肺結核專題培訓專家講座

肺結核肺結核專題培訓第1頁講授目標和要求掌握肺結核發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應和免疫關系，診療及判別診療關鍵點，抗癆藥品正確使用，掌握慣用化療方案，大咯血處理熟悉肺結核X線特點及與病理改變關系，病菌檢驗方法及臨床主要性，結核菌素試驗，卡介苗接種肺結核專題培訓第2頁講授主要內容概述發(fā)病機制病理臨床表現試驗室和其它檢驗診療標準判別診療治療肺結核專題培訓第3頁概述

結核病是結核桿菌引發(fā)慢性傳染病，耐藥菌出現及擴展、HIV、控制規(guī)劃不完善造成全球結核病疫情顯著上升肺結核專題培訓第4頁遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導。此型反應局部炎癥改變出現遲緩，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應2.機體首次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主炎癥反應，甚至引發(fā)組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體參加結核病免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié)

發(fā)病機制肺結核專題培訓第5頁耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長結核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥肺結核專題培訓第6頁A不停繁殖B細胞內菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結核菌生長速度慢

快病灶中不一樣生長速度菌群組成與殺菌藥品作用示意圖肺結核專題培訓第7頁（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡首次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不一樣反應現象肺結核專題培訓第8頁病理改變取決于結核桿菌數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌過敏反應（一）基本病理改變滲出增殖肺結核專題培訓第9頁1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白滲出，并有少許類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧軌虬l(fā)覺結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉結核性肺炎

肺結核專題培訓第10頁2．增殖性病變（結核結節(jié)〕結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部肺結核專題培訓第11頁外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結節(jié)直徑:為0.1至數毫米，可相互融合肺結核?。ńY核結節(jié)）肺結核專題培訓第12頁（二）病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散肺結核專題培訓第13頁組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死肺結核專題培訓第14頁干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛結核桿菌2.液化與空洞形成肺結核專題培訓第15頁經過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散經過支氣管播散到其它肺部3.播散肺結核專題培訓第16頁消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐步沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變肺結核專題培訓第17頁臨床表現（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱

（二）體征取決于病變性質和范圍肺結核專題培訓第18頁望觸叩聽浸潤性肺結核肺結核專題培訓第19頁望觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔積液肺結核專題培訓第20頁望觸叩聽干酪樣肺炎肺結核專題培訓第21頁望觸叩聽繼發(fā)性肺結核所致毀損肺肺結核專題培訓第22頁（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結核菌檢驗確診依據

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢驗

試驗室和其它檢驗

肺結核專題培訓第23頁（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,OT)

結素純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h

結果判斷：硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性肺結核專題培訓第24頁

診療標準肺結核診療程序可疑癥狀胸部X線檢驗痰檢驗

確定有沒有活動性分類（傳染性）治療

肺結核專題培訓第25頁診療關鍵點I型原發(fā)肺結核II型血行播散型肺結核III型繼發(fā)性肺結核IV型結核性胸膜炎V型肺外結核肺結核分型肺結核專題培訓第26頁(一)原發(fā)型肺結核含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大肺門淋巴結胸內淋巴結結核縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大縱隔和肺門淋巴結均增大增大淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化肺結核專題培訓第27頁原發(fā)綜合征右上肺邊緣含糊片狀陰影，淋巴管炎和腫大肺門淋巴結共同組成一啞鈴形病灶肺結核專題培訓第28頁(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核亞急性或慢性血行播散型肺結核肺結核專題培訓第29頁急性粟粒型肺結核細小結節(jié)影，廣泛分布于兩肺肺實質內或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大結節(jié)影可伴有小肺泡性滲出病變肺結核專題培訓第30頁雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣肺結核專題培訓第31頁亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重合細小結節(jié)影同時見結節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小空洞性病變肺結核專題培訓第32頁（三）繼發(fā)型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包含浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等肺結核專題培訓第33頁滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣含糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周圍有小播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結核肺結核專題培訓第34頁增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在肺結核專題培訓第35頁浸潤性肺結核肺結核專題培訓第36頁干酪樣肺炎大或小斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發(fā)蟲蝕樣空洞或小不規(guī)則空洞病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節(jié)狀或密度不均斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型肺結核專題培訓第37頁肺結核專題培訓第38頁肺結核專題培訓第39頁結核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小棘狀突起多數密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶肺結核專題培訓第40頁右上肺結核球肺結核專題培訓第41頁左上肺結核球鈣化肺結核專題培訓第42頁慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈顯著擴張肺結核專題培訓第43頁肺結核專題培訓第44頁肺結核專題培訓第45頁（四）結核性胸膜炎IV型肺結核專題培訓第46頁肺結核病自然過程示意圖肺外結核

V型肺結核專題培訓第47頁（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢驗：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超出一月者；慢性排菌者肺結核專題培訓第48頁（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g

肺結核專題培訓第49頁繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提醒右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術肺結核診療統計方式舉例肺結核專題培訓第50頁血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后

35歲中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術肺結核專題培訓第51頁（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核

周圍型與結核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其它發(fā)燒性疾病判別診療

肺結核專題培訓第52頁右上肺肺炎肺結核專題培訓第53頁肺癌肺結核專題培訓第54頁肺結核肺癌肺結核專題培訓第55頁右上肺肺膿腫肺結核專題培訓第56頁支氣管擴張肺結核專題培訓第57頁（一）化療(標準、藥品、方案)

1、化療標準早期、聯用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥品

治療肺結核專題培訓第58頁一線藥品，二線藥品

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結核藥品肺結核專題培訓第59頁表1慣用抗結核藥品成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功效損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功效損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功效損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功效損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調整；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg肺結核專題培訓第60頁初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統一標準化學治療方案肺結核專題培訓第61頁

考評指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考評，治療失敗肺結核專題培訓第62頁（二）其它治療對癥治療糖皮質激素在結核病應用肺結核外科手術治療肺結核專題培訓第63頁對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死主要原因

肺結核專題培訓第64頁糖皮質激素在結核病應用僅用于結核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結核藥品同時