量血漿樣體液喪失所致。（三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引發(fā)。因為猛烈嘔吐，大量體液丟失所致。（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引發(fā)，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)原因等，均是發(fā)病原因。休克的治療和護(hù)理7/38二感染性休克

（又稱中毒性休克）

休克的治療和護(hù)理8/38因為嚴(yán)重細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引發(fā)，多見于嚴(yán)重革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體感染。臨床上按其血液動力學(xué)改變分為低排高阻型（低動力型、心輸出量降低、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。低排高阻型休克在血液動力學(xué)方面改變，與普通低血容量休克相同，高排低阻型休克主要特點是血壓靠近正?；蚵缘?，心輸出量靠近正常或略高，外周總阻力降低，中心靜脈壓靠近正常或更高，動靜脈血氧分壓差縮小等。

休克的治療和護(hù)理9/38三

心源性休克因為急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引發(fā)，使左心室收縮功效減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。休克的治療和護(hù)理10/38四

神經(jīng)源性休克

因為猛烈刺激（如疼痛、外傷等），引發(fā)強(qiáng)烈神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。休克的治療和護(hù)理11/38五

過敏性休克

一些物質(zhì)和藥品、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引發(fā)休克。外科常見休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多因為化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引發(fā)。休克的治療和護(hù)理12/38第三節(jié)休克發(fā)展過程依據(jù)休克病情發(fā)展過程，將休克分為三期。休克的治療和護(hù)理13/38一休克早期(輕度)

連續(xù)時間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加緊、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓升高，故脈壓差縮小，呼吸加緊，尿量降低等。脈壓差縮小是血壓下降先兆，對診療甲期休克很有意義，應(yīng)子重視。

休克的治療和護(hù)理14/38二休克期(中度)

連續(xù)時間較長，經(jīng)典表現(xiàn)為表情冷淡、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。

休克的治療和護(hù)理15/38三休克晚期(重度)

病情惡化，發(fā)生于心、肺、腎等器官功效衰竭為本期待征。病人昏迷、無脈搏、無血壓、無尿、全身廣泛出血傾向，缺氧難以糾正。

休克的治療和護(hù)理16/38第四節(jié)休克臨床表現(xiàn)評價休克時應(yīng)注意病人神志，皮膚黏膜色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。休克的治療和護(hù)理17/38一休克早期機(jī)體對休克代償，相當(dāng)于微循環(huán)痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓改變不大，舒張壓升高脈壓差變小、尿量正?；蚪档?。如在此期給予診療及抗休克治療，休克癥狀可快速得以控制和逆轉(zhuǎn)。

休克的治療和護(hù)理18/38二休克期

機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情冷淡、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量顯著減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重代謝性酸中毒。休克的治療和護(hù)理19/38三休克晚期

病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提醒已經(jīng)有DIC可能。另外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功效衰竭而死亡。休克的治療和護(hù)理20/38第五節(jié)休克治療標(biāo)準(zhǔn)不論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不一樣程度體液代謝紊亂，所以治療休克時應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)處理。休克的治療和護(hù)理21/38一擴(kuò)容這是抗休克最基本也是最首要辦法之一，必須及時、快速、足量地補(bǔ)充血容量。休克的治療和護(hù)理22/38（一）擴(kuò)充血容量

普通采取兩條靜脈通道，一條通道確保擴(kuò)容需要，給予快速輸液；另一路則確保各種藥品按時輸入，但要注意藥品配伍，詳細(xì)統(tǒng)計給藥種類、濃度、時間、反應(yīng)等。休克的治療和護(hù)理23/38（二）慣用擴(kuò)容液體

電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水，普通先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠度，改進(jìn)微循環(huán)。補(bǔ)充血容量：輸全血、血漿等。右旋糖酐：能提升滲透壓，慣用中、低分子兩種。其中低分子右旋糖酐不但能擴(kuò)容，也可降低血液黏滯度及疏通微循環(huán)。休克的治療和護(hù)理24/38二主動處理原發(fā)疾病

外科治療休克主要辦法是主動地、適時地處理原發(fā)疾病，這是抗休克治療根本辦法。但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容同時主動準(zhǔn)備和治療。如因為腹膜炎引發(fā)休克，應(yīng)在擴(kuò)容基礎(chǔ)上快速引流腹腔，降低細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時在搶救休克同時快速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。切忌因長時間抗休克治療以至延誤原發(fā)病搶救和治療。休克的治療和護(hù)理25/38三糾正酸堿平衡失調(diào)

休克時因為微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，在休克早期主動擴(kuò)容改進(jìn)微循環(huán)障礙情況下，普通酸中毒較易糾正。但重度休克時酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)馬上輸入5％碳酸氫鈉，詳細(xì)劑量應(yīng)視酸中毒程度和血氣分析結(jié)果來確定。休克的治療和護(hù)理26/38四應(yīng)用血管活性藥品

血管活性物質(zhì)應(yīng)用有兩大類。其中一類為升壓藥品。這類藥品為血管收縮劑，慣用有間羥胺、去甲腎上腺素，該類藥除過敏性休克、神經(jīng)性休克外，休克早期不用。另一類為血管擴(kuò)張藥慣用為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，該類藥要在擴(kuò)容完成之后應(yīng)用。詳細(xì)何時應(yīng)用血管收縮藥，何時應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定。休克的治療和護(hù)理27/38

普通擴(kuò)容后，血壓仍低于8.0kPa（60mmHg），可應(yīng)用血管收縮藥，但擴(kuò)容后血壓能維持在12kPa（90mmHg）以上時可適應(yīng)用一些血管擴(kuò)張藥品。有心衰時可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥品，以增加心肌收縮力和增加心搏出量。慣用中劑量多巴胺、西地蘭等。

休克的治療和護(hù)理28/38第六節(jié)休克搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（尤其是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射假如有顯著體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<301休克的治療和護(hù)理29/382初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min

經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍連續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min

糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注休克的治療和護(hù)理30/38

評定休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、昏暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：不一樣程度改變頭部、脊柱外傷史可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常3休克的治療和護(hù)理31/38病因診療及治療心源性休克低血容量性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克456789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有沒有改進(jìn)如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥品（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時動脈血管球囊反搏主動復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上去除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫去除引流等盡早經(jīng)驗性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時間在正常1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功效不全：氫化可松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，不然加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），連續(xù)靜脈滴注23小時請相關(guān)專科會診見框1～2101112休克的治療和護(hù)理32/38第七節(jié)休克護(hù)理辦法

休克護(hù)理辦法包含補(bǔ)充血容量，改進(jìn)組織灌注等等，詳細(xì)護(hù)理辦法請看以下詳細(xì)講解。休克的治療和護(hù)理33/38一補(bǔ)充血容量

（1）建立靜脈通路：快速建立1～2條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時，應(yīng)馬上行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。（2）合理補(bǔ)液：普通先快速輸入晶體液后輸膠體液。參考中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液關(guān)系。（3）統(tǒng)計出入量。（4）嚴(yán)密觀察病情改變：每15~30分鐘監(jiān)測1次生命體征。

CVpbp原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過分收縮舒張血管正常低心功效不全或血容量不足補(bǔ)液試驗休克的治療和護(hù)理34/38二改進(jìn)組織灌注

（1）休克體位：病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量。（2）使用抗休克褲。（3）應(yīng)用血管活性藥品：使用時從