糖尿病康復(fù)治療進(jìn)展-劉莉

糖尿病的康復(fù)治療進(jìn)展

南京腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科劉莉什么是糖尿病遺傳因素環(huán)境因素共同作用高糖升高為特征各種器官并發(fā)癥慢性全身性代謝疾病糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）3糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L4YangW,BullMedRes,2002,31(10):26-27.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.Ningetal.JAMA.2013;310(9):948-59

患病率

(%)IGTDM4.89.715.50369121518199419962007-20082011年2030年世界總?cè)丝跀?shù)(十億)7.08.3成年人口數(shù)(20-79歲,十億)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人數(shù)(百萬)366552國家/地區(qū)2011年國家/地區(qū)2030年1.中國90.01.中國129.72.印度61.32.印度101.23.美國23.73.美國29.64.俄羅斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉國16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄羅斯14.18.孟加拉國8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亞11.810.印度尼西亞7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國家/地區(qū)單位:百萬DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病率(%)(20-79歲)IDF2011數(shù)據(jù)：糖尿病在全球快速流行高血糖影響全身多個(gè)器官的健康糖尿病視網(wǎng)膜病變50%的失明由糖尿病引起糖尿病腎病60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起心腦血管疾病糖尿病神經(jīng)病變30%的截肢是糖尿病造成的50%的心腦血管疾病由糖尿病引起紀(jì)立農(nóng).糖尿病.科學(xué)出版社,2010年,第一版,9-10.笑不出來的感覺糖尿病治療的基本目標(biāo)

近期目標(biāo)：全面降糖，防止急性并發(fā)癥

遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命我們的對策？“教育”是核心“飲食”是基礎(chǔ)“運(yùn)動(dòng)”是手段

“藥物”是武器“監(jiān)測”是保障糖尿病綜合管理的“五駕馬車”

糖尿病綜合管理科學(xué)理念“心理健康”是糖尿病治療的前提，五駕馬車是基礎(chǔ)“預(yù)防并發(fā)癥”是終極目標(biāo)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的歷史早在1300多年前，我國隋朝名醫(yī)巢元方，在他所主持編輯的《諸病源侯論》一書中說道：糖尿病人應(yīng)“先行一百二十步，多者千步，然后食之”。19世紀(jì)中葉，美國糖尿病專家Joslin就把糖尿病的治療，比做是駕馭一輛三匹馬的戰(zhàn)車，這三匹馬分別是飲食治療、胰島素治療(當(dāng)時(shí)還沒有口服降糖藥)和運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)是良藥！推薦意見推薦級別證據(jù)運(yùn)動(dòng)改善2型糖尿病個(gè)體胰島素敏感性ARCT研究運(yùn)動(dòng)改善糖尿病患者的骨骼肌功能ARCT研究運(yùn)動(dòng)改善脂肪和蛋白質(zhì)代謝ARCT研究運(yùn)動(dòng)療法預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥B病例對照研究運(yùn)動(dòng)改善糖尿病患者心理狀態(tài)B病例對照研究運(yùn)動(dòng)降低糖尿病的發(fā)病因素BD病例對照研究專家意見運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的機(jī)制中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2012版）改善胰島素敏感性*整體水平減少脂質(zhì)在體內(nèi)堆積，減少脂質(zhì)對骨骼肌細(xì)胞、胰腺細(xì)胞、肝細(xì)胞的毒性作用，增加骨骼肌細(xì)胞攝取葡萄糖和胰腺細(xì)胞分泌胰島素的能力。細(xì)胞水平增加骨骼肌細(xì)胞膜上的葡萄糖運(yùn)載體4（GLUT-4）的數(shù)量，增加骨骼肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取，改善骨骼肌細(xì)胞的胰島素敏感性。信號傳導(dǎo)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)GLUT-4轉(zhuǎn)位至細(xì)胞膜上的信號傳導(dǎo)通路上的信號蛋白表達(dá)，增加骨骼肌細(xì)胞內(nèi)GLUT-4的轉(zhuǎn)位，增強(qiáng)對葡萄糖的能力。*吳毅，吳軍發(fā).運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病預(yù)防與治療中的作用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22：385-386.改善骨骼肌的功能機(jī)械收縮功能*運(yùn)動(dòng)使糖尿病患者骨骼肌體積增大，肌肉力量明顯增強(qiáng)，Ⅰ、Ⅱ型肌纖維增生；Ⅰ型肌纖維較Ⅱ型肌纖維具有更高的胰島素敏感性、更大抗氧化能力、更多的線粒體。代謝功能運(yùn)動(dòng)改善骨骼肌細(xì)胞攝取、利用葡萄糖能力，提高脂質(zhì)代謝能力；長期運(yùn)動(dòng)作為一個(gè)生理刺激，能夠誘導(dǎo)骨骼肌細(xì)胞線粒體適應(yīng)，從而修復(fù)糖尿病對肌肉線粒體構(gòu)成的損傷。*BrooksNetal.IntJmedSci,2007,4:19-27.JamesDEetal.AmJPhysiol,1985,248:E567-74.LuminiJAetal.SportsMed,2008,38:735-50改善脂肪和蛋白質(zhì)代謝改善脂肪代謝運(yùn)動(dòng)時(shí)脂肪組織的脂肪動(dòng)員增加，研究表明，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使脂肪氧化增加10倍。改善蛋白質(zhì)代謝運(yùn)動(dòng)改善內(nèi)皮功能、胰島素相關(guān)血管擴(kuò)張和營養(yǎng)輸送等機(jī)制促進(jìn)骨骼肌蛋白質(zhì)合成。預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥

糖尿病也是一種慢性炎性疾病，許多炎性因子不但直接參與胰島素抵抗，而且與糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素聯(lián)系緊密。多項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)者與不運(yùn)動(dòng)者相比血中TNF-α、IL-6、CRP等炎癥介質(zhì)顯著下降*。長期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能增加機(jī)體抗氧化酶的活性，提升機(jī)體抗氧化應(yīng)激的能力。并發(fā)癥的防治*陳朝暉，張梅.糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的機(jī)制研究進(jìn)展.中醫(yī)藥臨床雜志，2010:280-282.

改善心理狀態(tài)心理性自我效能和控制感增加，注意力的分散、自我觀念的改變。生理性中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素傳遞增加，下丘腦腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、5-羥色胺合成和代謝及內(nèi)啡肽的變化。運(yùn)動(dòng)與糖尿病的預(yù)防三個(gè)研究

大慶研究中國大慶研究發(fā)現(xiàn)即使是最微小的運(yùn)動(dòng)改變（即1天1次或2次持續(xù)20分鐘的低/中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、10分鐘的劇烈運(yùn)動(dòng)或僅僅5分鐘的更為劇烈的運(yùn)動(dòng)）就能明顯減少46%的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（diabetespreventionstudy，DPS）美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（diabetespreventionprogram，DPP）DPS和DPP研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過飲食和增加體育運(yùn)動(dòng)來強(qiáng)化生活方式的改變降低了58%的糖尿病發(fā)生率，并且在DPP研究中生活方式改變組比二甲雙胍組（降低31%的糖尿病發(fā)生率）效果更好。研究已經(jīng)證實(shí)，通過150～175mim/周的體力活動(dòng)和飲食能量限制使體重下降5%～7%的結(jié)構(gòu)生活方式干預(yù)，可使糖耐量受損人群發(fā)展成2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)減少40%～70%**ChurchTSetal.JAMA,2010,304（20）:2253-2262.運(yùn)動(dòng)治療的效果推薦意見推薦級別證據(jù)1.運(yùn)動(dòng)使糖尿病發(fā)病率顯著下降A(chǔ)RCT研究2.運(yùn)動(dòng)可以通過改善環(huán)境因素和行為因素起到降低糖尿病發(fā)病的作用ARCT研究3.運(yùn)動(dòng)對糖尿病預(yù)防和治療均有作用B臨床病例對照研究中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2012版）運(yùn)動(dòng)處方制定的基本原則安全性科學(xué)性，有效性終身性、趣味性、多樣性個(gè)體化專業(yè)人員指導(dǎo)全方位管理運(yùn)動(dòng)治療的監(jiān)測治療計(jì)劃的調(diào)整中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2012版）病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病穩(wěn)定的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病血糖平穩(wěn)，無低血糖，無嚴(yán)重并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)可以降低體重血糖平穩(wěn)，無低血糖，無嚴(yán)重并發(fā)癥血糖平穩(wěn)，無低血糖，胎兒穩(wěn)定有高血壓、冠心病等合并癥病情較輕糖尿病康復(fù)的適應(yīng)癥血糖>14～16mmol/L或血糖波動(dòng)較大明顯的低血糖癥合并各種急性感染合并糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重糖尿病腎?。ㄑ◆?.768mmol/L）嚴(yán)重糖尿病足嚴(yán)重眼底病變伴有心功能不全、心律失常，且活動(dòng)后加重新近發(fā)生的血栓高血壓未被控制經(jīng)常出現(xiàn)腦供血不足癥狀糖尿病康復(fù)的禁忌癥運(yùn)動(dòng)前個(gè)人健康史的評估內(nèi)容現(xiàn)在和過去的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（方式、頻率、強(qiáng)度、持久力）目前的對鍛煉的積極性和主要障礙偏愛的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目關(guān)于鍛煉的風(fēng)險(xiǎn)和益處的看法心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高血脂、55歲前患心臟病的家族史）因身體原因某些運(yùn)動(dòng)受限運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的身體不適癥狀并發(fā)疾?。ㄐ呐K、肺、骨骼肌肉、血管、精神方面）對參與鍛煉的社會支持時(shí)間和計(jì)劃表的考慮用藥史運(yùn)動(dòng)處方的制定運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目注意事項(xiàng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)類型肌肉在克服外來阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，阻力可由他人、自身的健肢或器械（如啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋等）進(jìn)行。主要指包括大肌肉群反復(fù)持續(xù)參與的運(yùn)動(dòng)，主要由有氧能量系統(tǒng)功能，包括步行、騎自行車、慢跑和游泳等。有氧運(yùn)動(dòng)抗阻練習(xí)柔韌性練習(xí)平衡練習(xí)平衡練習(xí)改善步態(tài)并防止跌倒。柔韌性練習(xí)主要改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。運(yùn)動(dòng)類型1有氧運(yùn)動(dòng)可提高1型糖尿病患者的心肺耐力、改善胰島素抵抗、改善血脂水平和內(nèi)皮功能；可降低2型糖尿病患者的HbA1c、甘油三酯和血壓水平，降低胰島素抵抗的程度。2目前仍缺乏1型糖尿病患者抗阻運(yùn)動(dòng)的深入研究，但已證明抗阻運(yùn)動(dòng)可降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，在有氧運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)也可以減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；2型糖尿病患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善血糖控制、胰島素抵抗、體脂、血壓、力量和瘦體重。3柔韌性和平衡能力練習(xí)對老年人預(yù)防跌倒十分重要。拉伸練習(xí)雖然不改善血糖控制，不能替代其他運(yùn)動(dòng)方式，但有益于改善柔韌性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延緩衰老。瑜伽和太極屬于綜合性練習(xí)，不僅可以改善平衡能力，亦有助于血糖、血脂的控制。美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病患者體力活動(dòng)立場聲明（2016版）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目2型糖尿病患者結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻練習(xí)，可以更好的改善胰島素作用；控制血糖升高，綜合訓(xùn)練優(yōu)于任何一種單獨(dú)的鍛煉形式。老年糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行柔韌性和平衡性練習(xí)。美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病患者體力活動(dòng)立場聲明（2016版）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇目的肌肉強(qiáng)度肌肉耐力心肺耐力靈活性體質(zhì)指數(shù)速度/靈敏協(xié)調(diào)自行車√√√健美操√√√√√慢跑√√√快速走√爬樓梯√√游泳√√√√伸展√舉重√√√√運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等（50%最大負(fù)荷）到較大強(qiáng)度（80%最大負(fù)荷）。合理的強(qiáng)度應(yīng)該是最大攝氧量的50%-80%，2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)采用中等強(qiáng)度較為適宜，即相當(dāng)于最大攝氧量的40%～60%。有氧運(yùn)動(dòng)抗阻練習(xí)柔韌性練習(xí)平衡練習(xí)輕到中等強(qiáng)度的平衡練習(xí)。拉伸到緊張或輕度不適的程度。美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病患者體力活動(dòng)立場聲明（2016版）A目標(biāo)心率法

B儲備心率（HRR）等式C自覺疲勞程度等級（RPE）D通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得靶心率反應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)目標(biāo)心率法強(qiáng)度最大攝氧量%梅脫（MET）心率（次/分）20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上較高8070108165160150145135150145140135125中等60506.55.5135135130125120125120115110110較低40304.53110110105100100100100959090儲備心率（HRR）等式目標(biāo)心率(THR)=（最大心率-靜態(tài)心率）×訓(xùn)練強(qiáng)度%+靜態(tài)心率最大心率（MHR）=220?年齡(女)\205?年齡(男)儲備心率（HRR）=最大心率（MHR）?靜態(tài)心率（RHR）此方法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用。BorgScaleforRatingsofPerceivedExertion（RPE）ScaleRPEExerciseintensity（%）20Maximumexertion10019Very，veryhard951817Veryhard851615Hard701413Somewhathard551211Fairlylight40109Verylight2087Very，verylight56RPE=14-16（重度）75-90%最大心率RPE=12-13（中等）60-75%最大心率RPE?12（輕度）40-60%最大心率不同運(yùn)動(dòng)的能量消耗運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目METs千卡/60千克體重/小時(shí)安靜（不活動(dòng)）0.954家務(wù)活動(dòng)1.4-3.684-216步行2.8-4.5168-270長距離行走3-7180-420跑步（跑走結(jié)合）5.9354跑步（慢跑）6.9-7.8414-468自行車（<16公里/小時(shí)）4.0240自行車（16-19公里/小時(shí))5.9354游泳（10-20米/分鐘）3-4.25180-255游泳（20-50米/分鐘）4.25-10.2255-612羽毛球4.5-6.9270-414有氧舞蹈5-6.9300-414太極拳4.66-5.15279.6-309運(yùn)動(dòng)頻率1Goodyear*研究發(fā)現(xiàn)，如果運(yùn)動(dòng)間歇超過3～4天，已經(jīng)獲得的胰島素敏感性會降低，運(yùn)動(dòng)效果及積累作用就減少。2運(yùn)動(dòng)頻度一般以3～5次/周為宜，具體視運(yùn)動(dòng)量的大小而定。如果每一次的運(yùn)動(dòng)量較大，可間隔一兩天，但不活動(dòng)的時(shí)間不超過連續(xù)2天。3成年糖尿病患者應(yīng)在非相鄰日參加抗阻練習(xí)，2～3次/周。老年糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行2～3次/周的柔韌性和平衡性練習(xí)。*GoodyearLJ，etal.AnnuRevMed，1998，49(2)：235-61.大多數(shù)成年糖尿病患者應(yīng)參加每周至少150min的中等到較大強(qiáng)度體力活動(dòng)，分布在至少3天內(nèi)*。開始階段可以稍短，5～10min/次，以后隨機(jī)體對運(yùn)動(dòng)逐步適應(yīng)而逐漸延長。每次運(yùn)動(dòng)應(yīng)有運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后的放松活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中有效心率的保持時(shí)間必須達(dá)到10～30min。

其中抗阻訓(xùn)練，每個(gè)肌群練習(xí)完成1～3組，每組10～15次以臨近疲勞狀態(tài)，至少8～10個(gè)肌群練習(xí)。組間休息1～2min，時(shí)間15～20min。每周60min。柔韌性運(yùn)動(dòng)每個(gè)部位拉伸6～15S，逐漸增加到30S。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10min。*美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病患者體力活動(dòng)立場聲明（2016版）運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間每次練習(xí)包括三部分準(zhǔn)備活動(dòng)部分5～10min，采用低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和伸展體操，如：慢走、徒手操、關(guān)節(jié)伸展等。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，避免心肺等臟器突然承受較大的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷而引起的意外，預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。持續(xù)20～30min，包含有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性和平衡性練習(xí)等，是達(dá)到康復(fù)或健身的主要途徑。5min左右，采用慢節(jié)奏的有氧運(yùn)動(dòng)或是柔韌性練習(xí)，如：散步、放松體操、自我按摩等。目的是避免出現(xiàn)因突然停止運(yùn)動(dòng)而引起的心血管、呼吸系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀?；净顒?dòng)部分整理活動(dòng)部分從吃第一口飯算起，在飯后1.5～2小時(shí)左右。運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)要相對固定。推薦時(shí)機(jī)運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)

不要空腹做運(yùn)動(dòng)不要在注射胰島素和/或口服降糖藥發(fā)揮最大效應(yīng)時(shí)運(yùn)動(dòng)不要在正午陽光暴曬時(shí)運(yùn)動(dòng)不要在寒冷的早晨運(yùn)動(dòng)不要在早晨濃霧還未散去時(shí)運(yùn)動(dòng)中國2型糖尿病防治指南（2009年,科普版）因?yàn)榇藭r(shí)血糖較高，運(yùn)動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖。不同運(yùn)動(dòng)處方對糖尿病治療效果的影響推薦意見推薦級別證據(jù)1.血糖峰值時(shí)間前30分鐘開始運(yùn)動(dòng)，以3.3METs的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)40分鐘，可使2型糖尿病患者餐后血糖顯著降低；在所設(shè)定的各種條件下，餐后運(yùn)動(dòng)均可使血糖曲線下面積降低，ARCT研究2.不同的運(yùn)動(dòng)方式只要是能量消耗相等，運(yùn)動(dòng)降低血糖的效果就是一樣的。ARCT研究3.建議2型糖尿病患者的最佳運(yùn)動(dòng)方案為有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。D專家意見4.糖尿病患者年齡大于40歲，病程超過10年，有心血管病癥狀與體征應(yīng)當(dāng)通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得靶心率。D專家意見中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2012版）注意事項(xiàng)在一個(gè)運(yùn)動(dòng)處方剛剛開始時(shí)，應(yīng)檢測患者運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的血壓和心率和血糖水平；在運(yùn)動(dòng)開始前的30-60分鐘調(diào)節(jié)水分和糖的攝入，如血糖<100mg/dl應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充糖水或甜飲料；當(dāng)血糖過高（>240mg/dl）時(shí)，應(yīng)待血糖控制后再開始運(yùn)動(dòng)；避免在空腹時(shí)或使用降糖藥物60-90分鐘后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以防低血糖的發(fā)生；避免在參與運(yùn)動(dòng)的骨骼肌部位注射胰島素；盡量避免晚上運(yùn)動(dòng)，以免引發(fā)夜間低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)；應(yīng)注意前一天的運(yùn)動(dòng)和休息狀態(tài)。血糖反應(yīng)異常的運(yùn)動(dòng)治療頻發(fā)異常，積極尋找及消除原因本著血糖“寧高勿低”的原則強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)前的個(gè)體化評估運(yùn)動(dòng)前、中、后血糖的密切監(jiān)測強(qiáng)化教育，做好預(yù)防及處理的準(zhǔn)備血糖反應(yīng)異常運(yùn)動(dòng)對糖尿病用藥及安全性和劑量調(diào)整的影響藥物類型運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)劑量調(diào)整胰島素不足：高血糖，酮癥酸中毒過量：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后低血糖增加運(yùn)動(dòng)前后胰島素劑量減少餐時(shí)和（或）基礎(chǔ)胰島素劑量胰島素促泌劑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血糖如果發(fā)生過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血糖，減少運(yùn)動(dòng)當(dāng)天藥物劑量二甲雙胍無總體安全，運(yùn)動(dòng)時(shí)無需調(diào)整劑量噻唑烷二酮類液體潴留總體安全，運(yùn)動(dòng)時(shí)無需調(diào)整劑量二肽基肽酶4抑制劑沙格列汀和阿格列汀具有充血性心力衰竭的輕微風(fēng)險(xiǎn)總體安全，運(yùn)動(dòng)時(shí)無需調(diào)整劑量胰高血糖素樣1受體激動(dòng)劑與胰島素或磺脲類合并會增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，但單獨(dú)用時(shí)不會出現(xiàn)總體安全，運(yùn)動(dòng)時(shí)無需調(diào)整劑量，但有時(shí)需要調(diào)整胰島素或磺脲類劑量鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑與胰島素或磺脲類合并會增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，但單獨(dú)用時(shí)不會出現(xiàn)總體安全，運(yùn)動(dòng)時(shí)無需調(diào)整劑量美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病患者體力活動(dòng)立場聲明（2016版）運(yùn)動(dòng)模式與胰島素劑量的調(diào)整運(yùn)動(dòng)模式胰島素調(diào)整早餐前運(yùn)動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)前一天睡前中效或長效胰島素劑量20-50%

減少餐前胰島素劑量30-50%餐后運(yùn)動(dòng)宜在胰島素注射后1-2h后運(yùn)動(dòng)

根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，個(gè)體化減少餐前和餐后的胰島素劑量長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)如果參加全天的徒步運(yùn)動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)前一天睡前基礎(chǔ)胰島素劑量50%和運(yùn)動(dòng)當(dāng)天的餐前胰島素及運(yùn)動(dòng)后的胰島素劑量30-50%

減少參加全天運(yùn)動(dòng)后的當(dāng)天睡前胰島素劑量10-20%間斷的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)減少餐前胰島素劑量70-90%

如果運(yùn)動(dòng)時(shí)間小于60min，可以不減少餐前胰島素的劑量胰島素泵在運(yùn)動(dòng)前30-60min及運(yùn)動(dòng)中減少基礎(chǔ)胰島素劑量50-75%

如果運(yùn)動(dòng)在餐后1-3h，個(gè)體化減少餐前胰島素的劑量

可以在運(yùn)動(dòng)過程中停泵，但注意再次啟用時(shí)泵管的堵塞

減少夜間的基礎(chǔ)胰島素劑量10-30%中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2012版）使用餐時(shí)胰島素并在進(jìn)餐后90min運(yùn)動(dòng)的患者的胰島素調(diào)整方案運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間（min）3060低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（～25%VO2max）-25%-50%中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（～50%VO2max）-50%-75%較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（70%～75%VO2max）-75%N-A大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)/無氧運(yùn)（>80%VO2max）不建議減少劑量N-A注：以上推薦來自于4項(xiàng)研究[1-4]，N-A表示因運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大，無法持續(xù)60min運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致無法評估1.CampbelMD，etal.PLoSOne，2014，9(5)：e97143.2.Pabasa-LhoretR，etal.DiabetesCare，2001,24（4）:625-630.3.MoserO，etal.PLoSOne，2015,10（8）：e0136489.4.ShettyVB，etal.JClinEndocrinolMetab，2016,101（3）:972-980.糖尿病主要合并癥運(yùn)動(dòng)處方簡表合并癥強(qiáng)度時(shí)間頻率方式冠心病低、中20～45分鐘3～4天/周太極拳、步行、騎車等有氧運(yùn)動(dòng)糖尿病心肌病低20～45分鐘3～4天/周太極拳、步行、騎車等有氧運(yùn)動(dòng)高血壓低、中≥30分鐘大于4天/周太極拳、瑜伽、步行等舒緩放松的有氧運(yùn)動(dòng)閉塞性動(dòng)脈硬化低、中≥30分鐘每天一次軀干和非受累肢體的牽張訓(xùn)練，如上下肢功率車糖尿病合并慢性阻塞性肺病

中≥30分鐘2～5天/周有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2012版）自我監(jiān)測可幫助您

有效監(jiān)控治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案堅(jiān)持監(jiān)測，控制血糖長期達(dá)標(biāo)有助于調(diào)節(jié)飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物劑量間的平衡預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展自我監(jiān)測是保障其他監(jiān)測指標(biāo)血糖血壓體重及腰圍血脂足腎臟眼底心血管病各點(diǎn)血糖譜糖化血紅蛋白尿糖自我監(jiān)測需要全方位IDF、ADA和CDS均在指南中要求對糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育管理積極的糖尿病教育可幫助您獲得正確的糖尿病知識，轉(zhuǎn)變不良的生活方式提高自我管理糖尿病的能力，包括學(xué)會科學(xué)飲食與運(yùn)動(dòng)、正確監(jiān)測血糖、規(guī)范注射胰島素等早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)、早獲益糖尿病教育是核心糖尿病是一種公認(rèn)的身心疾病，要治“糖”先治“心”！保持心理健康可幫助患者樂觀面對生活擺脫不良情緒，提高抵抗力提高治療效果心理健康是前提糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，只要正確、有效地治療，血糖達(dá)標(biāo)了，就能明顯延緩或減少并發(fā)癥正確認(rèn)識疾病客觀接受病情，立即治療，樹立起長期與疾病作斗爭的信心樹立信心要用樂觀主義精神與糖尿病作斗爭；戰(zhàn)略上蔑視，戰(zhàn)術(shù)上重視保持樂觀的心態(tài)如何成就心理健康2型糖糖尿病康復(fù)病例病史：胡某，女性，1962年9月出生，文員。四年前因口干、多飲在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為糖尿病，給予口服降糖藥格列齊特（達(dá)美康）和二甲雙胍片治療。1年前因血糖控制不佳（空腹血糖為10～13mmol/L），改為預(yù)混胰島素針（諾和靈50R）注射治療。近一個(gè)月來感覺視物模糊、四肢乏力。門診檢查空腹血糖為13.8mmol/L，其它疾病相關(guān)功能查體無明顯異?！，F(xiàn)以“2型糖尿病”收住入院進(jìn)一步治療。既往有高血壓病史3年，未規(guī)律服用降壓藥，也未監(jiān)測血壓。ADL：Bathel指數(shù)100分身高：162CM體重：81KGBMI：30.8，肥胖心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

陰性禁忌癥：

無康復(fù)評定障礙分析：（1）肥胖（2）有氧和無氧運(yùn)動(dòng)能力下降（3）糖和脂質(zhì)代謝功能下降每日總熱量（千卡）=1425標(biāo)準(zhǔn)體重×每日每公斤體重所需的熱量（162-105）（25）平衡膳食，在總熱量控制的前提下，盡可能做到谷類、肉、蛋、奶、蔬菜及水果種類齊全，以便獲得均衡營養(yǎng)。需要嚴(yán)格限制的食物主要包括:蔗糖、糖果、蜂蜜和含蔗糖較高的甜食以及含糖飲料等。1400千卡面食50g米飯100g米飯100g牛奶250ml瘦肉50g魚75g蔬菜250g蔬菜250g植物油1勺植物油1勺飲食處方運(yùn)動(dòng)中有效心率控制在100～125次/min，相當(dāng)于最大攝氧量的40%～60%；但患者肥胖，心率宜控制在100～110次/min，相當(dāng)于最大攝氧量的40%～50%。每日或隔日1次（視運(yùn)動(dòng)量大小而定）。

開始20～30min，以后可逐漸延長至1h。準(zhǔn)備活動(dòng)：時(shí)間5～10min，包括各種簡單的徒手運(yùn)動(dòng)或肢體活動(dòng)。整理運(yùn)動(dòng)：時(shí)間5～10min，包括各種關(guān)節(jié)肌肉的放松運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)時(shí)間：不超過15min。有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練是最佳運(yùn)動(dòng)方案：中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，常用的有步行、慢跑、功率自行車、醫(yī)療體操等，結(jié)合適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)。限制靜坐時(shí)間：每30min打斷久坐，行一些輕體力活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)種類運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)目的：（1）促進(jìn)脂肪代謝，降低血