高血壓和腎損害

高血壓與腎損害

高血壓和腎損害第1頁腎臟是調(diào)整水和電解質(zhì)平衡主要臟器并含有各種內(nèi)分泌功效，與高血壓關(guān)系十分親密。體內(nèi)各種內(nèi)分泌激素、血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)均可直接調(diào)整腎臟對水和鈉鹽排泄、或可經(jīng)過調(diào)整腎內(nèi)血流動力學(xué)而間接影響鈉鹽平衡，所以，高血壓既能夠是腎臟疾病病因，也能夠是腎臟疾病后果。各種原因造成功效性腎單位喪失均可引發(fā)高血壓,并使之連續(xù)存在，而高血壓所致血液動力學(xué)紊亂還會深入加重腎臟損害。在各種腎臟疾病中，腎實質(zhì)疾病是臨床上繼發(fā)性高血壓最常見原因之一。

高血壓和腎損害第2頁高血壓既是腎臟疾病一個原因，也是其主要并發(fā)癥之一。－高血壓對腎臟損害發(fā)生率↑↑原發(fā)性高血壓引發(fā)ESRD僅次于原發(fā)性腎小球腎炎和糖尿病腎?。―N)。高血壓和腎損害第3頁內(nèi)容1.高血壓流行病學(xué)調(diào)查高血壓與腎臟——高血壓對腎臟危害——腎臟損害對高血壓影響高血壓與腎臟疾病臨床治療對策——降低血壓對腎臟保護作用——腎臟疾病降壓治療高血壓和腎損害第4頁世界各國高血壓發(fā)病率高血壓和腎損害第5頁我國高血壓病發(fā)病率發(fā)病率％高血壓和腎損害第6頁腎臟病中高血壓發(fā)生率Ridao等對1921例不一樣腎病患者高血壓發(fā)病率調(diào)查：高血壓總發(fā)病率：60.5％腎血管性疾?。?3％糖尿病腎病：87％多囊腎：74％慢性腎盂腎炎：63％腎小球腎炎：54％

NephrolDialTransplant:16Suppl1:70-73高血壓和腎損害第7頁Ridao等對1921例不一樣腎病患者高血壓發(fā)病率調(diào)查：高血壓發(fā)生情況：腎功效不全者：80％腎功效正常者：43％NephrolDialTransplant:16Suppl1:70-73高血壓和腎損害第8頁腎臟病中高血壓發(fā)生率腎實質(zhì)疾?。?％±高血壓（成人）2/3高血壓（兒童）微小病變：13％－67％局灶節(jié)段腎小球硬化：1/3膜性腎病：13％－55％膜增生性腎炎：1/4－1/3IgA腎?。海?％惡性高血壓

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高血壓和腎損害第9頁血壓水平分類:JNC-Ⅶ正常<120和<80分類收縮壓（mmHg)舒張壓(mmHg)高血壓前期120－139或80－891期高血壓140－159或90－992期高血壓≥160或≥100高血壓和腎損害第10頁內(nèi)容高血壓流行病學(xué)調(diào)查2.高血壓與腎臟——腎臟損害對高血壓影響——高血壓對腎臟危害高血壓與腎臟疾病臨床治療對策——降低血壓對腎臟保護作用——腎臟疾病降壓治療高血壓和腎損害第11頁腎小球疾病與高血壓

高血壓和腎損害第12頁急性腎小球疾病病變時腎實質(zhì)急性彌漫性炎癥造成腎小球率過濾快速下降，造成體內(nèi)鈉濾過驟然降低，因為腎小管重吸收鈉功效仍正常，所以造成球－管平衡失衡，體內(nèi)鈉、水潴留，血漿及細胞外液容量顯著增多,及血容量和心排血量增加，但外周血管阻力可維持正?；騼H輕度增加，這種表現(xiàn)為容量性高血壓，通?？山?jīng)過使患者病情改進而恢復(fù)。高血壓和腎損害第13頁慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎除表現(xiàn)為不一樣程度蛋白尿、血尿外，大多數(shù)患者有不一樣程度高血壓和腎功效損害，能夠必定是，在我國當前各類慢性腎實質(zhì)疾病中以慢性腎小球腎炎引發(fā)高血壓最為常見。腎實質(zhì)性高血壓在慢性腎小球疾病過程中對預(yù)后影響受到人們尤其關(guān)注。在影響腎功效惡化進展很多原因中，高血壓影響最為突出。

高血壓和腎損害第14頁IgA腎病在對不一樣病理類型慢性腎小球疾病腎臟生存率研究中，以IgA腎病患者血壓≥130/90mmHg是腎臟生存率最低、預(yù)后較差指標之一。

高血壓和腎損害第15頁膜增殖性腎炎膜增殖性腎炎患者中，伴有高血壓者腎功效惡化進展指數(shù)較非高血壓者高10倍；在病理損害程度相同情況下，伴有高血壓系膜增殖性腎炎患者6年或10年腎臟生存率均顯著低于無高血壓同類患者。

高血壓和腎損害第16頁在血壓相同情況下，腎性高血壓患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率顯著高于原發(fā)性高血壓患者。慢性腎小球疾病中腎性高血壓不但與系統(tǒng)性高血壓一樣可造成嚴重后果，即增加患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率，而且也會加重慢性腎小球疾病病情進展，是腎功效損害逐步惡化直接危險原因。高血壓和腎損害第17頁高血壓加重腎功效損害機制：高血壓可促進小動脈硬化和發(fā)展，腎內(nèi)小動脈硬化可使腎內(nèi)血管床降低，加重腎小球缺血改變和腎小球硬化。腎小球內(nèi)壓增高是促進腎小球硬化基本血流動力學(xué)原因。

高血壓和腎損害第18頁慢性腎臟疾病時，殘余腎單位腎小球入球小動脈阻力下降，因而對系統(tǒng)性高血壓本身調(diào)整反應(yīng)差，使得異常增高系統(tǒng)血壓直接造成腎小球內(nèi)壓增高；一些血管活性物質(zhì)(如血管擔心素Ⅱ)、一些藥品（如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）也可收縮出球小動脈或擴張入球小動脈而增高腎小球內(nèi)壓。

高血壓和腎損害第19頁升高腎小球內(nèi)壓造成腎小球高灌注、高濾過連續(xù)存在，經(jīng)過直接血液動力學(xué)原因以及/細胞因子作用和加重原尿中蛋白濾過，加強尿蛋白對腎小管細胞毒性作用等，促進腎小球硬化過程。

慢性腎小球疾病中常與高血壓相伴高脂血癥、高凝及高代謝狀態(tài)等異常也與腎小球硬化和腎功效惡化進展相關(guān)。

高血壓和腎損害第20頁大多數(shù)慢性腎小球疾病高血壓患者中往往有容量依賴和腎素依賴型兩方面原因并存；高血壓產(chǎn)生及維持不但與腎臟對鈉、水濾過、轉(zhuǎn)輸直接相關(guān)，更取決于影響心排出量各種原因以及加壓和降壓血管活性物質(zhì)對外周血管阻力綜合作用，研究還發(fā)覺，許多血管活性物質(zhì)不但調(diào)整外周血管阻力，也可經(jīng)過調(diào)整鈉鹽平衡和細胞外液容量而間接影響心排出量改變。

高血壓和腎損害第21頁慢性腎小球疾病高血壓發(fā)生機制可能主要包括鈉平衡失調(diào)、升壓與降壓血管活性物質(zhì)失衡以及交感神經(jīng)興奮性增高三個方面病理生理改變，可能是各種原因相互促進或相互調(diào)整綜合作用結(jié)果。

高血壓和腎損害第22頁機制---鈉平衡失調(diào)慢性腎小球疾病造成功效性腎單位降低時，腎排鈉功效減低，此時體內(nèi)總可交換鈉增加，伴隨鈉潴留可出現(xiàn)水潴留，細胞外液容量擴張而引發(fā)高血壓。

高血壓和腎損害第23頁機制---升壓與降壓血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)

①腎素－血管擔心素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）

因為腎實質(zhì)損傷較重造成腎臟缺血改變，容量與RAAS之間關(guān)系失調(diào)，患者RAAS活性?？捎胁灰粯映潭仍龈?，尤其是腎臟局部產(chǎn)生腎素和AngⅡ增加，可參加腎性高血壓發(fā)生與維持。

高血壓和腎損害第24頁腎功效不全患者伴有高血壓慢性腎小球疾病患者血漿腎素活性(PRA)水平差異很大，臨床表現(xiàn)以PRA增高、外周血管收縮為主“腎素依賴型”高血壓患者大約占腎性高血壓10％；大多數(shù)慢性腎小球疾病高血壓患者RAA水平與容量改變并存。

高血壓和腎損害第25頁AngⅡ作用AngⅡ可經(jīng)過對腎小管直接作用、刺激醛固酮合成以及血管加壓素釋放，造成鈉重吸收增加及對水鈉潴留；AngⅡ還可增強交感神經(jīng)系統(tǒng)活性使心肌收縮力增強、心排血量增加。AngⅡ可經(jīng)過增加血管平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度、增加去甲腎上腺素釋放和增加血管對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性等機制引發(fā)血管收縮，對腎小球出球小動脈收縮作用大于入球小動脈作用。高血壓和腎損害第26頁AngⅡ作用除使外周血管阻力增加以外，還可提升腎小球毛細血管內(nèi)壓和濾過壓，并可使腎小球系膜細胞收縮，降低腎小球毛細血管襻濾過面積和超濾系數(shù)，這些作用異常增高和連續(xù)存在，均可能促進腎功效惡化。

高血壓和腎損害第27頁②其它升壓物質(zhì)改變：Ⅰ血管加壓素(AVP)，動物試驗結(jié)果提醒AVP可經(jīng)過其V1受體增加血管收縮、或經(jīng)過其V2受體增加集合管對水重吸收而參加高血壓發(fā)生。

高血壓和腎損害第28頁Ⅱ內(nèi)皮素(ET)是一類作用很強血管收縮物質(zhì)，外源性ET能夠增加平均動脈壓、外周血管阻力，增高血漿腎素活性和醛固酮水平，并可使腎血流量、GFR和尿鈉排出減低；應(yīng)用ET受體拮抗劑能夠降低血壓、降低蛋白尿、延緩腎臟病變進展。慢性腎小球疾病患者血漿ET與尿ET水平均增高，且與患者平均動脈壓和尿β2－微球蛋白水平呈正相關(guān)，與肌酐清楚率呈負相關(guān)，故認為ET是造成腎性高血壓致病原因之一。

高血壓和腎損害第29頁③降壓物質(zhì)改變：Ⅰ前列腺素類物質(zhì)中PGE2和PGI2均為擴張血管活性物質(zhì)，能夠由腎髓質(zhì)乳頭部間質(zhì)細胞和部分腎小球細胞產(chǎn)生，可經(jīng)過抑制血管平滑肌張力和間接調(diào)整腎素分泌、交感神經(jīng)張力以及調(diào)整尿鈉排出等方式而調(diào)整腎臟局部血壓。

高血壓和腎損害第30頁Ⅱ激肽激肽含有降壓作用血管活性物質(zhì)，它是由腎臟遠曲腎小管上皮細胞合成激肽釋放酶作用于血漿中激肽原產(chǎn)生。還可經(jīng)過一氧化氮（NO）和PGI2介導(dǎo)由血管內(nèi)皮釋放。腎臟局部產(chǎn)生激肽對血壓調(diào)整作用比循環(huán)激肽更為主要，可能經(jīng)過擴張腎內(nèi)小動脈、抑制腎素分泌、促進PGE2分泌和抑制腎小管對鈉重吸收等路徑而降低血壓。

高血壓和腎損害第31頁Ⅲ心房利鈉肽(ANP)含有增加GFR、增加尿鈉排出、直接舒張血管平滑肌以及抑制腎素、醛固酮和AVP等作用，這些作用理論上都有降壓效應(yīng)，但研究表明，在腎功效受損時，血漿ANP水平并未下降。反而增高，而且在高血壓患者更為顯著，提醒ANP可能是機體對高血壓引發(fā)血流動力學(xué)改變進行反應(yīng)性調(diào)整主要機制之一。高血壓和腎損害第32頁機制---神經(jīng)原因失調(diào)

交感神經(jīng)興奮可直接增加心排出量和外周血管阻力，并可經(jīng)過β－腎上腺素能受體介導(dǎo)對RAAS刺激作用間接增加血管阻力。腎臟交感神經(jīng)興奮性增加，還可直接增加腎小管對鈉重吸收，降低GFR和腎血流量，從而促進腎素分泌。AngⅡ也對中樞和外周交感神經(jīng)興奮性含有增強作用。臨床研究證實，在慢性腎小球疾病伴有輕、中度腎功效不全時，其循環(huán)去甲腎上腺素水平及血管對外源性去甲腎上腺素反應(yīng)顯著增高。

高血壓和腎損害第33頁內(nèi)容高血壓流行病學(xué)調(diào)查高血壓與腎臟——腎臟損害對高血壓影響——高血壓對腎臟危害高血壓與腎臟疾病臨床治療對策——降低血壓對腎臟保護作用——腎臟疾病降壓治療高血壓和腎損害第34頁高血壓性腎損害

發(fā)病機理：高血壓早小動脈收縮腎血管阻力（RVR)本身調(diào)整本身代償腎血流量不變（RBF)小動脈結(jié)構(gòu)改變RVR深入增加本身調(diào)整減退、障礙RBF腎單位缺血性改變中后腎單位深入降低激活腎局部RAS，PGs活化細胞生長因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細胞成份改變剩下腎單位擴大ESRD過分修復(fù)高血壓和腎損害第35頁高血壓性腎損害：良性高血壓良性腎小動脈硬化癥惡性高血壓惡性腎小動脈硬化癥腎實質(zhì)性高血壓腎臟疾病高血壓和腎損害第36頁良性腎小動脈硬化概念由良性高血壓造成腎血管及腎實質(zhì)疾病（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS)發(fā)病率歐美國家ESRD：約25％為BANS,僅次于DN我國發(fā)病率：逐年增加BANS為組織學(xué)診療，臨床上表現(xiàn)為高血壓腎臟損害高血壓和腎損害第37頁腎臟小動脈病變：高血壓約5－10年－入球小動脈壁玻璃樣變－小葉間動脈及弓狀動脈壁肌內(nèi)膜肥厚管腔狹窄，供血降低腎實質(zhì)病變－腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大－腎小管變性、萎縮＋代償肥大－腎間質(zhì)纖維化高血壓和腎損害第38頁高血壓和腎損害第39頁高血壓和腎損害第40頁高血壓和腎損害第41頁BANS臨床表現(xiàn)較長久（10～15年）高血壓腎小管濃縮功效差出現(xiàn)早

（夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗輕度異常

（輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功效減退（CCr↓，SCr↑)常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥高血壓和腎損害第42頁預(yù)防BANS發(fā)生辦法血壓高于正常：開始降壓治療平均動脈壓：降達97mmHg以下收縮壓：降達130mmHg以下易感人群（糖尿病、高脂血癥、肥胖及高尿酸血癥者）：降壓更低高血壓和腎損害第43頁降壓藥—降低血管阻力血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管擔心素II受體阻斷劑(AT1RA)鈣離子通道阻斷劑(CCB)、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑等高血壓和腎損害第44頁良性腎小動脈硬化預(yù)后即使為良性腎小動脈硬化，但預(yù)后并不良性高血壓和腎損害第45頁惡性腎小動脈硬化概念惡性高血壓：血壓急劇升高舒張壓超出130mmHg,眼底呈Ⅲ級（出血、滲出）或Ⅳ級（視神經(jīng)乳頭水腫）伴一個或多個臟器衰竭.惡性腎小動脈硬化癥:（Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)由惡性高血壓造成腎血管及腎實質(zhì)疾病高血壓和腎損害第46頁發(fā)病率多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1％－4％少數(shù)可發(fā)生于正常血壓者約63％－90％惡性高血壓病人伴有MANS高血壓和腎損害第47頁惡性高血壓是以血壓急劇升高（舒張壓>130mmHg），伴有機體小動脈廣泛性急性損傷為特征一組臨床綜合癥。常發(fā)生在任何原因所致高血壓基礎(chǔ)之上并與原有高血壓嚴重程度相關(guān)，惡性高血壓時腎素血管擔心素被過分激活，血壓急劇升高時小血管部分節(jié)段發(fā)生自動調(diào)整性痙攣，其它部位被過渡牽拉和擴張，血管內(nèi)皮受損，血漿蛋白和纖維蛋白原在血管壁沉積。

高血壓和腎損害第48頁血管發(fā)生纖維素樣壞死和內(nèi)膜增生，是惡性高血壓特點。肌內(nèi)膜增生造成腎功效逐步減退，而纖維素樣壞死會使腎功效快速惡化。

高血壓和腎損害第49頁惡性高血壓發(fā)生機制

高血壓和腎損害第50頁總之，MHPT高血壓對血管壁機械性壓力和RAS系統(tǒng)活化是MHPT發(fā)生最關(guān)鍵兩個原因。一些促發(fā)原因（如壓力性利尿、遺傳原因）可能經(jīng)過正反饋機制使血壓急劇升高，后者深入活化一些促使血壓惡化原因，使血壓深入升高，形成MHPT。

高血壓和腎損害第51頁惡性腎小動脈硬化病因惡性IgA腎炎腎動脈狹窄溶血尿毒癥綜合癥（HUS)SLE結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN)硬皮?。╬SS)PSV急性膽固醇栓塞腎小球增生性病變高血壓和腎損害第52頁高血壓和腎損害第53頁高血壓和腎損害第54頁高血壓和腎損害第55頁高血壓和腎損害第56頁MANS臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)血壓急劇升高，舒張壓＞130mmHg眼底出血、滲出（Ⅲ期）視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）出現(xiàn)嚴重心、腦、腎損害

腎臟表現(xiàn)蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）腎功效快速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰腦血管意外為主要死因高血壓和腎損害第57頁

原發(fā)性MHPT與腎實質(zhì)性MHPT判別關(guān)鍵點

判別關(guān)鍵點原發(fā)性MHPT腎實質(zhì)性MHPT尿蛋白定量

較少，平均在1g/d。

常較大，甚至>3.5g/d

高血壓家族史

多數(shù)有

少數(shù)有

腎臟病理

MHPT經(jīng)典表現(xiàn)為小動脈纖維素樣壞死和內(nèi)膜蔥皮樣纖維性增厚腎實質(zhì)性疾病病理表現(xiàn)伴有小動脈病變管壁出當代償性肥厚及細動脈玻璃變。高血壓和腎損害第58頁高血壓和腎損害第59頁MANS治療先靜脈給藥，以快速降低血壓，保護靶器官血管擴張藥:硝普鈉、氯甲苯噻嗪

α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定β受體阻斷劑：普萘洛爾血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利前2～3小時使MAP下降25%，或DBp下降達100～110mmHg，12～36小時內(nèi)DBp逐步下降達90mmHg高血壓和腎損害第60頁后逐步改為口服降壓藥，其中ACEI,ARB及CCB很主要，需各種藥配伍腎臟受損、水鈉潴留時，加利尿劑幫助降壓高血壓和腎損害第61頁腎實質(zhì)性高血壓發(fā)病率約5%～10%高血壓為腎實質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中占首位70%～80%增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，并發(fā)高血壓80%～90%慢性腎衰竭病人,并發(fā)高血壓高血壓和腎損害第62頁多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生

不但能引發(fā)心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴重影響高血壓和腎損害第63頁腎實質(zhì)性高血壓治療控制高血壓;有效保護腎臟血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑(AT1RA)鈣通道阻滯劑(CCB)其它降血壓藥品高血壓和腎損害第64頁缺血性腎臟病（腎動脈粥樣硬化）定義：廣義：指腎動脈及其各級分支病變引發(fā)、以腎實質(zhì)組織缺血為主腎臟疾病

狹義：腎動脈梗阻引發(fā)腎臟灌流下降造成GFR下降，“血管性腎臟疾病”發(fā)病率：

占繼發(fā)性高血壓病3％60歲以上人群ESRD首要病因，約占此年紀組ESRD37％高血壓和腎損害第65頁病理生理學(xué)改變1.動脈纖維肌層病變，青年人多見。2.動脈壁粥樣硬化，老年人多見。3.大動脈炎。共同病變：腎動脈狹窄和腎臟缺血。高血壓和腎損害第66頁動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄主要依靠輔助檢驗.腎動脈狹窄臨床依據(jù)：1.腹主動脈區(qū)域或腰部聞及血管雜音。2.常規(guī)兩聯(lián)或兩聯(lián)以上降壓治療無效。3.腎功效突然惡化。

試驗室檢驗:高血壓和腎損害第67頁 敏感性％ 特異性％ 靜脈腎盂造影75 86 同位素檢驗68－85 75－85 外周血管腎素活性 50－80 84 開搏通試驗68－9395血管超聲9090－95螺旋CT9095血管MRI90-9595血管減影數(shù)字造影100100高血壓和腎損害第68頁目標：控制高血壓和保護腎功效ACEI：有爭議;ARB和CCB:可應(yīng)用腎動脈成形術(shù)：最正確治療方法血管再通術(shù)血管內(nèi)支架術(shù)外科手術(shù)高血壓和腎損害第69頁內(nèi)容高血壓流行病學(xué)調(diào)查高血壓與腎臟高血壓與腎臟疾病臨床治療對策－降低血壓對腎臟保護作用－腎臟疾病降壓治療高血壓和腎損害第70頁降壓治療靶目標不伴腎臟損害高血壓患者推薦BP控制值：<130/80mmHg

高血壓和腎損害第71頁Thanks高血壓和腎損害第72頁慢性腎臟病病人推薦BP控制值：年紀血壓<40125～100/75～6040～59130～100/80～60>60135～105/85～60高血壓和腎損害第73頁慢性腎臟病合并蛋白尿BP控制值:蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<97高血壓和腎損害第74頁降壓治療保護作用降低心、腦血管病發(fā)病率和死亡率。降低蛋白尿，延緩腎功效衰竭進展。高血壓和腎損害第75頁降壓可降低蛋白尿。蛋白尿降低含有腎臟保護作用。PARADE匯報及長久臨床試驗結(jié)果證實：——對于腎功效喪失35％以上人群，蛋白尿降低30％以上，可顯著延緩腎臟病進展速度。KeaneWF.AmJKidneyDis33:1004-1010,1999高血壓和腎損害第76頁怎樣用藥才能將腎實質(zhì)高血壓降到目標值呢？怎樣選取降壓藥？在20世紀90年代，學(xué)者們高度關(guān)注到血壓降低但未降低死亡率現(xiàn)象，所以認為保護主要臟器功效成為作為衡量降壓藥品質(zhì)主要標準，強調(diào)一個降壓藥不但要能夠有效降低血壓，還應(yīng)該含有超越血壓控制以外額外好處，即非血流動力學(xué)效應(yīng)臟器保護功效。

高血壓和腎損害第77頁相關(guān)降壓治療與腎臟損害研究：前瞻性HDFP研究（Shulman,1989)1萬例高血壓患者治療5年，Scr1.5～1.7mg/dl者，加強治療組較普通治療組腎功效惡化發(fā)生率：↓50％，Scr>1.7mg/dl者，治療后兩組間無顯著差異。提醒：血壓控制程度與GFR下降相關(guān)。高血壓和腎損害第78頁近年相關(guān)研究：腎臟病飲食調(diào)整試驗（MDRDS1995)英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS1998)Losartan腎臟保護研究（RENAAL)HOT試驗?zāi)I臟分課題研究（Ruilope,1999)(HOTKISS-Plendil)——降低血壓含有主要腎臟保護作用。高血壓和腎損害第79頁降壓普通治療改進生活方式：1.超重者:減輕體重。2.適度體育鍛煉。3.戒煙，降低飲酒量。4.限制食鹽攝入（<6g/d)。確保飲食中鉀、鈣、鎂攝入。降低食物中飽和脂肪酸和膽固醇攝入。高血壓和腎損害第80頁降壓藥品治療血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)鈣離子拮抗劑（CCB)利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑）-受體阻滯劑-受體阻滯劑其它高血壓和腎損害第81頁動力學(xué)改變非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變非-動力學(xué)改變血管收縮腎血漿流量腎小球內(nèi)壓血管擴張BP鈉/水重吸收醛固酮TGF-細胞外基質(zhì)PAI-1M激活腎臟發(fā)育細胞增殖抗纖維化效應(yīng)壓力性利鈉NOPGE2PGF2動力學(xué)改變非-動力學(xué)改變血管擴張腎血漿流量腎小球內(nèi)壓蛋白尿ECM降解M浸潤血管擔心素原血管擔心素III型受體II型受體緩激肽P物質(zhì)腦啡肽無活性片段腎素ACE胰蛋白酶組織蛋白酶旁路系統(tǒng)ARBACEI與ARB血管擔心素IACEI高血壓和腎損害第82頁ACEI類降壓藥經(jīng)過三方面效應(yīng)保護腎臟：

①血壓依賴性腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)，該藥能經(jīng)過降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過）保護腎臟；

②血壓非依賴性腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)：該類藥品能經(jīng)過阻斷血管擔心素Ⅱ(AngⅡ)造成出球小動脈收縮作用，擴張出球小動脈直接降低腎小球小動脈內(nèi)三高；阻斷醛固酮生成，降低水鈉潴留，故能從降低血管阻力及血容量兩方面降低系統(tǒng)高血壓改進腎小球內(nèi)“三高”；

高血壓和腎損害第83頁③血壓非依賴性非血液動力學(xué)效應(yīng)：該類藥品能抑制AngⅡ生成，就能深入抑制AngⅡ?qū)δI小球濾過膜作用，改進其選擇通透性；抑制AngⅡ?qū)δI小球細胞作用，降低細胞外基質(zhì)（ECM）產(chǎn)生并增加其分解，從而降低ECM腎小球內(nèi)蓄積。所以，在腎臟病應(yīng)用ACEI類藥品除用于降壓外，還用于治療腎小球疾病，經(jīng)過直、間接腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)及對腎小球濾過膜選擇通透性改變而起到降低尿蛋白排泄，經(jīng)過其直、間接腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)及降低腎小球內(nèi)ECM蓄積作用進而延緩腎損害進展。高血壓和腎損害第84頁ARBs在治療腎實質(zhì)性高血壓上與ACEI相比，ARBs阻斷RASS愈加完全徹底，同時副作用更小，安全性愈加好。ARBs含有與ACEI類藥療效，還可能比ACEI類藥含有以下優(yōu)點;

①不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用；

②療效不受AngⅡ非ACE催化生成影響；

③療效不受ACE基因多態(tài)性影響。

對腎臟局部作用上，ARBs與ACEI類可能有不一樣之處：

①擴張出、入球小動脈強度差異，ARBs不如ACEI顯著，故腎功效不全病人服用ARBs后肌酐升高較少見；

②腎臟儲鉀作用較ACEI輕，發(fā)生高血鉀少。高血壓和腎損害第85頁ACEI/ARB達標：維持用藥，每2W復(fù)查2W未達標（Scr<1.8mg）加噻嗪類利尿劑（Scr>1.8mg）加襻利尿劑未達標加長期有效CCB達標未達標加大ACEI/ARB劑量達標未達標基礎(chǔ)心率≥70次/分加β-B基礎(chǔ)心率<70次/分加大CCB劑量或加其它亞類CCB未達標加α-阻斷劑或其它高血壓和腎損害第86頁糖尿病及高血壓：尿白蛋白排泄率增高即應(yīng)用ACEI蛋白尿較重：降尿蛋白效果更加好，可降低30％～50％高血壓和腎損害第87頁ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血鉀升高

其它過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）血象異常（白細胞降低等）出現(xiàn)時應(yīng)停用ACEI高血壓和腎損害第88頁咳嗽與激肽酶被抑制相關(guān)血緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽嚴重者應(yīng)停服ACEI，改用ARB高血壓和腎損害第89頁ACEI副作用:血清肌酐增高1.用藥頭兩個月SCr可輕度上升（升幅<30％），正常反應(yīng)，勿停藥。2.若用藥過程中SCr上升過高（升幅>30%～50%），則為異常反應(yīng)，提醒腎缺血。應(yīng)停用ACEI，尋找、解除腎缺血病因。3.若腎缺血能被糾正且SCr恢復(fù)至正常，則可再用ACEI；不然不宜再用。

ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識教授組。中國醫(yī)學(xué)論壇報；28（27）高血壓和腎損害第90頁ACEI副作用:血鉀升高1.與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功效不全時尤易發(fā)生。2.血鉀過高即應(yīng)停用ACEI，并按高血鉀處理標準及時治療。高血壓和腎損害第91頁使用ACEI時注意事項SCr<265umol/L(3mg/dl):首選雙通道排泄藥品SCr265-442umol/L(3-5mg/dl)：ACEI應(yīng)用存在爭議，臨床能夠應(yīng)用.要警覺高血鉀.Scr>442umol/L(5mg/dl):無臨床醫(yī)學(xué)證據(jù).服ACEI期間應(yīng)監(jiān)測SCr及血鉀改變，用藥前兩個月，宜每1－2周檢測一次雙側(cè)腎動脈狹窄患者慎用ACEI高血壓和腎損害第92頁脫水患者慎用ACEI孕婦不使用ACEI與促紅細胞生成素適用，可影響EPO療效與NSAIDs適用時，可影響ACEI降壓療效，并致SCr異常升高高血壓和腎損害第93頁血液透析，需注意所用ACEI/ARB蛋白結(jié)合率。培哚普利（<30%)、卡托普利、依那普利蛋白結(jié)合率低氯沙坦（>95%)蛋白結(jié)合率高高血壓和腎損害第94頁血肌酐升高<30%電解質(zhì)正常

血壓達目標值2~3W復(fù)查血肌酐血清肌酐升高>30%ACES劑量降低50%加其它藥控制血壓至目標值4周后復(fù)查，假如穩(wěn)定，按A處理，如仍>30%升高，停用ACEI用其它藥品控制血壓高血壓和腎損害第95頁血肌酐升高<30%電解質(zhì)正常血壓未達目標值繼續(xù)用ACEI加其它藥品控制血壓達桿2~3W復(fù)查肌酐和電解質(zhì)肌酐升高<30%血壓得到控制，按A處理肌酐升高<30%血壓未得到控制加其它藥3~4W復(fù)查血肌酐血壓得到控制，按A處理，如Cr>30%升高，ACEI減量加其它藥品高血壓和腎損害第96頁血清肌酐增加≥50%排除低灌注狀態(tài)（容量降低和用NSAID）開通腎掃描血管造影排除雙腎動脈狹窄低灌注狀態(tài)被糾正后恢復(fù)ACEI使用高血壓和腎損害第97頁ARB和ACEI作用機制比較

ARB完全阻滯AngⅡ生成阻滯AT1受體，激活A(yù)T2受體不阻滯AT2、AT3、AT4受體不影響K-K系統(tǒng)不發(fā)生咳嗽

ACEI只阻滯ACE路徑生成AngⅡ抑制全部AT1、AT2、AT3、AT4受體效應(yīng)加強K-K系統(tǒng)作用咳嗽相對常見高血壓和腎損害第98頁鈣離子拮抗劑腎臟保護作用雙氫吡啶類CCB腎臟