高血壓專題知識專家講座

第四節(jié)高血壓（Hypertension）高血壓專題知識第1頁人群血壓分布一、概述

高血壓專題知識第2頁原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)綜合征，簡稱高血壓腦血管疾病主要病因和危險(xiǎn)原因影響主要臟器，如心、腦、腎結(jié)構(gòu)和功效，最終造成這些器官功效衰竭心血管疾病死亡主要病因之一高血壓專題知識第3頁高血壓診治現(xiàn)實(shí)狀況高血壓專題知識第4頁二、病因1、體重2、高鹽3、飲酒4、遺傳高血壓專題知識第5頁三、發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功效改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引發(fā)腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管擔(dān)心素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常高血壓專題知識第6頁四、臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病遲緩、漸進(jìn)，普通缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平相關(guān)可出現(xiàn)視力含糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)覺體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等原因有較大波動聽診時(shí)可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音高血壓專題知識第7頁惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓連續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力含糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展快速，常死于腎功效衰竭、腦卒中或心力衰竭高血壓專題知識第8頁五、并發(fā)癥1.高血壓危象：因擔(dān)心、疲勞、嚴(yán)寒、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響主要臟器血流供給而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦病：重癥高血壓患者，過高血壓突破了腦血流自動調(diào)整范圍，腦組織血流灌注過多引發(fā)腦水腫高血壓專題知識第9頁3.腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功效衰竭6.主動脈夾層：血液滲透主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重心血管急癥，猝死病因之一高血壓專題知識第10頁六、試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功效、血尿酸和心電圖眼底檢驗(yàn)、超聲心動圖特殊檢驗(yàn)24小時(shí)動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功效測定、血漿腎素活性等高血壓專題知識第11頁七、診療標(biāo)準(zhǔn)高血壓診療必須以未服用降壓藥品情況下2次或2次以上非同日屢次血壓測定所得平均值為依據(jù)判別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險(xiǎn)分層高血壓專題知識第12頁正確血壓測量高血壓專題知識第13頁類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不一樣地域血壓定義和分類高血壓專題知識第14頁其它危險(xiǎn)原因和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其它危險(xiǎn)原因低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)原因，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層危險(xiǎn)原因：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年紀(jì)女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓專題知識第15頁繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由一些確定疾病或病因引發(fā)血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄八、判別診療高血壓專題知識第16頁九、治療改進(jìn)生活行為減輕體重降低鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽降低脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動高血壓專題知識第17頁降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓連續(xù)升高6月以上，改進(jìn)生活行為后血壓仍未取得有效控制高危和極高?；颊吒哐獕簩ｎ}知識第18頁血壓控制目標(biāo)值：標(biāo)準(zhǔn)上將血壓降到患者能最大耐受水平，主張血壓控制目標(biāo)值最少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg高血壓專題知識第19頁降壓藥品聯(lián)合應(yīng)用

高血壓專題知識第20頁1.利尿劑包含噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其它降壓藥品療效噻嗪類利尿劑主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，所以推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引發(fā)高血鉀，不宜與ACEI適用，腎功效不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功效不全時(shí)高血壓專題知識第21頁2.β受體阻滯劑包含選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適合用于各種不一樣嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病高血壓專題知識第22頁3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其它類型降壓藥品聯(lián)合治療能顯著增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引發(fā)心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功效低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用高血壓專題知識第23頁4.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效遲緩，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效快速和作用增強(qiáng)尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超出3mg/dl患者慎用高血壓專題知識第24頁5.血管擔(dān)心素II受體阻滯劑（ARB）起效遲緩，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用連續(xù)時(shí)間能到達(dá)24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能顯著增強(qiáng)療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引發(fā)刺激性干咳高血壓專題知識第25頁高血壓專題知識第26頁高血壓專題知識第27頁并發(fā)癥和合并癥降壓治療腦血管?。航祲哼t緩、平穩(wěn)，可選擇ARB、長期有效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再遲緩增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x取β受體阻滯劑、ACEI和長期有效鈣拮抗劑盡可能選取長期有效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療高血壓專題知識第28頁慢性腎功效衰竭：主動降壓，常需要3種或3種以上降壓藥品ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功效惡化，在低血容量或血肌酐超出3mg/dl可反而使腎功效惡化糖尿?。褐鲃咏祲海珹CEI或ARB、長期有效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改進(jìn)血糖控制高血壓專題知識第29頁頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上適當(dāng)劑量降壓藥品聯(lián)合治療，血壓仍未能到達(dá)目標(biāo)血壓常見原因：血壓測量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥品干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓專題知識第30頁高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有主要臟器組織嚴(yán)重功效障礙或不可逆性損害治療標(biāo)準(zhǔn)：快速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥品防止使用藥品：如利血平，強(qiáng)力利尿降壓藥高血壓專題知識第31頁腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：普通不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最正確選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾個(gè)常見高血壓急癥處理標(biāo)準(zhǔn)高血壓專題知識第32頁繼發(fā)性高血壓常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其它：妊高征、藥品（糖皮質(zhì)激素）高血壓專題知識第33頁篩查對象中、重度血壓升高年輕患者癥狀、體征或試驗(yàn)室檢驗(yàn)有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者高血壓專題知識第34頁病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素降低高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓專題知識第35頁腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害判別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功效異常腎功效不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功效障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功效障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較輕易控制血壓高且難以控制高血壓專題知識第36頁治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥品聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包含ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓專題知識第37頁是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引發(fā)高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓高血壓專題知識第38頁診療：臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展或突然加重高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有利于診療

腎動脈造影可明確診療腎血管性高血壓高血壓專題知識第39頁治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除藥品治療:不宜上述治療可采取藥品治療雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功效已受損或非狹窄側(cè)腎功效較差患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓高血壓專題知識第40頁病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮，造成水鈉潴留所致診療：多數(shù)患者長久低血鉀，有沒有力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高試驗(yàn)室檢驗(yàn)低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長久有效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓專題知識第41頁發(fā)