高尿酸血癥和痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥和痛風(fēng)第1頁主要內(nèi)容高尿酸血癥定義及分類流行病學(xué)及危害病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療及判別診療治療高尿酸血癥和痛風(fēng)第2頁高尿酸血癥定義高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌呤代謝障礙引發(fā)代謝性疾病指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。高尿酸血癥和痛風(fēng)第3頁痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關(guān)。臨床上5%-15%高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切原因不清

高尿酸血癥≠痛風(fēng)高尿酸血癥和痛風(fēng)第4頁高尿酸血癥流行病學(xué)及危害

高尿酸血癥流行總體展現(xiàn)逐年升高趨勢男性高于女性且有一定地域差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域較同期國內(nèi)其它地域患病率高年輕化趨勢高尿酸血癥和痛風(fēng)第5頁代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān)血尿酸水平（umol/l）代謝綜合征患病率年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國教授共識高尿酸血癥和痛風(fēng)第6頁高尿酸血癥是心血管危險原因及心血管

疾病發(fā)生發(fā)展獨立危險原因高尿酸血癥和痛風(fēng)第7頁高尿酸血癥高危人群高齡男性肥胖一級親屬中有痛風(fēng)史靜坐生活方式等高尿酸血癥和痛風(fēng)第8頁病因和發(fā)病機(jī)制

病因和發(fā)病機(jī)制不清因為受地域、民族、性別、飲食習(xí)慣影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大高尿酸血癥和痛風(fēng)第9頁尿酸生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血癥

食物腎臟排泄內(nèi)源性嘌呤代謝80%20%尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解60%參加代謝2/31/3發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥和痛風(fēng)第10頁

磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（PRPPAT）活性↑黃嘌呤氧化酶（XO）↑尿酸生成增多嘌呤代謝和尿酸合成路徑發(fā)病機(jī)制XOXOHGPRT高尿酸血癥和痛風(fēng)第11頁腎臟對尿酸排泄腎小球濾過↓腎小管重吸↑腎小管分泌↓尿酸鹽結(jié)晶沉積

↓

尿酸排泄降低發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥和痛風(fēng)第12頁發(fā)病機(jī)制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380μmol/l，少數(shù)與蛋白結(jié)合，大于此值而呈飽和狀態(tài)影響尿酸溶解度原因：濃度↑、雌激素↓、溫度↓、H+濃度↑

尿酸鹽結(jié)晶高尿酸血癥和痛風(fēng)第13頁發(fā)病機(jī)制尿酸鹽結(jié)晶沉積單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬

釋放炎癥介質(zhì)中性粒細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)紅腫熱痛高尿酸血癥和痛風(fēng)第14頁臨床表現(xiàn)

40歲+男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史無癥狀高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石?。┭鄄坎∽?/p>

高尿酸血癥和痛風(fēng)第15頁無癥狀高尿酸血癥期

僅有波動性或連續(xù)性高尿酸血癥從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)時間可長達(dá)多年至數(shù)十年隨年紀(jì)增加痛風(fēng)患病率增加，并與血尿酸值和高尿酸血癥連續(xù)時間成正比高尿酸血癥和痛風(fēng)第16頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期

誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等特點：午夜或清晨突然起病關(guān)節(jié)劇痛數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功效障礙高尿酸血癥和痛風(fēng)第17頁以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)

單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)高尿酸血癥和痛風(fēng)第18頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常秋水仙堿治療快速緩解癥狀可有發(fā)燒高尿酸血癥和痛風(fēng)第19頁慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石形成是進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期主要標(biāo)志。是痛風(fēng)最常見特征性臨床表現(xiàn)，經(jīng)典部位在耳廓，也常見于重復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處高尿酸血癥和痛風(fēng)第20頁慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變長久重復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛關(guān)節(jié)畸形、功效障礙高尿酸血癥和痛風(fēng)第21頁腎臟病變

腎臟病變

痛風(fēng)性腎病

尿酸性腎石病

臨床表現(xiàn)尿濃縮功效下降夜尿增多、低比重尿、白細(xì)胞尿晚期腎小球濾過功效下降，腎功效不全及高血壓、水腫、貧血等少數(shù)患者急性腎衰竭尿中可見大量尿酸晶體約10%-25%痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石呈泥沙樣，常無癥狀結(jié)石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿當(dāng)結(jié)石引發(fā)梗阻時造成腎積水、腎盂腎炎嚴(yán)重者可致急性腎衰竭高尿酸血癥和痛風(fēng)第22頁眼部病變肥胖痛風(fēng)患者常重復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風(fēng)石有逐步長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出部分患者可出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎高尿酸血癥和痛風(fēng)第23頁試驗室檢驗血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.5-6.4mg/dl）

女性＞360μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6–5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤飲食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d）提醒尿酸生成增多高尿酸血癥和痛風(fēng)第24頁滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶

高尿酸血癥和痛風(fēng)第25頁影像學(xué)檢驗X線檢驗軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)透亮缺損CT與磁共振檢驗CT掃描受累部位可見不均勻斑點狀高密度痛風(fēng)石影像MRIT1和T2加權(quán)圖像呈斑點狀低信號高尿酸血癥和痛風(fēng)第26頁診療與判別診療高尿酸血癥診療正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：

男性>420μmol/L

女性>360μmol/L高尿酸血癥和痛風(fēng)第27頁高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。依據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：分型尿酸排泄率尿酸去除率CuafCcr比值尿酸排泄不良型<0.48mg?kg-1?h-1<6.2ml／min<5％尿酸生成過多型>0.51mg?kg-1?h-1≥6.2ml／min>10％混合型>0.51mg?kg-1?h-1<6.2ml／min5％～10％(注：尿酸去除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]

考慮到腎功效對尿酸排泄影響，以肌酐去除率（Ccr）校正，依據(jù)CuafCcr

比值對HUA分型)臨床研究結(jié)果顯示，90％原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型高尿酸血癥和痛風(fēng)第28頁判別診療高尿酸血癥

原發(fā)性

繼發(fā)性

病因先天性嘌呤代謝異常系統(tǒng)性疾病或藥品

發(fā)病

人群40歲以上男性絕經(jīng)期后女性兒童、青少年、女性和老年人更多見

臨床表現(xiàn)80％～90％含有尿酸排泄障礙，可表現(xiàn)為：無癥狀高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石?。┭鄄坎∽兏吣蛩嵫Y程度較重，40%患者二十四小時尿尿酸排出增加，腎臟受累多見，痛風(fēng)腎、尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，甚至發(fā)生急性腎衰竭，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀較輕或不經(jīng)典高尿酸血癥和痛風(fēng)第29頁判別診療青、中年女性多見好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴顯著晨僵普通血尿酸不高類風(fēng)濕因子陽性X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥和痛風(fēng)第30頁

化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎普通相關(guān)節(jié)外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì)菌二者血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢驗無尿酸鹽結(jié)晶高尿酸血癥和痛風(fēng)第31頁假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨鈣化多見于老年男性最常受累關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)血尿酸正常關(guān)節(jié)腔積液檢驗可發(fā)覺焦磷酸鈣鹽結(jié)晶或磷灰石X平片可見軟骨呈線性鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化高尿酸血癥和痛風(fēng)第32頁腎石病高尿酸血癥或不經(jīng)典痛風(fēng)能夠腎結(jié)石為最先表現(xiàn)繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石發(fā)生率更高純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而B超陽性腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢驗血尿酸并分析結(jié)石性質(zhì)。高尿酸血癥和痛風(fēng)第33頁預(yù)防和治療原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)防治目標(biāo)：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積快速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防尿酸結(jié)石形成和腎功效損害高尿酸血癥和痛風(fēng)第34頁HUA患者血尿酸控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點

控制目標(biāo)：血尿酸＜360μmol/L

（對于有痛風(fēng)發(fā)作患者，血尿酸宜＜300μmol/L）干預(yù)治療切點：血尿酸＞420μmol/L（男性）

＞360μmol/L（女性）高尿酸血癥和痛風(fēng)第35頁高尿酸血癥治療標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)生活方式主動治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險原因慎用使血尿酸升高藥品應(yīng)用降低血尿酸藥品高尿酸血癥和痛風(fēng)第36頁高尿酸血癥治療

1.普通治療(1)生活方式指導(dǎo)meta分析顯示飲食治療大約能夠降低10%-18%

血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol/L年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國教授共識高尿酸血癥和痛風(fēng)第37頁健康飲食：已經(jīng)有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險原因及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主高尿酸血癥和痛風(fēng)第38頁多飲水，戒煙限酒

每日飲水量確保尿量在1500ml/d

以上，最好＞ml/d。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量堅持運動，控制體重

每日中等強(qiáng)度運動30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍高尿酸血癥和痛風(fēng)第39頁

(2

)適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其它類結(jié)石

堿化尿液過程中要檢測尿pH高尿酸血癥和痛風(fēng)第40頁慣用堿化尿液藥品慣用藥品口服碳酸氫鈉（小蘇打）枸櫞酸鉀鈉合劑枸櫞酸氫鉀鈉顆粒使用方法用量每次1g，每日3次每次10-30ml，每日3次日劑量10g，分三次飯后服用注意事項因為本品可引發(fā)噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長久大量服用可引發(fā)堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成使用時應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度，防止發(fā)生高鉀血癥該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染高尿酸血癥和痛風(fēng)第41頁2.主動治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性及心血管危險原因

高尿酸血癥和痛風(fēng)第42頁3.高尿酸血癥治療路徑高尿酸血癥和痛風(fēng)第43頁4.降尿酸治療能夠依據(jù)患者病情及高尿酸血癥分型，藥品適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進(jìn)行藥品選擇和應(yīng)用高尿酸血癥和痛風(fēng)第44頁高尿酸血癥和痛風(fēng)第45頁別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶(1)抑制尿酸合成藥品黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthineoxidaseinhibitors，XOI）別嘌呤醇

非布司他作用機(jī)制：高尿酸血癥和痛風(fēng)第46頁抑制尿酸合成藥品藥品別嘌呤醇非布司他適應(yīng)癥①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其它消炎藥，尤其是在治療開始幾個月內(nèi)：②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀尿酸性腎?。孩塾糜谥貜?fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者：④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其它腫瘤在化療或放療后繼發(fā)組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。適適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥長久治療。不推薦用于無臨床癥狀高尿酸血癥禁忌證對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功效不全和顯著血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用本品禁用于正在接收硫唑嘌呤、巰嘌呤治療患者高尿酸血癥和痛風(fēng)第47頁藥品別嘌呤醇非布司他使用方法及用量①小劑量起始，逐步加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次②腎功效下降時，如Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用①非布司他片起始劑量為40mg，每日1次。假如2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（約360μmol/L），提議劑量增至80mg，每1次②給藥時，無需考慮食物和抗酸劑影響③輕、中度腎功效不全（Ccr30～89ml/min）患者無需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包含胃腸道癥狀、皮疹、肝功效損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”常見藥品不良反應(yīng)（＞1/100，＜1/10）主要有肝功效異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。高尿酸血癥和痛風(fēng)第48頁輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引發(fā)皮疹高尿酸血癥和痛風(fēng)第49頁作用部位(2)增加尿酸排泄藥品高尿酸血癥和痛風(fēng)第50頁增加尿酸排泄藥品代表藥品：苯溴馬隆

丙磺舒使用這類藥品注意事項：

多飲水，堿化尿液24h尿尿酸排出量已經(jīng)增加（＞3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石者禁用

在潰瘍病或腎功效不全者慎用高尿酸血癥和痛風(fēng)第51頁增加尿酸排泄藥品藥品苯溴馬隆丙磺舒使用方法用量成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用藥1-3周檢驗血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50-100mg成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。依據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥品用量，標(biāo)準(zhǔn)上以最小有效量維持禁忌癥對本品中任何成份過敏者。嚴(yán)重腎功效損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用①對本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功效不全者。③伴有腫瘤高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒抗癌藥、放射治療患者因可引發(fā)急性腎病，均不宜使用本品。有尿酸結(jié)石患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用高尿酸血癥和痛風(fēng)第52頁藥品苯溴馬隆丙磺舒

不良反應(yīng)可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。罕見肝功效損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。（1）胃腸道癥狀如惡心或嘔吐等，見于約5%服用者。偶可引發(fā)消化性潰瘍。（2）能促進(jìn)腎結(jié)石形成，應(yīng)確保尿pH值6.0～6.5。大量飲水并同服堿化尿液藥品，以防腎結(jié)石。（3）本品與磺胺出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)，包含皮疹、皮膚瘙癢及發(fā)燒等，但少見。（4）偶引發(fā)白細(xì)胞降低、骨髓抑制及肝壞死等少見不良反應(yīng)。高尿酸血癥和痛風(fēng)第53頁（3）尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解尿囊素，不再被腎小管吸收而排泄，從而降低血尿酸水平高尿酸血癥和痛風(fēng)第54頁生物合成尿酸氧化酶生物合成尿

酸氧化酶重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG，uricase）培戈洛酶（Pegloticase）

適

應(yīng)

癥化療引發(fā)高尿酸血癥患者重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，尤其是腫瘤溶