城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的改革與發(fā)展

城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的改革與發(fā)展

城市衛(wèi)生是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，始終得到黨和政府的高度重視。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進。黨的十一屆三中全會后，放開搞活醫(yī)療衛(wèi)生機構，衛(wèi)生資源增長很快，一度緩解了當時存在的“看病難、住院難、手術難”的問題。隨著經濟社會的發(fā)展，醫(yī)療機構重疊、條塊分割、資源緊缺與浪費并存、藥品生產流通秩序混亂等深層次問題和矛盾顯現(xiàn)出來；同時，公立醫(yī)療機構趨利現(xiàn)象也顯現(xiàn)出來，醫(yī)藥費用快速增長，相當一部分人群缺乏醫(yī)療保障，難以得到基本衛(wèi)生服務。針對這種情況，1997年《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號），提出要改革城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網絡。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是黨中央、國務院在總結多年城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展經驗的基礎上，從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律和廣大人民群眾的需求出發(fā)，采取的緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重要措施，也是推動城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項重大舉措。一城市社區(qū)衛(wèi)生服務的基本內涵社區(qū)衛(wèi)生服務（communityhealthservices）是社區(qū)服務中的一種最基本的、普遍的服務，是由以全科醫(yī)生為主要衛(wèi)生人力的衛(wèi)生組織或機構所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務。這與醫(yī)院定向的?？品沼兴煌?，它是社區(qū)（發(fā)展）建設的重要組成部分，是在政府領導、社會參與、上級衛(wèi)生機構指導下，以基層衛(wèi)生機構為主體、全科醫(yī)師為骨干、合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術，以人的健康為中心、以家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病病人、殘疾人、低收入居民為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等為一體的，有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。（一）社區(qū)衛(wèi)生服務概念社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院和預防保健機構分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系，對于堅持預防為主、防治結合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務結構，方便群眾就醫(yī)，減輕費用負擔，建立和諧醫(yī)患關系，具有重要意義。（二）發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導思想我國發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導思想是：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，堅持為人民健康服務的方向，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要舉措，作為構建新型城市衛(wèi)生服務體系的基礎，著力推進體制、機制創(chuàng)新，為居民提供安全、有效、便捷、經濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。（三）發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的基本原則堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，注重衛(wèi)生服務的公平、效率和可及性；堅持政府主導，鼓勵社會參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務；堅持實行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，輔以改擴建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務網絡；堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結合；堅持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進。（四）發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的工作目標到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。具體目標是：社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置合理，服務功能健全，人員素質較高，運行機制科學，監(jiān)督管理規(guī)范，居民可以在社區(qū)享受到疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。東中部地區(qū)地級以上城市和西部地區(qū)省會城市及有條件的地級城市要加快發(fā)展，力爭在2～3年內取得明顯進展。（五）我國社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內容社區(qū)衛(wèi)生服務以滿足群眾需求、保護人民健康為出發(fā)點，是融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和健康促進、計劃生育技術服務等為一體的衛(wèi)生服務。概括起來，當前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內容有以下幾方面。1.社區(qū)健康教育和健康促進健康教育是通過有組織、有計劃、有系統(tǒng)的社會和教育活動，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危害因素，預防疾病，促進健康，提高生命質量。社區(qū)健康教育為社區(qū)衛(wèi)生服務的靈魂，是初級衛(wèi)生保健的重要任務之一?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出：“健康教育是公民素質教育的重要內容，要十分重視健康教育，提高廣大人民群眾的健康意識和自我保健能力……”社區(qū)健康教育的根本精神是從以疾病為中心的服務模式轉變?yōu)橐越】禐橹行暮鸵匀祟惏l(fā)展為中心的服務模式，以提高人的素質為總目標。社區(qū)健康教育運用健康教育的理論與方法，解決和改善社區(qū)居民中存在的有關健康、衛(wèi)生問題的實踐過程，它的內容廣泛，從大眾媒體的運用到干預具體的健康問題與衛(wèi)生問題，涉及群體身心健康、三級預防、醫(yī)療和康復，并貫穿衛(wèi)生保健服務的諸多方面。2.社區(qū)醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療是全科醫(yī)生向社區(qū)內的居民及其家庭提供的基本醫(yī)療服務。社區(qū)醫(yī)療提供的以門診和出診為主要形式的基層醫(yī)療服務，不僅是社區(qū)衛(wèi)生服務項目中為居民提供的主要服務內容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務其他工作的基礎。與傳統(tǒng)的基層醫(yī)療服務相比較，社區(qū)醫(yī)療的最大特征在于其所提供的服務是以社區(qū)為范圍、以家庭為單位的連續(xù)性和人格化的醫(yī)療服務，內容包括：為社區(qū)居民診治常見病、多發(fā)病以及慢性病，并根據需要，做好轉診和會診等工作；為居民建立健康檔案，掌握居民及家庭的健康背景資料；開展緩和醫(yī)療，為臨終病人及家庭提供周到的、人性化的服務。社區(qū)醫(yī)療工作中，特別強調使用適宜技術、中醫(yī)中藥等，以適應群眾需要，減輕人民負擔。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應貫徹預防為主的方針。根據三級預防精神，從疾病的病因、發(fā)病，到康復，直到臨終，均有預防工作任務。社區(qū)全科醫(yī)生除在衛(wèi)生服務中心處理病人外，還應深入病人家中，對病人家屬講解有關疾病的防治知識，以便在特定的情況下，家屬能進行急診救護，能監(jiān)督病人執(zhí)行醫(yī)囑。3.社區(qū)預防社區(qū)預防是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，主要包括：傳染病和多發(fā)病的預防；衛(wèi)生監(jiān)督和管理；慢性病控制。傳染病預防工作除做好計劃免疫外，要抓好衛(wèi)生基本建設，如糞便污水處理、飲用水管理和食品管理等。執(zhí)行傳染病報告制度、隔離檢疫等制度，以便消滅傳染病。社區(qū)預防的重要組成部分是協(xié)助衛(wèi)生執(zhí)法部門進行發(fā)生在社區(qū)內的衛(wèi)生問題監(jiān)督，如飲食行業(yè)的經常性衛(wèi)生監(jiān)督，從食物的原料、運送、加工到銷售過程，餐具的清洗和消毒，特別注意集貿市場的食品攤位的衛(wèi)生管理。社區(qū)公共場所的衛(wèi)生監(jiān)督重點是落實衛(wèi)生責任制、加強對從業(yè)人員的培訓。隨著疾病譜和死亡譜的變化，對慢性病的防治與管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務的一項重要內容。據專家預測，如不加以控制，到2030年我國城鄉(xiāng)慢性病患病率將達到656.75‰，是1993年的4.3倍，衛(wèi)生總費用將占國內生產總值的18%以上，國力難以承受。而80%左右的慢性病是可在社區(qū)進行治療、康復的。如果做好社區(qū)衛(wèi)生保健工作，那么根據預測2030年衛(wèi)生總費用占國內生產總值的比例為8.8%，可以看出社區(qū)衛(wèi)生保健工作對慢性病預防是十分重要的，其經濟效益和社會效益巨大。4.社區(qū)康復社區(qū)康復是指患者/殘疾者經過臨床治療階段后，為促進患者/殘疾者的身心進一步地康復，由社區(qū)繼續(xù)提供的醫(yī)療保健服務。社區(qū)康復與醫(yī)療康復不同，它體現(xiàn)了醫(yī)療和預防保健于一體，身心全面兼顧，連續(xù)性、協(xié)調性的全科醫(yī)療服務的基本原則，是社區(qū)醫(yī)學的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標的重要內容。社區(qū)康復的宗旨是充分利用社區(qū)資源，使患者或殘疾者在社區(qū)或家庭通過康復訓練使患者的疾病好轉或痊愈，生理功能得到恢復，心理障礙得到解除；使殘疾者能更多地獲得生活和勞動能力，重新為社會作貢獻，平等地享受社會權利和履行義務。世界衛(wèi)生組織提出社區(qū)康復是有效和經濟的康復途徑。世界衛(wèi)生組織認為：“社區(qū)康復是在社區(qū)促進所有殘疾人康復并享有均等機會和融入社會的一項戰(zhàn)略”。“社區(qū)康復的實施有賴于殘疾人自己及其家屬所在社區(qū)，以及衛(wèi)生、教育、勞動就業(yè)與社會服務等部門的共同努力”。社區(qū)康復的目標是：通過訓練和提供輔助用品，使殘疾人生活自理、人際溝通，平等地享受入學和就業(yè)機會；使他們成為社會平等一員，融入社會，不受歧視、孤立和隔離。康復內容包括以社區(qū)衛(wèi)生服務為中心，結合初級衛(wèi)生保健進行預防工作。在社區(qū)進行殘疾人普查，進行康復訓練，由康復人員或醫(yī)務人員在家中或在康復中心進行生活自理、步行、家務、語言、心理訓練等；還可進行教育康復、職業(yè)康復等。5.社區(qū)保健社區(qū)保健工作范圍主要包括從小到老，即嬰幼兒、青少年、成人和老年保健，從脆弱人群上分重點是嬰幼兒保健、老年保健和婦女保健。社區(qū)兒童保健內容有：及時為新生兒建立檔案進行系統(tǒng)管理，學齡前兒童保健以防意外，缺陷矯治，預防接種和培養(yǎng)衛(wèi)生行為。婦女保健應圍繞著生殖健康來進行，以保證母親安全。生殖健康不僅是生殖系統(tǒng)沒有疾病或生殖功能失調，還包括健康和諧的性心理，有責任的、滿意的性生活，不致得性傳播疾病；控制和調節(jié)生育能力，不擔心計劃外生育；安全妊娠和分娩。發(fā)展社會經濟，增加婦女受教育機會，改善婦幼保健服務和計劃生育指導，使人類母親的健康和安全得到保證。圍產期保健是極其重要的環(huán)節(jié)，社區(qū)要建立專門檔案，加強管理。母乳喂養(yǎng)的知識、技巧更是產前服務的重要內容。遺傳檢查對于實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育也很有必要。精神衛(wèi)生保健也是社區(qū)保健的一個重要內容。現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，人際交往頻繁，市場競爭激烈，精神疾病日益增多。社區(qū)精神衛(wèi)生保健要貫徹以預防為主的方針，應向公眾普及精神衛(wèi)生知識，提高個體心理耐受力和適應力，防治心理障礙的發(fā)生，同時要普及精神病知識，提高社區(qū)識別、理解、看護精神病人的水平。社區(qū)醫(yī)生要了解需求，組織力量，以社區(qū)精神康復為重點，開展社會心理干預工作，并根據病情使門診與家庭訪視相結合，與職業(yè)、生活、社會、隨訪治療相結合。6.社區(qū)計劃生育服務計劃生育是我國的一項基本國策。實行計劃生育有利于有計劃地控制人口數量，提高人口素質，使人口的增長同經濟和社會發(fā)展相適應，同資源利用、生態(tài)平衡和環(huán)境保護相協(xié)調。社區(qū)是我國基層活動的重要樞紐，社區(qū)的某些傳統(tǒng)特征制約著人們的生育觀念和生育水平，所以社區(qū)計劃生育工作是我國計劃生育工作的基礎。在落實計劃生育措施的很多方面，如對育齡婦女進行系統(tǒng)管理、開展計劃生育宣傳教育、服避孕藥、上環(huán)、結扎等，都需要社區(qū)衛(wèi)生服務人員提供全面的、直接的技術指導。（六）我國社區(qū)衛(wèi)生服務方式社區(qū)衛(wèi)生服務方式可根據社區(qū)具體情況、人員需求、衛(wèi)生資源等采取多種形式。具體可有以下幾種。（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站開展各項工作。（2）上門服務。通過衛(wèi)生服務小分隊、醫(yī)生聯(lián)系卡、聯(lián)系電話、24小時電話預約等聯(lián)系方式送醫(yī)送藥入戶。（3）居民選擇醫(yī)生簽訂社區(qū)衛(wèi)生合同書。根據合同內容提供定期與不定期醫(yī)療衛(wèi)生服務。（4）社區(qū)醫(yī)生責任制，1名醫(yī)生負責3～4個居民區(qū)的公共衛(wèi)生、預防保健、健康教育和醫(yī)療等全面服務。（5）醫(yī)療咨詢熱線服務。開通熱線電話，提供各類服務，包括就醫(yī)指南、健康心理和醫(yī)療咨詢、聯(lián)系住院、出診、會診和建立家庭病床等服務。（6）雙向轉診服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站與大型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院建立雙向轉診服務機制，保證病人得到連續(xù)醫(yī)療服務，雙向轉診和會診。（七）我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作特征1.基層衛(wèi)生保健（primarycare）基層衛(wèi)生保健主要包括六個方面的內容：疾病的首診與診療；心理診斷與診療；向病人提供個體化的支持；信息交流；慢性病人照顧；預防疾病和康復。全科醫(yī)生、內科醫(yī)生、外科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等組成基層衛(wèi)生服務團隊來提供基層衛(wèi)生服務。全科醫(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，也稱為首診服務（firstcontact），全科醫(yī)療是整個衛(wèi)生服務體系的門戶和基礎，而全科醫(yī)生就是這個門戶的“守門人”（gatekeeper）。2.人格化照顧（personalizedcare）全科醫(yī)療重視人勝于重視疾病，全科醫(yī)生把服務對象看成是一個“社會人”，而不僅僅是疾病的載體，其服務的目的是維護服務對象的整體健康，包括身體、心理和社會的健康。在全科醫(yī)療過程中，全科醫(yī)生把服務對象作為朋友和合作伙伴，從“整體人”的角度全面考慮其綜合需求并加以解決，同時調動服務對象的主動性，積極參與健康維護和疾病控制的過程，達到良好的服務效果。3.綜合性照顧（comprehensivecare）圖10-1社區(qū)綜合服務模型全科醫(yī)療提供的是“全方位”、“立體性”的衛(wèi)生服務（見圖10-1），就服務對象而言，它不分年齡、性別和疾患類型；就服務內容而言，它包括醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務；就服務層面而言，涉及生理、心理、社會各個方面；就服務范圍而言，它覆蓋個人、家庭和社區(qū)；就服務手段而言，主要采用適宜技術，充分調動社區(qū)資源，利用一切對服務對象有利的方式與工具。4.協(xié)調性照顧（coordinatedcare）全科醫(yī)療是整個衛(wèi)生保健網絡的樞紐，全科醫(yī)生應掌握當地各級各類醫(yī)療衛(wèi)生保健機構和衛(wèi)生技術人員的有關信息，了解家庭和社區(qū)服務支持系統(tǒng)的信息，并和社區(qū)領導人、衛(wèi)生護士、其他醫(yī)務人員及社區(qū)成員保持著經常性的聯(lián)系。根據需要，全科醫(yī)生將調動社區(qū)衛(wèi)生資源和社會力量為服務對象提供諸如醫(yī)療、預防、保健、康復、精神衛(wèi)生等方面的服務和幫助，適時提供必要的轉診服務。5.連續(xù)性照顧（continuityofcare）連續(xù)性照顧可表現(xiàn)在以下幾個方面：①人生的各個階段，從婚育咨詢開始，經過孕期、產期、新生兒期、嬰幼兒期、兒少期、青春期、中年期、老年期直至瀕死期，都可涵蓋在全科醫(yī)療服務之下。②健康—疾病—康復的各個階段，全科醫(yī)生對服務對象負有不間斷的一、二、三級預防保健，從健康促進、危險因素的監(jiān)控，到疾病的早、中、晚期的長期管理。③任何時間、任何地點，無論何時何地，甚至在服務對象出差或旅游期間，全科醫(yī)生要根據服務對象的需要事先或隨時提供醫(yī)療或咨詢服務。6.可及性照顧（accessiblecare）可及性主要表現(xiàn)在地理上的接近、使用上的方便、關系上的親切、結果上的有效、價格上的公平合理。7.以家庭為單位的照顧（family—avitalunitofcare）個人和家庭成員之間有互動作用，即家庭的結構與功能會直接或間接地影響家庭成員的健康，而家庭成員的健康狀況也會反過來影響家庭的結構和功能。當家庭出現(xiàn)功能失調或家庭危機時，會影響到家庭成員的身心健康。家庭生活周期理論是全科醫(yī)學的基本觀念，在家庭生活周期的不同階段存在不同的壓力和發(fā)生不同的事件，這些不同的壓力和事件可能對家庭成員產生特定的健康問題。8.以社區(qū)為基礎的照顧（community—orientedprimarycare）全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務，社區(qū)的健康問題與社區(qū)的生物性、文化性、社會性特征密切相關，健康服務不應局限在病人和疾病上，而應注意與社區(qū)環(huán)境和行為的關系。9.以預防為導向的照顧（preventivemedicine—oriented）即根據服務對象生命周期的不同階段中可能的危險因素和健康問題提供一、二、三級預防，全科醫(yī)生把為病人或家庭的每一次服務，都看成提供預防保健的機會，在整個服務過程中始終貫徹以預防為主的原則。10.團隊合作精神（teamwork）由于社區(qū)居民衛(wèi)生需求的多樣性，全科醫(yī)生本身難以提供所有的服務來滿足居民多層次的衛(wèi)生服務需求，必須走團隊合作的道路。全科醫(yī)生要和不同醫(yī)療衛(wèi)生機構的?？迫藛T進行合作，建立首診、轉診制度，密切與社區(qū)護士、公共衛(wèi)生護士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師的協(xié)調工作，充分發(fā)揮三級醫(yī)療預防保健網的作用。二我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程社區(qū)衛(wèi)生服務在發(fā)達國家已有半個世紀的歷史，它在落實公共衛(wèi)生、保障基本醫(yī)療、控制醫(yī)療費用、促進社區(qū)和諧方面，發(fā)揮了不可替代的基礎作用。我國最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務是20世紀30年代，當時一些年輕有為的醫(yī)務工作者深入鄉(xiāng)村、城市的社區(qū)進行衛(wèi)生服務的試驗，在工作條件極端困難的情況下作出了開創(chuàng)性的貢獻。中華人民共和國成立后，許多醫(yī)學院校建立了城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)學教學基地。20世紀80年代以來，為實施農村發(fā)展戰(zhàn)略，普及初級衛(wèi)生保健，人們進一步認識到加強社區(qū)醫(yī)學教育是促進衛(wèi)生人力培訓同社區(qū)衛(wèi)生服務相聯(lián)系的重要途徑，許多醫(yī)學院校把發(fā)展社區(qū)醫(yī)學教育列為重要目標。1997年《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》做出了“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網絡”的決策，在我國首次明確提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。1999年7月，在總結初步試點經驗基礎上，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、教育部、民政部、財政部、人事部、勞動和社會保障部、建設部、國家計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局十個部委聯(lián)合下發(fā)了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》，提出新中國成立以來，特別是改革開放以來，衛(wèi)生事業(yè)為保護和增進人民健康，促進社會主義現(xiàn)代化建設發(fā)揮了重要作用。但是，在發(fā)展中逐漸暴露出一些深層次問題，尤其是在城市，資源配置、利用不合理，醫(yī)藥費用增長過快，衛(wèi)生服務特別是基層衛(wèi)生服務同城市化、人口老齡化、疾病譜改變、醫(yī)學模式轉變、群眾衛(wèi)生服務需求的變化及建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度等不相適應，亟待改革和完善。因此加快醫(yī)療機構改革，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，已成為一項緊迫任務。初次提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的總體目標，即發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，要以鄧小平理論為指導，堅持黨的基本路線和基本方針，堅持新時期衛(wèi)生工作方針，深化衛(wèi)生改革，滿足人民衛(wèi)生服務需求，與經濟社會發(fā)展同步，構筑面向21世紀的、適應社會主義初級階段國情和社會主義市場經濟體制的現(xiàn)代化城市衛(wèi)生服務體系。到2000年，基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務的試點和擴大試點工作，部分城市應基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架；到2005年，各地基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系；到2010年，在全國范圍內，建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，成為衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，使城市居民能夠享受到與經濟社會發(fā)展水平相適應的衛(wèi)生服務，提高人民健康水平。同時還指出發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務應遵循以下原則：堅持為人民服務的宗旨。依據社區(qū)人群的需求，正確處理社會效益和經濟效益的關系，把社會效益放在首位。堅持政府領導，部門協(xié)同，社會參與，多方籌資，公有制為主導。堅持預防為主，綜合服務，健康促進。堅持以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為指導。引進競爭機制，合理配置和充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源。努力提高衛(wèi)生服務的可及性，做到低成本、廣覆蓋、高效益，方便群眾。堅持社區(qū)衛(wèi)生服務與社區(qū)發(fā)展相結合。保證社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展。堅持實事求是。積極穩(wěn)妥，循序漸進，因地制宜，分類指導，以點帶面，逐步完善。文件對如何加強政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的領導、健全社區(qū)衛(wèi)生服務體系、加強社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化管理、完善社區(qū)衛(wèi)生服務配套政策做了相應的規(guī)定。為落實《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》，相繼出臺了一系列政策和文件，2000年12月衛(wèi)生部正式下發(fā)了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）設置指導標準》，原則上根據本地人口的地域分布和應完成的社區(qū)衛(wèi)生服務量，按1：1000或1：1500的比例配備社區(qū)衛(wèi)生服務人員，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構；設點的地域分布基本以覆蓋1平方公里范圍（或步行10分鐘可及）為準，可以按居委會行政組織設點。標準要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務用房面積不應少于400平方米，布局合理，符合國家衛(wèi)生學標準及體現(xiàn)無障礙設計要求；社區(qū)衛(wèi)生服務站業(yè)務用房使用面積不應少于60平方米，至少應設有診斷室、治療室與預防保健室，有健康教育宣傳欄等設施，符合國家衛(wèi)生學標準及體現(xiàn)無障礙等設計要求。2001年10月和12月衛(wèi)生部相繼出臺了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務基本工作內容（試行）》的通知及《衛(wèi)生部關于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展目標的意見》，指出到2005年，在全國大部分城市基本建成配套政策落實、服務網絡健全、人力配置合理、服務功能完善、監(jiān)督管理規(guī)范、籌資渠道暢通、適應社會需求的社區(qū)衛(wèi)生服務體系框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，為到2010年在全國建成較為完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系奠定良好基礎。2002年衛(wèi)生部等十一個部委聯(lián)合下發(fā)了《關于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》，該意見突出了市場機制和競爭的作用，指出實行政府調控與市場配置衛(wèi)生資源相結合，推進城市衛(wèi)生資源配置結構的戰(zhàn)略性調整，加快部分衛(wèi)生資源向社區(qū)轉移，逐步完善醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的資源配置比例，增強社區(qū)衛(wèi)生服務供給能力。打破部門壟斷和所有制等界限，鼓勵企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、個人等社會力量多方舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構，健全社區(qū)衛(wèi)生服務網絡。引入競爭機制，根據公平、擇優(yōu)的原則，采用公開招標方式，選擇具備提供社區(qū)衛(wèi)生服務基本條件、獨立承擔民事責任的法人或自然人舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構，建立精簡高效的社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制。在衛(wèi)生資源缺乏，且沒有社會力量舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構的地區(qū)，當地人民政府有責任按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及配備標準進行衛(wèi)生資源調整，舉辦或委托舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構。2003～2005年，衛(wèi)生部會同民政部、國家中醫(yī)藥管理局開展創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)活動，創(chuàng)立示范區(qū)108個，社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)活動的開展充分調動了城市基層政府的積極性，加強了政府對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的領導；推動地方政府加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，為維護社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質積累了經驗；促進國家政策的落實，使社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設得到加強。創(chuàng)建示范區(qū)活動的一個突出亮點，就是創(chuàng)新了評估機制，采用國際通行的第三方獨立評估方法，即中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務分會來組織評審，確保了評估工作公正、科學，具有良好的可信度和權威性。2006年2月，國務院下發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導思想、基本原則、工作目標和政策措施，并召開全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議予以部署。2006年7月，衛(wèi)生部等部門印發(fā)九個配套文件，細化社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理、財政補助、人才建設、引導參保人員利用社區(qū)衛(wèi)生服務等關鍵政策。這九個配套文件分別是：《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中心、站基本標準》、《關于城市社區(qū)衛(wèi)生服務補助政策的意見》、《關于促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》、《關于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見》、《關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療服務和藥品價格管理意見的通知》、《關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務人才隊伍建設的指導意見》和《關于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》。這些配套政策文件的出臺將進一步推動社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，對緩解群眾“看病難、看病貴”問題具有重要意義和作用。一是明確了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本標準、服務功能、人員配備與監(jiān)督管理要求，提出了公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的工作任務及措施，要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構著重落實公共衛(wèi)生，提供一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療和疑難病癥轉診，不向醫(yī)院模式發(fā)展。二是明確了政府財政補助社區(qū)衛(wèi)生服務的原則、范圍、責任劃分及補助的內容和方式等，以保證落實公共衛(wèi)生，改善醫(yī)療設施條件，提高社區(qū)醫(yī)務人員技術能力，維護公益性質。中央財政從2007年起對中西部地區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務予以適當補助。三是明確了吸引和穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生人才的有關措施和制度，對醫(yī)學院校在校學生進行相關素質教育，加強社區(qū)醫(yī)務人員在職培訓，完善任職資格管理，推行聘用制，改善物質待遇。四是明確了符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構都可以申請醫(yī)療保險定點服務，符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務項目納入支付范圍，適當拉開醫(yī)療保險基金對社區(qū)衛(wèi)生服務機構和大中型醫(yī)院的支付比例檔次，促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務；在有條件的地區(qū)探索建立雙向轉診制度和開展社區(qū)首診制試點。五是明確了社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行政府指導價，逐步弱化藥品收益對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的補償作用，鼓勵藥品生產經營企業(yè)在保證藥品質量的前提下通過簡化包裝、定點生產、統(tǒng)一配送等方式降低社區(qū)用藥的成本和價格。六是明確了在社區(qū)衛(wèi)生服務中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的有關要求。三我國社區(qū)衛(wèi)生服務的主要進展社區(qū)衛(wèi)生服務工作從1997年起已經進行了10年，在這10年發(fā)展過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務網絡逐步建立并日趨完善，從事社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍初步形成，社區(qū)衛(wèi)生服務質量不斷提高，在促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)藥費用增長等方面積累了有益的經驗，社區(qū)衛(wèi)生服務已經得到居民的認可和普遍的歡迎，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用逐漸提高，社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢正在顯現(xiàn)。（一）因地制宜建設社區(qū)衛(wèi)生服務機構，社區(qū)衛(wèi)生服務網絡初步形成截至2005年，全國95%的地級以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣級市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務，通過資源重組、結構改造及少量建設，設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心約3460個，社區(qū)衛(wèi)生服務站近12000個。在已開展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的大中城市，多數居民步行15分鐘可以到達社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務站為輔，其他基層醫(yī)療機構為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務網絡的框架已初步形成。目前，各地正根據《指導意見》提出的“按照3～10萬居民或街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據需要可設置若干社區(qū)衛(wèi)生服務站”的要求，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務網絡。（二）從業(yè)人員結構有所改善，人員素質有所提高國家建立了全科醫(yī)師任職資格制度，廣泛開展了全科醫(yī)師和社區(qū)護士的崗位培訓，北京、浙江、上海等地還選調本科畢業(yè)生到大中型醫(yī)院接受2～3年的規(guī)范化培訓，培養(yǎng)高素質的全科醫(yī)師。一些城市還通過醫(yī)院下派醫(yī)療衛(wèi)生人員、社會招聘及聘請退休醫(yī)務人員等方式，為社區(qū)引進人才。據2005年調查，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構中，大專以上學歷的醫(yī)生約占醫(yī)生總數的64%。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務功能不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務質量有所提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構為居民提供方便、快捷的醫(yī)療護理服務，計劃免疫、婦幼保健、慢性病管理等預防保健工作有所加強。在抗擊“非典”、禽流感等工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮了重要的基礎性作用。成都、沈陽等城市建立以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的貧困居民分級醫(yī)療救助制度，除急診外，低保居民首診在社區(qū)，費用由個人和政府醫(yī)療救助基金按比例分擔，經社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診，可享受醫(yī)院的醫(yī)療救助，取得貧困居民滿意、公共財政負擔得起、醫(yī)療資源理性利用的良好社會效果。深圳市也為進城農民工探索建立類似的分級醫(yī)療制度，2006年計劃覆蓋到300萬人。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務模式逐步得到群眾的認可隨著工作的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不斷探索完善并符合我國國情的服務模式，組建由全科醫(yī)生、社區(qū)護士及專職預防保健人員組成的全科團隊，與居民建立長期聯(lián)系，實行預防為主、防治結合、健康管理、持續(xù)照料，通過電話咨詢、社區(qū)門診、主動上門和社區(qū)活動等方式，提供疾病預防、婦幼保健、常見病診療、老年護理、殘疾康復等專業(yè)技術服務，這種服務模式的轉變得到廣大群眾的認可，越來越多的居民接受這種服務模式。（五）社區(qū)衛(wèi)生服務日益成為受群眾歡迎的民心工程據在全國66個城市調查，93%的被調查居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務方便了群眾就醫(yī)。浙江省寧波市海曙區(qū)對居民的抽樣調查顯示，在社區(qū)各項服務中，最受歡迎的是社區(qū)衛(wèi)生服務，居民滿意率達到83%。（六）典型介紹1.北京市東城區(qū)北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務改革的指導思想，就是最大限度地滿足人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，最大限度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生資源的功能和效益，為最廣大的群眾服務；建立全方位覆蓋、全過程監(jiān)控、信息化支撐、網格化管理、扁平化結構的新型社區(qū)衛(wèi)生服務模式，使居民享受到便捷、優(yōu)質、滿意的服務；努力構筑“政府主導、部門協(xié)同、醫(yī)院支持、站室實施、社會共建、居民參與”的可持續(xù)發(fā)展格局，真正體現(xiàn)“六位一體”的功能，凸顯方便、經濟、周到、可靠、及時的特征，充分體現(xiàn)政府提供公共服務的責任和水平。（1）建立新的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。將社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)從醫(yī)院醫(yī)療服務系統(tǒng)中分離出來并相對獨立，主要滿足群眾公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的需求，醫(yī)院系統(tǒng)主要滿足其他醫(yī)療需求，使政府更好地履行公共服務職能，體現(xiàn)衛(wèi)生服務的公平性和可及性。新的社區(qū)衛(wèi)生服務體系包括一個社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心和若干個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、全科醫(yī)生工作室等，每個社區(qū)配備2名全科醫(yī)生、1名預防保健人員和1名社區(qū)護士，實行全科醫(yī)生家庭責任制，使全科醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心負責日常的內部運行，管理全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人員、業(yè)務、財務和資產，實行收支兩條線，統(tǒng)一采購、配送藥品和醫(yī)用耗材。按照需要對社區(qū)衛(wèi)生資源重新布局。在已經實行網格化城市管理的基礎上，根據轄區(qū)中央、市屬三級醫(yī)院較多的特點，運用網格劃分方法，合理、均衡地分布社區(qū)衛(wèi)生服務機構，在全區(qū)10個街道、126個社區(qū)、1593個管理網格中，設置45個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和81個全科醫(yī)生工作室，居民步行10分鐘左右即可獲得服務。對社區(qū)衛(wèi)生服務站進行標準化建設。包括七個方面，即健全的設施設備、統(tǒng)一的服務標準、完善的人員配備機制、充足的用藥品種、便宜的藥品價格、合理的經費保障、全科醫(yī)生實行上門服務和“包戶到人”。（2）建立新型的工作流程。居民可通過服務熱線和網站，將服務需求發(fā)送至社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心下達給有關社區(qū)衛(wèi)生服務機構。探索建立社區(qū)首診負責制，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的雙向轉診機制，做到居民“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”。綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院提供會診、培訓等技術支持。（3）將信息化技術應用到社區(qū)衛(wèi)生服務中。運用信息技術，建立居民健康檔案、社區(qū)公共衛(wèi)生預警和社區(qū)衛(wèi)生工作評價等系統(tǒng)。先期為高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤5種慢性病患者，以及老年人、殘疾人、兒童、低保人員發(fā)放居民健康卡，該卡具備電子憑證、信息存儲、查詢、支付交易功能，群眾持卡在東城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和醫(yī)院就診，都可以通過讀卡器了解自己的病情及有關情況，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構可享受藥價低于醫(yī)院同類藥品藥價的10%～20%、免收掛號費和診療費的優(yōu)惠。（4）建立社區(qū)衛(wèi)生服務標準體系。對社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)實行標準化建設和管理，包括基礎設施、基本設備、品牌建設、人員配備、用藥范圍、服務、價格、經費、監(jiān)督、工作流程、信息化、網格化、配送方式、財務管理、培訓和考核16項標準。（5）建立新的監(jiān)督評價體系。建立多部門協(xié)同的監(jiān)管評價、專業(yè)評價、社區(qū)評價和社會監(jiān)督評價等機制。在評價主體上，由衛(wèi)生部門獨自評價變?yōu)橐陨鐓^(qū)居民評價為主、衛(wèi)生部門評價為輔；在評價導向上，由以經濟效益為主要評價指標變?yōu)橐匀罕姖M意度為核心；在評價結果生成方式上，由衛(wèi)生部門主觀打分變?yōu)橄到y(tǒng)自動生成，減少人為因素。（6）建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務相關政策。一是建立政府投入補償機制。堅持政府主導和保障原則、精簡和效用最大化原則，以政府投入為主、社會多方參與的多元籌資原則，區(qū)財政增加對社區(qū)衛(wèi)生服務投入，并設立社區(qū)衛(wèi)生服務專項經費；保證社區(qū)衛(wèi)生工作人員人均年收入不低于醫(yī)院醫(yī)生、護士的平均收入水平；社會團體和個人如投資建立服務站并完成社區(qū)衛(wèi)生服務任務，可按照社區(qū)衛(wèi)生服務人員配備標準，享受區(qū)政府一定的補償；對開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作好的區(qū)屬醫(yī)院，政府每年給予補償性獎勵。二是用房政策。街道按規(guī)定標準無償配置社區(qū)衛(wèi)生服務業(yè)務用房；衛(wèi)生局和醫(yī)院以前投入社區(qū)衛(wèi)生服務的業(yè)務用房保留不變。三是人事政策。社區(qū)衛(wèi)生服務人員保留原所在區(qū)屬醫(yī)院的身份，到齡后在原醫(yī)院退休，解除其后顧之憂；每人每年接受不少于100學時的培訓，人均培訓經費不少于500元；通過全科醫(yī)師職稱晉升的傾斜性政策吸引人才，穩(wěn)定隊伍。四是社保政策。把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；擴大社區(qū)衛(wèi)生服務站的用藥范圍，常見病的常用藥品種達到二級醫(yī)院用藥水平，慢性病達到三級醫(yī)院用藥水平；擴大服務項目，并納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。五是其他政策。對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構為低保、殘疾人員提供優(yōu)惠或免費服務所承擔的費用，民政、殘聯(lián)等部門給予實報實銷。在新、改、擴建居民居住區(qū)中，把社區(qū)衛(wèi)生服務設施納入建設規(guī)劃。由社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心通過招標，委托醫(yī)藥企業(yè)集中采購，統(tǒng)一配送藥品。根據有關政策，吸引中央、市屬醫(yī)院的全科醫(yī)生到社區(qū)巡診，實現(xiàn)資源共享。衛(wèi)生局、國家發(fā)展和改革委員會、地稅局、物價局、教育局、人口計生委員會、藥品監(jiān)督局、質監(jiān)局等政府相關部門也都要根據《北京市關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見》，齊抓共管，共同促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的健康發(fā)展。2.上海市長寧區(qū)上海的社區(qū)衛(wèi)生服務中心前身是街道醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。從1997年開始，上海市開始對基層衛(wèi)生服務機構進行硬件改造，并實現(xiàn)向醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的功能轉化。2003年，進一步完善平臺服務功能，組建全科服務團隊、建立健康信息系統(tǒng)、啟動全科培養(yǎng)計劃并探索轉換服務運行機制。2005年，以區(qū)為單位實施“保證基本醫(yī)療、減少資源浪費、促進協(xié)調發(fā)展、惠及平民百姓”的綜合性衛(wèi)生改革試點。長寧區(qū)的具體做法有如下幾點。（1）轉變觀念，把追求經濟指標轉變?yōu)樽非笕罕姖M意度。在定位上，始終堅持“政府主導、公共公益”的理念，突出社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的服務網絡功能；在考核標準上，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考核標準，從追求經濟指標的價值取向轉為追求工作質量和群眾滿意度。（2）加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入。把社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設與區(qū)域經濟建設整體規(guī)劃同步考慮，建立了比較穩(wěn)定的投入機制和途徑。區(qū)政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃安排社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本建設項目、開展基本醫(yī)療服務及預防保健所需要的基本設備經費；同時，根據預防保健任務的擴展，不斷提高區(qū)政府對預防保健經費和公益性項目的投入，提前達到了全市要求的2005年每1萬人口20萬元的標準。（3）加快社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺建設和服務模式轉變。在平臺建設方面，把社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站（點）的規(guī)劃建設納入政府一級目標項目，使每個街道（鎮(zhèn)）都配置一個標準化的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據街道人口分布，每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)劃若干個標準化服務站（點）。（4）改變醫(yī)保支付方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行收支兩條線管理。一是醫(yī)保費用的支付方式從“后付”變?yōu)椤邦A付”，嚴格控制醫(yī)保費用的增長幅度。醫(yī)?；鹩伞耙患壔稹⒁患壒芾怼备臑椤耙患壔?、二級管理”，充分體現(xiàn)市、區(qū)聯(lián)動，發(fā)揮區(qū)級層面的管理作用，區(qū)醫(yī)保設立專戶，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療保險基金預付總量和統(tǒng)一收支經費的調控與宏觀管理。二是實行收支兩條線管理，區(qū)衛(wèi)生局下設社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心的財務管理，實行財務人員派出制，實行收支兩條線管理，把各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的所有收入、預防保健經費和醫(yī)保預付資金全部納入內部預算管理，取消社區(qū)衛(wèi)生服務中心預算外資金結余留用；加強成本核算，對各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支出按照標準和實際成本進行補償，嚴格控制和確定社區(qū)衛(wèi)生服務的總成本，保障社區(qū)衛(wèi)生服務的基本運作資金平衡，最大限度地發(fā)揮支撐社區(qū)衛(wèi)生服務運行和提供公共衛(wèi)生服務的作用。三是實行新型的收入分配制度和激勵考核機制，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償和分配機制，按照服務人群的數量和工作量，以及保持醫(yī)務人員個人收入基本穩(wěn)定和合理增長的原則，核定可分配總額。同時，建立醫(yī)務人員收入分配與技術水平、服務數量、服務質量和群眾滿意度的綜合考核緊密掛鉤的機制，突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，并適度向關鍵崗位、一線服務人員和全科專業(yè)技術人員傾斜，適當拉開差距，形成比較穩(wěn)定的精神、物質兩方面的激勵機制。（5）通過綜合改革，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展取得初步成效。主要表現(xiàn)在以下幾方面。夯實了城市公共衛(wèi)生服務網底。社區(qū)衛(wèi)生服務中心硬件建設基本達到標準化，“六位一體”功能得到強化，社區(qū)衛(wèi)生服務管理得到加強，醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴大，保障水平逐步提高。降低了醫(yī)藥費用，居民得到直接實惠。綜合改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心病人門診次均費用下降了14.2%，檢查項目費用下降達39.5%；簽約家庭居民就醫(yī)的人均藥費同比下降了4.7%，居民就醫(yī)經濟負擔減輕。社區(qū)衛(wèi)生服務利用增加，醫(yī)保費用增長得到有效控制。全區(qū)8個社區(qū)衛(wèi)生服務中心在復診率基本穩(wěn)定的前提下，門診服務人次凈增14.3%，門診醫(yī)保費用2005年與2004年同期相比下降24%，醫(yī)保費用初步得到有效控制。提高了服務質量，居民享受到更好的公益性服務。醫(yī)務人員主動“下站點、進家門”，提供優(yōu)質的全科團隊服務，與居民交流多了，有效服務時間延長了，醫(yī)患關系更為融洽。全科團隊網格化管理覆蓋率達到100%；預防保健管理對象的管理覆蓋率達到90%以上；家庭健康檔案的建檔率達85%以上；簽約家庭數達到2萬余戶，社區(qū)醫(yī)務人員真正把精力放在為群眾服務上了。3.天津市天津市委、市政府把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化醫(yī)療體制改革的突破口，1997年下發(fā)了《中共天津市委、市政府關于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的決定》、制定了《關于進一步發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》和《關于加快發(fā)展我市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》。建立了市、區(qū)兩級社區(qū)衛(wèi)生服務專項經費補助制度，每年安排全科醫(yī)學教育專項經費；出臺了《天津市定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)及管理辦法》，城區(qū)所有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）納入到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍，拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級醫(yī)療機構醫(yī)療費用報銷起付標準和自付比例，并將社區(qū)衛(wèi)生服務機構開設的家庭病床納入到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍；出臺了全科醫(yī)學專業(yè)技術資格評審標準，解決了社區(qū)醫(yī)務人員的職稱晉升問題。（1）天津市充分利用現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，對公立一級醫(yī)院進行結構和功能的雙重改造，使其整體轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心。現(xiàn)城區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務中心70個（每個街道均有一個中心），中心下設社區(qū)衛(wèi)生服務站475個（每3～4個居委會設有一個社區(qū)衛(wèi)生服務站或社區(qū)衛(wèi)生服務小組），以中心和站為主體構建了服務網絡，居民步行15分鐘以內就可到達一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構。強化以“家庭責任醫(yī)生”為核心的技術組合團隊，對責任轄區(qū)內的家庭實行全程健康管理，形成了“街有中心、居委會有站（組）、戶有責任者”的網絡格局，社區(qū)衛(wèi)生服務網絡覆蓋率達到100%。（2）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的網底作用，積極開展家庭醫(yī)療服務和多種便民服務。開設家庭病床，采取入戶巡診、入戶慢性病隨訪管理、入戶健康教育宣傳咨詢、入戶提供老年護理、入戶采送檢驗樣本和結果、入戶進行臨終關懷等形式，為社區(qū)內行動不便的患者、老年患者和殘疾患者就醫(yī)提供便利。在社區(qū)普及中醫(yī)藥適宜技術，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色，運用中西醫(yī)兩法診治常見病、多發(fā)病，讓群眾節(jié)省醫(yī)藥費開支，得到實惠。2005年，全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療455萬人次，占城區(qū)總診療人次的31.5%；日間病床收治68萬人次；開設家庭病床7940張，其中，60歲以上老年人占82%；社區(qū)出診40萬人次；社區(qū)衛(wèi)生服務機構門（急）診人均費用為大醫(yī)院的1/3。（3）天津市在全科醫(yī)師崗位培訓和規(guī)范化培訓、社區(qū)衛(wèi)生管理干部培訓、全科醫(yī)師繼續(xù)教育等方面進行了積極實踐與探索，共培訓全科醫(yī)師3720名，社區(qū)護士1040名，社區(qū)衛(wèi)生管理干部150名。自1996年，在全國率先開展了全科醫(yī)學專業(yè)技術職稱評定，共評審通過全科醫(yī)學主任醫(yī)師17人、副主任醫(yī)師274人、主治醫(yī)師213人，通過全國全科專業(yè)技術職稱考試160人，培養(yǎng)和發(fā)展了一支熱愛社區(qū)衛(wèi)生工作的技術服務隊伍。2005年，在全市社區(qū)行風直評中，群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務綜合滿意率達95%，社區(qū)衛(wèi)生服務真正在群眾心中扎下了根。四發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務遇到的問題社區(qū)衛(wèi)生服務的覆蓋面小，醫(yī)護人員數量不足，目前，全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構總數的8.9%，衛(wèi)生技術人員占2.7%，服務設施和設備匱乏，服務質量難以取得群眾信任，還沒有形成分級醫(yī)療、雙向轉診的機制和“大病”進醫(yī)院、“小病”在社區(qū)的格局。這是造成群眾“看病難、看病貴”問題的重要原因之一。（一）認識不足，未能從全局戰(zhàn)略的高度自覺推進很長一段時期以來，國家及地方政府有關部門忽視城市基層衛(wèi)生建設，沒有充分認識到發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務對于加強疾病預防控制，提供經濟、方便的基本醫(yī)療服務，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，促進和諧社會建設的重要性，工作重點主要放在擴展大型醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模、改善大型醫(yī)療衛(wèi)生機構設施裝備和加強大型醫(yī)療衛(wèi)生機構?？迫瞬沤ㄔO上，城市衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務資源短缺，發(fā)展艱難，推進緩慢。目前，全國多數社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要自己通過市場租賃來解決業(yè)務用房問題，通過銀行借貸來解決醫(yī)療衛(wèi)生技術裝備問題。（二）運行機制錯位，公益性質缺乏財政保障由于認為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務可以通過市場調節(jié)來實現(xiàn)，多數地方對社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行自籌資金、自負盈虧、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”的政策，公共財政不予投入或投入極少，社區(qū)衛(wèi)生服務機構依賴出售藥品和有限的醫(yī)療勞務維持運轉，缺乏落實公共衛(wèi)生的積極性，導致艾滋病、肺結核、肝炎、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、精神病、腫瘤、出生缺陷、兒童齲齒、營養(yǎng)不良、孕產期疾病等可以通過社區(qū)預防控制的許多疾病不能得到有效的預防與控制。（三）人才政策軟弱，影響可持續(xù)發(fā)展目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構與城市醫(yī)院的人員收入差距很大，由于待遇低、工作條件差、缺少業(yè)務進修機會，社區(qū)很難吸引并留住有用之才。按每名全科醫(yī)師至少服務5000名居民計算，全國5億城市居民至少需要10萬名全科醫(yī)師，由于報名者少，自2001年建立全科醫(yī)師考試制度以來，全國僅有4700名醫(yī)生通過人事部和衛(wèi)生部舉行的統(tǒng)一考試，取得全科主治醫(yī)師技術資格。在東中部大城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)生中，具有本科學歷的僅占1/5，中專和大專學歷的還占絕大多數，難以取得廣大城市居民的充分信任。（四）行業(yè)監(jiān)管不到位由于醫(yī)療衛(wèi)生法制建設與社區(qū)衛(wèi)生服務科學研究滯后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的法律地位一直未能得到有效的明確，管理制度和業(yè)務技術規(guī)范也不健全，一些地方衛(wèi)生行政部門在行業(yè)監(jiān)管方面普遍存在重辦輕管及管理手段落后的問題，這些都影響到社區(qū)衛(wèi)生服務的健康發(fā)展。（五）難以發(fā)揮在醫(yī)療保障中的基礎性作用目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度僅覆蓋1.4億人，近半數的社區(qū)衛(wèi)生服務機構尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，社區(qū)首診制尚未建立，對居民就醫(yī)流向沒有約束力，難以引導居民合理就醫(yī)，居民患輕微小病直接到大醫(yī)院，“大病”進醫(yī)院、“小病”在社區(qū)、分級醫(yī)療、雙向轉診的格局還沒有形成。五加快發(fā)展