參考ronald lechan,phd md的垂體瘤分類

RonaldLechan,PHD,MD非常專業(yè)！下面將著重介紹引起垂體前葉分泌亢進(jìn)最常見的病 垂體腺瘤垂體腺瘤于垂體前葉細(xì)胞，因此，常位于蝶鞍，即顱中窩的蝶骨陷凹，約占顱內(nèi)腫瘤的10％。直徑小于1厘米的腺瘤通常被稱為微腺瘤，大于1厘米的通常被稱為巨腺瘤。微腺瘤及巨腺瘤往往可以在磁成像（MRI）中顯示出來，如圖1所示。X線片不能辨別腺瘤的類型。巨腺瘤的一個(gè)亞型因其體積較大及侵襲結(jié)構(gòu)列為侵襲瘤。垂體腺瘤是常見的疾病，在尸周圍結(jié)構(gòu)或垂體功能減退癥等而求醫(yī)外，大部分的無癥狀垂體腺瘤，特別是微腺瘤可隱匿。圖1.成像（MRI）圖1.的屬性某胞殖，成體葉的生突變的原因可能是點(diǎn)突變致原癌的過度表達(dá)（激活突變）或抑癌的缺失（失活突變）。例如，約30-0的高加索人患有生長激素腺瘤（肢端肥大癥），其發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為涉及到刺激性G蛋白(Gs原癌的激活，該產(chǎn)生錯(cuò)義突變使錯(cuò)構(gòu)氨基酸殘基取代了第201位（）或第227位（）氨基酸殘基，導(dǎo)致GHRH體發(fā)生非配體依賴性構(gòu)象活化，從而啟動(dòng)cAMP，瘤高活生常遺傳疾病--發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病綜合征Ⅰ型(MENI)患者垂腺瘤的發(fā)生率，即位于1號的menin此抑癌之一。成纖維細(xì)胞生長因子（FGF-2）和PTTG一種新的垂體瘤轉(zhuǎn)化產(chǎn)物）的高水平表達(dá)在垂體細(xì)胞轉(zhuǎn)化的早期也起到了相關(guān)作用。大多數(shù)垂體腺瘤是良性的，極少惡變，惡變的發(fā)生可能與第二次突變?nèi)鐁s和p53瘤細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)外轉(zhuǎn)移有關(guān)。的αβ亞型，往往因其無生物學(xué)活性而被忽視。表1列出了最常見的垂體腺瘤的類型、其最主要的分泌激素及它們的相對表1.垂體腺瘤的分腫瘤類分泌激素相對頻率（％泌乳素瘤（催乳激素細(xì)胞腺瘤催乳生長激素腺生長激素/促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞促腎上腺皮質(zhì)激5促甲狀腺激素腺促甲狀腺1泌腺瘤α-亞泌乳細(xì)胞腺瘤（泌乳素瘤泌乳素瘤是最常見的垂體腺瘤。女性多為微腺瘤，而多為巨腺瘤。這并不一定表明，微腺瘤會(huì)轉(zhuǎn)為巨腺瘤。事實(shí)上，一些組成。高泌乳素血癥的癥狀見表2。催乳素抑制GnRH分泌，致LH/FSH分泌減少，且可干擾LH/FSH對的作用，從而產(chǎn)生或陽痿，其結(jié)果是雌激素或激素水平下降。催乳素也可刺激和腎上腺分泌雄激素，導(dǎo)致多毛癥。由于微腺瘤更常見于婦女而巨腺瘤更常見于，故局部結(jié)構(gòu)的癥狀多見于患者。表2.高泌乳素血癥的臨床女溢乳（約30-80％的婦女溢乳(小于10％的陽不孕機(jī)能減多毛視野異眼外肌麻頭除非血漿催乳素水平大于250ng/ml（正常小于20ng/ml），否則需考慮導(dǎo)致高泌乳素血癥的其他病因。見列表表3.高催乳素血癥的病因（改編于M.E.Molitch,EndocrinologyandMetabolismClinicsofNorthAmerica,28,143-169,垂體疾下丘腦疾藥神經(jīng)性其催乳素顱咽管酚噻嗪帶狀皰妊肢端肥腦膜無性細(xì)胞氟哌啶醇利血XMAO抑制胸壁病脊髓病空蝶鞍組織細(xì)胞增生三環(huán)抗刺淋巴細(xì)胞性垂體結(jié)節(jié)甲基多玉蜀黍莖胃復(fù)異搏氟西（圖2）。因此，任何阻斷下丘腦和垂體前葉間信號聯(lián)系或阻斷由下丘腦謝率，產(chǎn)生高泌乳素血癥。最后，一些下丘腦固有的多肽，包括TRH（促甲狀腺素釋放激素）和VIP（血管活性腸多肽）均為催乳素瘤的婦女泌乳素水平常低于150ng/ml，因此鑒別泌乳素瘤和可致高泌乳素血癥的其他原因是非常重要的。圖2.圖2：催乳素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)主要通過下丘腦釋放多巴胺（DA）（PRFs），其可在一定條件下發(fā)揮作用，如哺乳或緊張時(shí)。哺乳時(shí)（或刺激時(shí)），產(chǎn)生的神經(jīng)信號通過多突觸傳導(dǎo)高（>70）5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)5030生長激素分泌過多（GH）可導(dǎo)致兒童和骨骺未閉合的青少年出現(xiàn)巨人癥，引起成人肢端肥大癥。生長激素是一種由191個(gè)氨圖3GH圖3：GH分泌是下丘腦控制的，生長激素主要受兩種作用相反的多肽調(diào)節(jié)，生長激素釋放激素（GHRH）GHRH激活cAMP而刺激生長激素的轉(zhuǎn)錄和分泌，而生長抑素減少cAMP而抑制生長激素的分泌。生長激素刺激IGF1（1）IGF1可反饋影響垂體而減少GHRH的分泌。生長激素可對生長抑素神經(jīng)元產(chǎn)生短途反饋效應(yīng)而促進(jìn)生長抑素的分同樣重要的是要認(rèn)識(shí)到生長激素的作用只有部分是由于這種蛋白的直接影響。生長激素的很多功能都是由胰島素樣生長因子-（IGF1的），IGF1也稱為生長調(diào)節(jié)素C（泌）GH和IGF1的作用列于表4（20-25分鐘），與激素水平穩(wěn)定的1相比，通過測量隨機(jī)生長激素水平來診斷肢端肥大癥的意義不大。事實(shí)上，在肢端肥大癥的患者中，夜間生長激素的表4.GH和IGF–1的生理效IGF-胰島素抵促進(jìn)蛋白質(zhì)促進(jìn)脂肪分刺激骨骼生刺激IGF-細(xì)胞增免疫調(diào)的代謝紊亂和瘤體直接而引起的。由于骨骼過度生長（成骨及軟骨）和成纖維細(xì)胞在IGF–1影響下增殖，肢端肥大癥可節(jié)的未對合和不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)痛的主訴尤為常見（75％），并可最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。肢端肥大癥的其他臨床表現(xiàn)列于表5。如果不加治療，肢端肥大癥的率可因心血管疾病（高血壓，心肌病，心律失常，中風(fēng)）、（結(jié)腸）、呼吸功能而增加2-3倍。肢端肥大癥的早期診斷很重要，可防止許多致死性的并發(fā)癥如過早，且很多軟組織過度生長導(dǎo)致的臨表5.肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)（改編自A.G.HarrisAcromegalyandItsManagement,Lippincott-Raven,1996）一心血胃腸軟組織腫高血結(jié)腸息肢端擴(kuò)心臟擴(kuò)結(jié)腸擴(kuò)IGF-1水平可支持生長激素過多的診斷，但I(xiàn)GF–1亦可在生理情況下升高，如或懷孕時(shí)，或當(dāng)患有肝臟或腎臟疾大多數(shù)（70％）的肢端肥大癥患者有巨腺瘤，多由于疾病隱藏而延誤診斷所致。治療的目標(biāo)是控制生長激素的高分泌狀態(tài)及減小腫瘤的體積。經(jīng)蝶手術(shù)是大多數(shù)患者的治療選擇。手術(shù)后，應(yīng)測量IGF1以及反復(fù)OGTT可通過蝶竇手術(shù)去除，成功率約8050表6.肢端肥大癥的藥物藥作用機(jī)卡麥角培高利結(jié)合多巴胺D2受體的麥角生物堿。機(jī)理不明，可能為多巴胺的反常性抑制物，使腺瘤生長激素分泌減少。奧曲奧曲肽-拉蘭瑞生長抑素類似物;通過結(jié)合生長抑素受體2和5抑制生長激素分培維孟生長激素受體拮抗劑;拮抗生長激素受體的二聚體，從而GH的作用，并降低IGF-1的圖4.ACTH圖4：CRHCRH，刺激ACTH素釋放激素的前體）的合成和分泌，并抑制CR和后葉加壓素的合成和分泌。瘦素，作為一種脂肪源性蛋白，它和細(xì)胞因子均可影響促皮質(zhì)素釋放激素的分泌。通過對疑有Cushing's病的給予不同劑量的地塞（Liddle試驗(yàn)），并測定尿液中游離皮質(zhì)醇水平，可將大多數(shù)腎上者與單純性肥胖的患者鑒別開來。正常（或肥胖）給予小劑量地塞（0.5mg,q6h,連用2天）即可將尿液中游離皮質(zhì)醇水平抑制到小于20ug/dl，Cushing's病患者則不然。此外，ACTH-分泌型垂體腺瘤給予大劑量地塞（2.0mg,q6h,連不幸的是，如今類癌瘤中產(chǎn)生ACTH的腺瘤和異位ACTH分泌綜合癥有相當(dāng)程度的 兩者較。然而，地塞抑制試驗(yàn)對鑒別正?；蚍逝趾虲ushing's病患者仍有用。一個(gè)簡化的試驗(yàn)：11PM時(shí)，只予1mg地塞，第二天早上8點(diǎn)測定血漿皮質(zhì)醇水平（過夜地塞抑制試驗(yàn)），這個(gè)試驗(yàn)已經(jīng)主要替代了Liddle試驗(yàn)。大另外，測定午夜血漿或唾液皮質(zhì)醇可用于區(qū)分正常和Cushing's患者。這基于皮質(zhì)醇正常的晝夜生理變化：約8AM時(shí)達(dá)到，約12PM時(shí)為最低值。因此，午夜皮質(zhì)醇可被正常地抑制可排除Cushing's病的診斷。這個(gè)試驗(yàn)對于識(shí)別具有Cushing's存在正常的皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，通過測定8AM和11PM的唾液皮質(zhì)醇水平，可用于與真性Cushing's病鑒別。去除誘因后地塞圖5.庫欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)庫欣病可以有各種各樣的臨床表現(xiàn)，視之前的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間而定。一些特征性表現(xiàn)列于表7表7.庫欣病的特一心血科向心性肥高血癥皮肌肉骨代面部多血質(zhì)近端肌肉病葡萄糖耐量多毛骨質(zhì)疏寬紋骨質(zhì)疏松低鉀血皮下背高血頸部脂肪肌肉損療，雙側(cè)腎上腺切除和/或藥物治療（見表8）亦可行。表8.庫欣病的藥物治藥作用機(jī)酮康抗真菌劑;膽固醇支鏈裂解以減少皮質(zhì)醇產(chǎn)生?？蓡为?dú)使用直接抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌美替拉抑制11β 羥化酶減少皮質(zhì)醇生成。由于增加了11-去氧皮質(zhì)醇可能引起高血壓、低血鉀，亦可由于雄激素產(chǎn)生增加出現(xiàn)多毛癥。.氨魯米經(jīng)常與美替拉酮一起使用以減少副作用。抑制膽固醇側(cè)鏈裂解和11β/18-羥化。會(huì)干擾碘與甲狀腺激素的結(jié)合，可米托常見的不良反應(yīng)是破壞腎上腺皮質(zhì)。由于激活戊二輔酶還原酶可能會(huì)導(dǎo)致高膽固醇血米非司糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑。在還未獲得使用批準(zhǔn)促甲狀腺激素腺瘤是一種非常罕見的垂體腺瘤。大部分均為巨腺瘤，因此可出現(xiàn)局部癥狀。其臨床表現(xiàn)主要為過度的甲狀腺分泌而引起的甲狀腺功能亢進(jìn)。90%以上的病例會(huì)伴隨甲狀腺腫。這些患者常常被誤診為Graves病。但是甲狀腺激素（T3腺激素抵抗也會(huì)引起高甲狀腺激素水平下的TSH分泌異常增高，但是通過測定中α亞基與TSH的摩爾比例（促甲狀腺激素腺瘤中α亞基[ng/ml]/促甲狀腺激素[mIU/ml]大于1）可將二者鑒別開來。經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)是促甲狀腺激素腺瘤的首選治療方法，但是這些腫瘤因?yàn)槌叽缇薮笠耆囊瞥堋７派渲委熀?或用奧大多數(shù)泌腺腺瘤（90％）實(shí)際上是生產(chǎn)糖蛋白激素的腺瘤，并包含糖蛋白激素的各種亞基，包括α-亞基，β-LH和β-柯興氏病等一些綜合征。少數(shù)可出現(xiàn).FSH分泌過多并伴有擴(kuò)大。因此，大多數(shù)腫瘤受到重視均由于其效應(yīng)和/或垂體機(jī)能減退的影響。高泌乳素血癥常常是由于大腫塊垂體柄出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)，需要與催乳素瘤加以區(qū)別。療取決于腺瘤的大小。小腺瘤如果未局部組織或引起垂體機(jī)能減退，不一定需要治療，但需要定期作磁檢查以評估腫塊增長速度。大腫瘤則可行蝶竇手術(shù)治療，沒必要完全切除腫瘤，只要解除癥狀就可以了。如果術(shù)后仍存在或引起垂體機(jī)究也表明這類藥物對腺瘤無縮小作用。一些泌腺瘤也含有多巴胺受體，但對多巴胺激動(dòng)劑（如溴隱亭和卡麥角林）的敏感性較差。泌腺瘤主要是促激素細(xì)胞腺瘤且分布有GnRH（促激素釋放激素）受體，有人嘗試過使用GnRH類似物（激Freda,PUandWardlawSL,Diagnosisandtreatmentofpituitarytumors,JClinEncorcinolMetab84,3859-3866,1999.MelmedS,Pathogenesisofpituitarytumors,EndocrinologyandMetabolismClinicsofNorthAmerica,28,1-12,1999.Ben-ShlomoA,MelmedS.Acromegaly.EndocrinologyandMetabolismCli