消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科專家講座

2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍1消化性潰瘍（pepticulcer)消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第1頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍2消化性潰瘍定義1.定義：主要是指發(fā)生在胃和十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）。因潰瘍形成與胃酸—胃蛋白酶消化作用相關(guān)而得名。潰瘍黏膜缺損超出黏膜肌層。

消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第2頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍3消化性潰瘍流行病學(xué)1.常見(jiàn)病，世界分布。2.GU發(fā)病降低，DU上升，以男性增多為主。3.我國(guó)南方高于北方，城市高于農(nóng)村。4.DU：GU=3：15.DU輕壯年好發(fā)，GU較之晚十年。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第3頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍4消化性潰瘍病因1.Hp感染2.胃酸胃蛋白酶3.NSAID4.遺傳原因5.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常6.應(yīng)激和心理原因7.其它危險(xiǎn)原因：（1）吸煙（2）飲食（3）病毒感染消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第4頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍5消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制胃和十二指腸黏膜防御和修復(fù)機(jī)制：1.黏液/碳酸氫鹽屏障2.黏膜屏障3.黏膜血流量4.細(xì)胞更新5.前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子胃和十二指腸黏膜侵襲原因GU是防御和修復(fù)機(jī)制減弱DU是侵襲原因增強(qiáng)消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第5頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍6消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——Hp感染☆Hp感染是消化性潰瘍主要病因1.潰瘍病患者Hp感染率高：DU：90-100%GU：80-90%

Hp感染者發(fā)生潰瘍危險(xiǎn)性加大，約15-20%人可發(fā)生。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第6頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍7消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——Hp感染2.根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率1）根除Hp而無(wú)抑酸分泌治療可有效愈合潰瘍2）抑酸藥治療療效不理想難治性潰瘍，在根除Hp后得到痊愈3）高效抗Hp治療1周，不再抗?jié)冎委煟?周后復(fù)查。潰瘍愈合率高于或等于常規(guī)抑制胃酸藥治療4-6周愈合率。4）潰瘍復(fù)發(fā)曾是潰瘍病主要特點(diǎn)之一。根除Hp復(fù)發(fā)率下降。常規(guī)抑制胃酸藥治療潰瘍愈合后年復(fù)發(fā)率：50-70%根除Hp后潰瘍年復(fù)發(fā)率：5%消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第7頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍8消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——Hp感染3.Hp感染改變了黏膜侵襲原因與防御原因平衡1）Hp憑借其毒力因子作用，在胃型黏膜定植，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜防御/修復(fù)機(jī)制。2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵襲原因。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第8頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍9消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——Hp感染造成黏膜損害Hp鞭毛游動(dòng)穿過(guò)黏液層胃黏膜胃竇黏膜小凹及臨近上皮黏附素繁衍尿素酶分解尿素NH3保持中性環(huán)境空泡毒素VagA細(xì)胞毒相關(guān)基因蛋白CagA炎癥反應(yīng)菌體胞壁免疫反應(yīng)上皮受損消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第9頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍10消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——Hp感染造成高促胃泌素血癥Hp感染引發(fā)炎癥和組織損傷使胃黏膜中D細(xì)胞數(shù)量降低，影響生長(zhǎng)抑素產(chǎn)生，使后者對(duì)G細(xì)胞釋放促胃泌素抑制作用減弱。Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨使局部黏膜pH升高，破壞了胃酸對(duì)G細(xì)胞釋放促胃泌素反饋抑制。高胃泌素血癥造成高胃酸分泌。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第10頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍11☆消化性潰瘍形成最終是因?yàn)槲杆?胃蛋白酶本身消化作用所致。無(wú)酸無(wú)潰瘍。DU患者基礎(chǔ)酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量（MAO）均大于常人。GU多正?；虻陀谡?。消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——胃酸和胃蛋白酶胃主細(xì)胞胃壁細(xì)胞胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶

pH<3胃蛋白酶失活pH>4消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第11頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍12消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——胃酸和胃蛋白酶DU患者胃酸分泌增多相關(guān)原因：1.壁細(xì)胞總數(shù)增多受遺傳影響或/和高胃泌素血癥影響2.壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)胃泌素受體親和力增加或生長(zhǎng)抑素降低所致3.胃酸分泌正常反饋機(jī)制發(fā)生缺點(diǎn)遺傳、Hp感染4.迷走神經(jīng)張力增高消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第12頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍13消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——NSAIDNSAID損傷胃十二指腸黏膜機(jī)制：1.直接作用:2.抑制前列腺素合成:前列腺素在維持黏膜防御和修復(fù)功效中起主要作用在美國(guó)約5%DU和25%GU與長(zhǎng)久服用NSAID相關(guān)。潰瘍發(fā)生危險(xiǎn)性與服藥種類、劑量、療程長(zhǎng)短相關(guān)，還與患者年紀(jì)、Hp感染、吸煙、服用激素相關(guān)。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第13頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍14消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——遺傳原因1.Hp遺傳易感性家庭聚集2.O型血易感性O(shè)型血患者細(xì)胞表面表示更多黏附受體，Hp易感消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第14頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍15消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——胃十二運(yùn)動(dòng)異常1.部分DU患者胃排空加緊，酸負(fù)荷加重，黏膜易損2.部分GU患者胃排空延遲，十二指腸反流，胃黏膜損傷本身不致病，但可加重病情消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第15頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍16消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——應(yīng)激和心理心理原因?qū)ο詽冇绕涫荄U發(fā)生有顯著影響?？赡芙?jīng)過(guò)迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃和十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流調(diào)控消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第16頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍17消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制

——其它危險(xiǎn)原因1.吸煙吸煙者潰瘍發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥較不吸煙者高，愈合率低，機(jī)制不明2.飲食關(guān)系不明確3.病毒感染消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第17頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍18消化性潰瘍病理1.DU好發(fā)球部，前壁常見(jiàn)，大于2cm為巨大潰瘍。2.GU好發(fā)于幽門腺區(qū)與泌酸腺區(qū)交界處幽門腺區(qū)一側(cè)，可隨年紀(jì)增大上移，大于3cm為巨大潰瘍。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第18頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍19消化性潰瘍臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不一，可無(wú)癥狀特點(diǎn)：1.慢性病程，重復(fù)發(fā)作2.周期性疼痛3.節(jié)律性疼痛消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第19頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍20消化性潰瘍臨床表現(xiàn)

——癥狀1.上腹痛DU患者為饑餓痛，夜間痛，進(jìn)食或服用制酸劑可緩解GU患者為餐后1/2-1小時(shí)痛，下次進(jìn)餐前緩解，少有夜間痛2.其它可有脹滿、厭食、噯氣、反酸消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第20頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍21消化性潰瘍臨床表現(xiàn)

——體征普通無(wú)體征，部分可有劍突下壓痛消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第21頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍22消化性潰瘍臨床表現(xiàn)

——特殊類型潰瘍1.無(wú)癥狀性潰瘍15-35%潰瘍病患者無(wú)癥狀，可為出血、穿孔就診，檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)2.老年性潰瘍癥狀不經(jīng)典，高位及巨大潰瘍較多見(jiàn)3.復(fù)合性潰瘍約占5%，少惡變4.幽門管潰瘍與DU相同，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔出血較多5.球后潰瘍夜間痛、背心痛顯著，藥品反應(yīng)差，易出血消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第22頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍23消化性潰瘍檢驗(yàn)1.胃鏡及胃黏膜活檢1）活動(dòng)期（A）2）愈合期（H）3）瘢痕期（S）2.Hp檢驗(yàn)3.血清促胃泌素測(cè)定4.胃液分析5.X線鋇餐檢驗(yàn)消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第23頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍24良性潰瘍：圓形、橢圓形或線形，淺表或凹陷，底有苔（白、黃、黑），周圍整齊、腫脹。分期有：活動(dòng)期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第24頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍25消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡胃多發(fā)潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第25頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍26消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡胃角潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第26頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍27消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡胃體下部潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第27頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍28消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡胃體潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第28頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍29消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡幽門管潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第29頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍30消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡球部潰瘍A期消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第30頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍31消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡球部潰瘍H期消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第31頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍32消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡球部潰瘍S期消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第32頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍33消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡球部霜斑樣潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第33頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍34消化性潰瘍檢驗(yàn)

——胃鏡球部潰瘍出血經(jīng)胃鏡直視下注射硬化劑止血消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第34頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍35消化性潰瘍檢驗(yàn)

——X線鋇餐1.直接征象：龕影，可確診2.間接征象：局部壓痛、胃大彎痙攣切跡、球部激惹、球部畸形，僅提醒潰瘍，不能確診消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第35頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍36消化性潰瘍?cè)\療1.病史2.檢驗(yàn)胃鏡X線鋇餐消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第36頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍37消化性潰瘍判別診療1.功效性消化不良胃鏡可排除2.膽囊炎和膽石癥B超或ERCP可判別3.胃癌胃鏡及病理可判別。注意：1）懷疑胃癌，病理陰性，必須短期復(fù)查并活檢2）胃癌可有假性愈合，GU應(yīng)加強(qiáng)隨訪4.胃泌素瘤多發(fā)潰瘍，球后、空腸潰瘍，高胃酸及高促胃泌素血癥消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第37頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍38消化性潰瘍并發(fā)癥1.出血（15-20%）是上消化道出血最常見(jiàn)病因，約占50%。DU>GU，15-20%為首發(fā)表現(xiàn)。>50ml:黑便，短期內(nèi)大量出血可引發(fā)休克。2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入實(shí)質(zhì)臟器或小網(wǎng)膜囊，少見(jiàn)穿入空腔形成瘺。3.幽門梗阻（2-4%）水腫、痙攣引發(fā)暫時(shí)性梗阻，疤痕引發(fā)持久性梗阻。4.癌變（GU1%）DU不癌變。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第38頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍39消化性潰瘍治療目標(biāo)：1.消除潰瘍，解除癥狀，愈合潰瘍2.預(yù)防復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第39頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍40消化性潰瘍治療

——普通治療生活規(guī)律，防止勞累擔(dān)心，規(guī)律進(jìn)餐，戒除不良生活習(xí)慣。消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第40頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍41消化性潰瘍治療

——藥品治療（根除Hp）方案消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第41頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍42消化性潰瘍治療

——藥品治療（抑制胃酸）當(dāng)前臨床慣用有H2RA和PPI堿性藥品少用消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第42頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍43消化性潰瘍治療

——藥品治療（保護(hù)胃黏膜）硫糖鋁鉍劑前列腺素類藥品消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科第43頁(yè)2023/2/28消化系疾病-消化性潰瘍44消化性潰瘍治療

——NSAID潰瘍預(yù)防和治療1.停用或減量使用NSAID2.檢測(cè)Hp并去除3.PPI可治療相關(guān)潰瘍，不受或少受影響4.PPI或前列腺素類藥品可起預(yù)防作用消化性潰