主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)

主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)第十二章主動脈和周圍血管病第一節(jié)主動脈夾層第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化第三節(jié)靜脈血栓癥主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)2/632第一節(jié)主動脈夾層主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)3/633概述定義：是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離一個病理改變。因通常呈繼發(fā)瘤樣改變，故將其稱為主動脈夾層動脈瘤。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)4/634主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)5/635主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)6/636概述臨床特點：急性起病，突發(fā)猛烈疼痛、休克和血腫藥對應(yīng)主動脈分支血管時出現(xiàn)臟器缺血癥狀。48h死亡率50%。致死原因：夾層動脈瘤破裂至胸腹腔或心包腔，進行性縱膈、腹膜后出血以及急性心衰或腎衰。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)7/637病因病理與發(fā)病機制病因不清楚。(血液“寒”如冬天凍裂水管)病理：中膜退行性變。高血壓、Marfan綜合征是主要易患原因。醫(yī)源性損傷：主動脈內(nèi)注射造影劑誤傷內(nèi)膜、安置IABP。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)8/638分型DeBakey分型：Ⅰ：升主動脈-弓-降主動脈-腹主動脈Ⅱ：升主動脈Ⅲ：降主動脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴展，可直至腹主動脈。I型主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)9/639III型II型主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)10/6310分型Stanford分型A型：DeBakeyI+II（累及升主動脈）B型：DeBakeyIII(起源于胸降主動脈且未累及升主動脈)主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)11/63112種分型關(guān)系主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)12/6312臨床表現(xiàn)分期急性期：起病2周內(nèi)亞急性期：2周-2個月慢性期：2個月以后（體格檢驗偶然發(fā)覺為此期）主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)13/6313臨床表現(xiàn)(一)疼痛：最主要最常見表現(xiàn)。突發(fā)前胸或胸背部連續(xù)性、撕裂樣或到各樣劇痛?？煞派涞郊绫巢?，尤其可沿肩胛區(qū)向胸腹部以及下肢等處放射。疼痛部位與病變位置相關(guān)。(二)血壓改變：多合并高血壓且兩上肢或上下肢相差較大。低血壓：合并心臟壓塞、血胸或冠脈供血受阻引發(fā)AMI。嚴(yán)重休克：夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)14/6314臨床表現(xiàn)(三)心血管系統(tǒng)1.主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭2.MI：多下壁MI，禁止溶栓和抗凝。3.心臟壓塞主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)15/6315臨床表現(xiàn)(四)臟器或肢體缺血1.神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀：頭暈、暈厥、精神失常、缺血性腦卒中。累及脊髓前動脈：截癱、大小便失禁。2.四肢缺血癥狀：下肢脈搏減弱、消失、發(fā)涼、發(fā)紺3.內(nèi)臟缺血：血尿少尿；腸壞死；黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)16/6316臨床表現(xiàn)(五)夾層動脈瘤破裂：胸腔積液、休克、嘔血、咯血。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)17/6317right-sidedhemothoraxAorticrupture(atearintheaorta,whichisthemajorarterycomingfromtheheart)canbeseenonachestx-ray.Inthiscase,itwascausedbyatraumaticperforationofthethoracicaorta.Thisishowthex-rayappearswhenthechestisfullofblood(right-sidedhemothorax)seenhereascloudinessontheleftsideofthepicture./health/aortic-dissection-aortic-rupture-chest-x-ray.html主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)18/6318輔助檢驗(一)x-ray+ECG：合并AMI或與AMI判別(二)ECHO：識別真假腔和內(nèi)膜片(三)CTA和MRI：敏感性、特異性98%(四)DSA：對I和II型分辨力較差。對III型幾乎等同于主動脈造影。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)19/6319內(nèi)膜片主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)20/6320診療和判別以下表現(xiàn)應(yīng)考慮主動脈夾層診療：急起胸背部撕裂樣劇痛伴有虛脫表現(xiàn)但血壓下降不顯著甚至增高脈搏速弱甚至消失兩側(cè)肢體動脈壓顯著不等突然出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全或心臟壓塞體征急腹癥神經(jīng)系統(tǒng)障礙腎功效急劇減退伴血管阻塞現(xiàn)象。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)21/6321判別AMI急性肺栓塞其它原因引發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、CHF、腦血管意外、急腹癥、腎功效不全（各系統(tǒng)中類似主動脈夾層血管受壓迫表現(xiàn)疾?。┲鲃用}和周圍血管病內(nèi)科學(xué)22/6322治療(一)即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)；絕對臥床休息，強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時較大劑量嗎啡或冬眠治療。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)23/6323治療(二)隨即治療決議應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)：1.首先強化內(nèi)科藥品治療2.(升主動脈夾層)涉及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液時，急診外科手術(shù)3.(降主動脈夾層）進展快速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者，爭取植入支架；范圍不大無特殊血管并發(fā)癥是，試行內(nèi)科保守治療，若1w內(nèi)不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥，馬上介入或手術(shù)治療主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)24/6324治療(三)藥品治療1.降壓：SBP快速降至100-120mmHg以下，硝普鈉2.β受體拮抗劑：減慢HR至60-70bpm、降低左心室張力和收縮力，以預(yù)防夾層擴展。(四)介入治療主動脈內(nèi)帶膜支架(五)外科手術(shù)：修補破裂口、人工血管移植術(shù)主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)25/6325主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)26/6326THEEND主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)27/6327第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)28/6328概述周圍動脈病(PAD)：普通是指因為動脈粥樣硬化致下肢或上肢動脈血供受阻，從而產(chǎn)生肢體缺血癥狀和體征。多60歲后發(fā)病。男多于女。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)29/6329PADTheillustrationshowshowP.A.D.canaffectarteriesinthelegs.FigureAshowsanormalarterywithnormalbloodflow.Theinsetimageshowsacross-sectionofthenormalartery.FigureBshowsanarterywithplaquebuildupthat'spartiallyblockingbloodflow.Theinsetimageshowsacross-sectionofthenarrowedartery./wiki/Peripheral_vascular_disease主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)30/6330病因與發(fā)病機制引發(fā)冠狀動脈粥樣硬化危險原因也會引發(fā)本病。吸煙DM血脂異常高血壓高半胱氨酸血癥纖維蛋白原、CRP增高主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)31/6331病理生理產(chǎn)生肢體缺血癥狀主要機制是肢體血供調(diào)整功效減退。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)32/6332臨床表現(xiàn)(一)癥狀主要和經(jīng)典是間歇性跛行和靜息痛。肢體運動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無力，停頓運動后即緩解為其特點病變深入加重以致血管閉塞時，可出現(xiàn)靜息痛。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)33/6333Intermittentclaudicationperipheralarterydisease,thearteriesthatsupplybloodtothelegsarenarrowed,typicallybecauseofatherosclerosis,causingaclusterofpainsymptomscalledintermittentclaudication.Withpropertreatment,new,collateralbloodvesselsmayform,allowingbloodtocirculatearoundthedamagedareas./diseases-conditions/peripheral-artery-disease/multimedia/intermittent-claudication/img-8123主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)34/6334臨床表現(xiàn)(二)體征1.狹窄遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音2.患肢溫度較低，營養(yǎng)不良，皮膚薄、亮、蒼白，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴(yán)重時有水腫、壞疽與潰瘍主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)35/6335臨床表現(xiàn)3.肢體位置改變測試肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時間>10s和表淺靜脈充盈時間>15s，提醒動脈有狹窄及廁紙形成不良。肢體上抬60度角，若在60s內(nèi)膚色轉(zhuǎn)白葉提醒有動脈狹窄。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)36/6336輔助檢驗(一)踝肱/臂指數(shù)(ABI)測定：踝動脈SBP與肱動脈SBP比值≥1，<0.9w為異常，<0.5為嚴(yán)重狹窄。但嚴(yán)重狹窄伴側(cè)支循環(huán)形成良好時，可呈假陰性。(二)節(jié)段性血壓測量：出現(xiàn)壓力階差提醒動脈狹窄(三)運動平板負(fù)荷試驗(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像(五)MRI和CTA：有確診價值。(六)DSA動脈造影主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)37/6337診療診療依據(jù)：1.有經(jīng)典間歇性跛行癥狀(發(fā)生率不足20%)2.肢體動脈搏動不對稱、減弱或消失3.結(jié)合很多危險原因存在及輔助檢驗結(jié)果Fontain分期（早期識別PAD）Ⅰ期：無癥狀期：患者怕冷、皮溫稍低、易疲乏、輕度麻木，ABI正常。Ⅱ期：Ⅱa期：輕度間歇性跛行，較多發(fā)生小腿肌痛；Ⅱb期：中重度間歇性跛行，ABI0.7-0.9；Ⅲ期：靜息痛，ABI0.4-0.7Ⅳ期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<0.4主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)38/6338判別診療1.大動脈炎累及腹主動脈-髂動脈多見于年輕女性，活動期有全身癥狀，發(fā)燒、ESR增高及免疫指標(biāo)異常病變部位多發(fā)，也可累及腎動脈而有腎性高血壓2.血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)好發(fā)于青年男性重度吸煙者，累及全身中小動脈，上肢也經(jīng)常累及常重復(fù)發(fā)作淺靜脈炎和雷諾現(xiàn)象。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)39/6339判別診療3.缺血性潰瘍伴有劇痛應(yīng)與神經(jīng)病變與下肢靜脈曲張所致潰瘍判別4.假性跛行：椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎、骨筋膜間隔綜合征等主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)40/6340治療(一)內(nèi)科治療1.普通治療：干預(yù)危險原因；清潔、保濕、房外傷，靜息痛：抬高床頭。2.步行鍛煉：天天屢次，每次20-30分/次3.抗血小板治療：阿司匹林或氯吡格雷4.血管擴張劑：無明確療效5.抗凝藥品無效，急性血栓時溶栓治療主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)41/6341治療(二)血運重建介入和外科主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)42/6342預(yù)后大多數(shù)死于心肌梗死或猝死，直接死于周圍血管閉塞百分比甚小。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)43/6343THEEND主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)44/6344第三節(jié)靜脈血栓癥主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)45/6345內(nèi)容深靜脈血栓形成淺靜脈血栓形成主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)46/6346深靜脈血栓形成主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)47/6347深靜脈血栓形成DVTDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引發(fā)病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引發(fā)肺栓塞(PE)，二者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)48/6348(一)流行病學(xué)、病因和發(fā)病機制經(jīng)典血管內(nèi)凝血發(fā)病機制認(rèn)為：本病主要由靜脈壁損傷、血流遲緩和血液高凝狀態(tài)引發(fā)。原發(fā)原因包含：抗凝血酶缺等繼發(fā)性原因包含：肥胖、骨折、手術(shù)、制動、產(chǎn)后、心衰等。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)49/6349(二)病理血栓與血管壁僅有輕度粘連，輕易脫落成為栓子而形成肺栓塞。DVT使血液回流受到顯著影響，造成遠(yuǎn)端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功效不全綜合征。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)50/6350(三)臨床表現(xiàn)1.主要癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。2.體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，①藍(lán)色炎性疼痛疼痛癥：重癥時皮膚可呈青紫色；②白色炎性疼痛疼痛癥：髂、股靜脈血栓形成后，腿部顯著水腫而造成局部皮膚發(fā)白，并可伴有全身癥狀。③周圍性DVT：小腿肌肉靜脈從血栓形成時，血栓部位牙壓痛，偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)燒、腫脹；④血栓栓塞后綜合征：發(fā)病后期，血栓機化，出現(xiàn)靜脈功效不全、淺靜脈曲張、色素從容、潰瘍、腫脹等。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)51/6351(三)臨床表現(xiàn)3.特例：有些患者能夠沒有局部癥狀，而以PE為首發(fā)癥狀。主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)52/6352(四)診療結(jié)合臨床表現(xiàn)普通不難診療。其它輔助診療方法：超聲CT造影：可同時檢驗腹部、盆腔和下肢靜脈血栓情況。其它主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)53/6353(五)治療1.臥床：抬高患肢超出心臟水平，直至水腫和壓痛消失。2.抗凝：預(yù)防血栓增大，并可開啟內(nèi)源性溶栓過程。①負(fù)荷量肝素5000-1萬IU，以后1000-1500IU連續(xù)靜脈滴注；指標(biāo)：APTT大于正常2倍。隨即間斷肝素間斷靜注或低分子肝素皮下注射。時間<10d.②華法林主動脈和周圍血管病內(nèi)科學(xué)54/6354(五)治療2.抗凝：預(yù)防血栓增大③急性近端DVT抗凝最少連續(xù)6-12個月④復(fù)發(fā)性病例或惡性腫瘤等高凝狀態(tài)