冠心病患者的個體化血小板治療策略-2019acc冠脈抗栓熱點(diǎn)速遞update

冠心病患者的個體化抗血小板治療策略

-2019ACC冠脈抗栓熱點(diǎn)目錄2019ACC熱點(diǎn)：GLOBALLEADERS&GLASSY研究新時代PCI術(shù)后患者更高效的抗血小板方案STOPDAPT-2和SMART-CHOICE研究啟示PCI術(shù)后替格瑞洛的單抗治療研究展望2019ACC熱點(diǎn)：GLOBALLEADERS&GLASSY研究1274-365/365-Long-TermTicagrelorMonotherapyinElderlyPatientsUndergoingPCIintheGLOBALLEADERSStudy

March17,2019,3:45PM-4:30PMGLOBALLEADERS研究中接受PCI老年患者長期替格瑞洛單藥治療的結(jié)果1274-367/367-Long-TermSafetyofTicagrelorMonotherapyinPatientsUndergoingPCIForStableCoronaryArteryDiseaseintheGLOBALLEADERSStudy:ImpactofChronicObstructivePulmonaryDisease

GLOBALLEADERS研究接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者替格瑞洛單藥治療的長期安全性：慢性阻塞性肺疾病的影響March17,2019,3:45PM-4:30PM408-16-ImpactofTicagrelorMonotherapyBeyondOneMonthVersusConventionalTherapyOnAdjudicatedIschemicAndBleedingEndpointsFollowingDrugElutingSentImplantation.PrimaryResultsoftheGLOBALLEADERSAdjudicationSub-StudY(GLASSY)

格瑞洛單藥治療對比傳統(tǒng)治療對缺血和出血終點(diǎn)判定的影響—GLASSY研究March17,2019,3:00PM-3:10PMAbstractembargoedatthistime.

1329-366/366-PredictiveAbilityofthePARISRiskScoreinersPatientsUndergoingPCIWithDrugElutingStents:ExternalValidationintheGlobalLeadersStudyPARIS風(fēng)險評分在所有接受PCI藥物洗脫支架置入患者中的預(yù)測能力：通過GLOBALLEADERS研究的外部驗(yàn)證March18,2019,9:45AM-10:30AM

1330-376/376-CoreLaboratoryAssessmentofNon-FatalQ-WaveMyocardialInfarctionintheGlobalLeadersTrial:MethodsandFindings

GLOBALLEADERS研究中非致死性Q波心梗的核心實(shí)驗(yàn)室評估：方法和發(fā)現(xiàn)March18,2019,9:45AM-10:30AMGlobalLeaders研究：PCI術(shù)后1個月DAPT后停用阿司匹林

繼續(xù)替格瑞洛24個月單抗目的：旨在廣泛的BES植入患者人群中，評估短期DAPT治療后替格瑞洛單藥長期預(yù)防心臟不良事件的作用隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究PCI術(shù)后ACS及穩(wěn)定CAD患者歐洲、亞洲、巴西、澳大利亞和加拿大>100個中心N=15991試驗(yàn)治療組ASA≤100mg

(1個月)+替格瑞洛(24個月)對照組ASA≤100mg

(24個月)+替格瑞洛(ACS)或氯吡格雷(SCAD)

(12個月)主要終點(diǎn)：2年時全因死亡率或非致死性、新Q波MI組成的復(fù)合事件關(guān)鍵安全性終點(diǎn)：研究者報告的3級或5級出血(根據(jù)BARC定義)R1:1替格瑞洛：90mgbid入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲具有PCI指征原生冠脈或隱靜脈或動脈旁路導(dǎo)管存在≥1處冠狀動脈狹窄≥50%(適于植入冠脈支架)，參照血管直徑≥2.25mm統(tǒng)計學(xué)方法：預(yù)計對照組2年時事件率為5.0%，雙側(cè)I類錯誤5%，估算每組樣本量8000例將使試驗(yàn)具有84%的效能來檢出試驗(yàn)組vs對照組20%的相對風(fēng)險減少和92%的效能來檢出試驗(yàn)組vs對照組22.5%的相對風(fēng)險減少VranckxP,etal.EuroIntervention2016;12(10):1239-1245.主要終點(diǎn)事件RR0.8795%CI(0.75-1.01)P=0.073安全性終點(diǎn)RR0.9795%CI(0.78-1.20)P=0.77事件發(fā)生率(%)2年時研究組較對照組主要終點(diǎn)有下降趨勢

但未達(dá)到優(yōu)效性統(tǒng)計學(xué)差異PascalVranckx1,etal.PublishedOnline.August27,2018(18)31858-0.研究者自述Ourtrialfailedtoshowthesuperiorityoftheexperimentaltreatmentstrategycomparedwithstandardtherapy.However,itprovidedreassuringinformationwithrespecttothesafetyandefficacyofticagrelormonotherapy我們的試驗(yàn)未能證明研究方案優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化治療，然而，它為替格瑞洛單藥治療安全性和有效性方面提供令人放心的證據(jù)PascalVranckx1,etal.PublishedOnline.August27,2018(18)31858-0.GLOBALLEADERSdone，WHYGLASSY？2019ACCGLOBALLEADERS是迄今最大規(guī)模驗(yàn)證PCI患者P2Y12受體抑制劑單藥治療對比標(biāo)準(zhǔn)DAPT治療有效性和安全性的研究。其結(jié)果于2018年的歐洲心臟病學(xué)會議（ESC）上公布，由于其開創(chuàng)式的研究設(shè)計而備受矚目。但需要注意的是，該研究為研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)（IIT），其研究終點(diǎn)均由研究者判斷（IR），不受獨(dú)立臨床終點(diǎn)事件判定委員會(CEC)的正式裁定，這可能引入檢測、報告或裁定上的偏倚。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)為判定過程是良好臨床研究實(shí)踐的一個重要組成部分。GLASSY研究的目的是前瞻性地對報告的事件和潛在的未報告事件的觸發(fā)因素實(shí)施獨(dú)立的中央裁決過程，以進(jìn)一步評估這種新的實(shí)驗(yàn)治療方法對GLOBALLEADERS試驗(yàn)中大量分層患者樣本的影響。GLASSY研究作為GLOBALLEADERS研究的子研究，由CEC裁定研究終點(diǎn)，為前瞻性、隨機(jī)、多中心、多國、裁定者盲態(tài)臨床研究。已有GLOBALLEADERS，為什么還要做GLASSY？2019ACC復(fù)合主要療效終點(diǎn)-替格瑞洛單藥試驗(yàn)組在預(yù)防2年全因死亡，心肌梗死，卒中和行緊急靶血管血運(yùn)重建方面不劣于常規(guī)治療對照組，即兩組療效相當(dāng)M.Valgimigli,etal.2019ACCoralpresentation2019ACCNumberatriskReferenceExperimental37913671364436263603359135863547352635033583346534203794367836383616300035863572354935333511349134813439次要療效終點(diǎn)：替格瑞洛單藥試驗(yàn)組2年行

緊急靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率較常規(guī)治療對照組顯著減少31%M.Valgimigli,etal.2019ACCoralpresentation2019ACC1年界標(biāo)分析：盡管1年內(nèi)對照組和試驗(yàn)組的心梗、支架內(nèi)血栓形成（ST）發(fā)生率沒有明顯差異，但1年后曲線明顯分離，試驗(yàn)組較對照組心梗事件減少46%，ST減少86%M.Valgimigli,etal.2019ACCoralpresentation2019ACC復(fù)合主要安全性終點(diǎn)：

兩組2年內(nèi)BARC3級或5級出血事件發(fā)生率無差異兩組BARC3級或5級出血事件發(fā)生率(2.5%vs.2.5%,rateratio1.00[95%CI0.75-1.33];p=0.99)M.Valgimigli,etal.2019ACCoralpresentation2019ACCGLASSY是同類研究中第一項(xiàng)獨(dú)立審核裁定終點(diǎn)事件的隨機(jī)試驗(yàn)，證據(jù)更為嚴(yán)格可信。GLASSY結(jié)果得出，在預(yù)防2年全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中或TVR方面，替格瑞洛和阿司匹林合用一個月之后替格瑞洛單藥治療23個月的方案，并不劣于傳統(tǒng)的12個月DAPT繼之阿司匹林單藥治療方案。與阿司匹林單藥治療相比，試驗(yàn)組中替格瑞洛單藥治療患者的缺血風(fēng)險并不增高，反而降低心梗、支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，有改善預(yù)后的趨勢。試驗(yàn)組也不增高大出血的風(fēng)險。試驗(yàn)組中安全性沒有達(dá)到更優(yōu)，分析出血沒有減少的原因，可能是因?yàn)闃颖玖抗浪銜r估計的出血發(fā)生率是5%，但實(shí)際上只有2.5%，樣本量不足；同時根據(jù)基線情況可以看出患者本身的出血風(fēng)險并不高?？傊?，替格瑞洛不增加缺血風(fēng)險，也不增加出血風(fēng)險，這說明長期使用替格瑞洛單藥抗血小板治療是一種安全可行的選擇。M.Valgimigli,etal.2019ACCoralpresentation2019ACC小結(jié)GlobalLeaders亞組：

替格瑞洛單藥在在行PCI術(shù)后的老年患者中療效和安全性如何？2019ACC研究背景：年齡是心血管的一個主要危險因素,與心血管的許多并發(fā)癥相關(guān)，同時也與高缺血、高出血風(fēng)險相關(guān)。與年輕人群相比，老年人群抗血小板治療的獲益-風(fēng)險狀況比較復(fù)雜,目前在抗血小板治療中，它的最佳效能和持續(xù)時間方面仍然沒有定論。最近,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后撤掉阿司匹林單抗血小板方案被提倡出來，是由于這種方案既能有效地抗缺血性,同時又不出現(xiàn)雙重抗血小板治療(DAPT)的相關(guān)出血風(fēng)險。替格瑞洛的單藥方案在老年(75歲以上)穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群或老年(75歲以上)急性冠脈綜合征(ACS)PCI人群中,其療效和安全性尚未得到評估。研究目的：在GLOBALLEADERS研究中評估PCI術(shù)后替格瑞洛單藥方案治療老年人群的療效和安全性研究人群：GlobalLeaders研究中，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的75歲臨界值，患者分為老年人（n=2,565）和非老年人研究主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為核心實(shí)驗(yàn)室采用盲法判定的兩年全因死亡率或非致命性，中央裁定的，新Q波心肌梗死行PCI術(shù)的老年患者—探尋GlobalLeaders研究中此類患者長期應(yīng)用替格瑞洛單藥治療的療效和安全性（預(yù)設(shè)分析）2019ACCMariuszTomaniakMD,etal.2019ACCPoster1274-365患者基線特征MariuszTomaniakMD,etal.2019ACCPoster1274-3652019ACCvvvvvvv替格瑞洛單藥在PCI術(shù)后的老年患者中

主要終點(diǎn)事件發(fā)生率更低，且未顯著增加BARC3或5型出血MariuszTomaniakMD,etal.2019ACCPoster1274-365MariuszTomaniakMD,etal.2019ACCPoster1274-3652019ACC兩年臨床結(jié)局的KM曲線MariuszTomaniakMD,etal.2019ACCPoster1274-3652019ACCABCDEF兩年全因死亡率BARC3或5級出血率明確或可疑支架血栓率復(fù)合終點(diǎn)事件率BARC3級出血率凈不良臨床事件率老年人群既是缺血高危人群，又是出血高危人群，相較于年輕患者，其抗血小板治療的獲益和風(fēng)險相對更復(fù)雜，早期的研究所納入的老年人群極少，可提供的循證證據(jù)有限，因此，對于此類人群臨床上很難制定抗血小板治療的強(qiáng)度，及雙聯(lián)抗血小板療程。GLOBALLEADERS研究預(yù)設(shè)老年亞組顯示，老年患者使用替格瑞洛單藥抗血小板治療或存在減少缺血事件的獲益，尤其在顯著降低死亡風(fēng)險及支架內(nèi)血栓方面的獲益應(yīng)引起進(jìn)一步關(guān)注和專門的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。GLOBALLEADERS研究預(yù)設(shè)老年亞組為我們提供了老年冠心病人群抗血小板治療的新思路，對抗血小板臨床實(shí)踐也具有重要的指導(dǎo)參考意義。小結(jié)M.Valgimigli,etal.2019ACCoralpresentation2019ACCGlobalLeaders亞組：

替格瑞洛單藥在SCAD患者行PCI術(shù)后合并COPD患者中

療效和安全性如何？2019ACC行PCI術(shù)的COPD患者—探尋GlobalLeaders研究中SCAD患者中此類人群長期應(yīng)用替格瑞洛單藥治療的安全性和療效（事后分析）

研究背景：穩(wěn)定冠狀動脈疾病(CAD)和慢性阻塞性肺病(COPD)增加臨床不良事件風(fēng)險、增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、共病、多藥聯(lián)合治療引起的風(fēng)險在選擇性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后，COPD和呼吸困難作為藥物不良反應(yīng)的影響尚未評估，尤其是在撤除阿司匹林使用單抗血小板策略的背景下尚未得到評估研究目的：探尋GlobalLeaders研究中SCAD患者，且伴有COPD的人群長期應(yīng)用替格瑞洛單藥方案的遠(yuǎn)期療效和安全性研究人群：GLOBALLeaders研究中，包括8,481名SCAD的患者，并根據(jù)基線時是否有COPD進(jìn)行分類；COPD被定義為需要長期使用支氣管擴(kuò)張劑或類固醇的慢性肺?。ㄈ鏓uroSCORE中所定義）研究主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為核心實(shí)驗(yàn)室采用盲法判定的兩年全因死亡率或非致命性，中央裁定的，新Q波心肌梗死

MariuszTomaniak,,etal.2019ACCPoster1274-3672019ACC與基線COPD狀態(tài)相關(guān)的SCAD患者基線特征

MariuszTomaniak,,etal.2019ACCPoster1274-3672019ACC接受PCI的SCAD患者，替格瑞洛單藥的療效和安全性在有或無COPD患者中無明顯差異

MariuszTomaniak,,etal.2019ACCPoster1274-3672019ACC

MariuszTomaniak,,etal.2019ACCPoster1274-3672019ACC盡管呼吸困難在應(yīng)用替格瑞洛治療的COPD患者中更常見，但不影響此類患者應(yīng)用替格瑞洛單藥治療的療效和安全性在穩(wěn)定性冠心病人群中，包括那些合并COPD的患者，與12個月氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林DAPT繼以阿司匹林單藥治療相比，1個月DAPT后替格瑞洛長期單藥治療是安全的，在長期隨訪中主要終點(diǎn)的發(fā)生率相當(dāng)。盡管替格瑞洛治療的COPD患者發(fā)生呼吸困難更常見，但并不影響替格瑞洛在穩(wěn)定性冠心病人群中的療效和安全性，提示未來在接受PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者中，替格瑞洛單藥治療或許可以成為一種選擇。小結(jié)M.Valgimigli,etal.2019ACCoralpresentation2019ACC目錄2019ACC熱點(diǎn)：GLOBALLEADERS&GLASSY研究新時代PCI術(shù)后患者更高效的抗血小板方案STOPDAPT-2和SMART-CHOICE研究啟示PCI術(shù)后替格瑞洛的單抗治療研究展望2001年CURE研究標(biāo)志著ACS雙聯(lián)抗血小板時代的開啟，證實(shí)了NSTE-ACS患者中DAPT優(yōu)效于阿司匹林單抗，但大出血顯著增加YusufS,etal.NEnglJMed2001;345:494-502.氯吡格雷+阿司匹林組(n=6259)安慰劑+阿司匹林組(n=6303)9.311.420%第一主要終點(diǎn)(心血管死亡、非致死性心梗或卒中)0369隨訪時間(月)0.000.020.040.060.080.100.12累積HR120.14CURE研究：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，納入12562例急性發(fā)作24h內(nèi)的NSTE-ACS患者，隨機(jī)分組后分別給予阿司匹林+氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持）或阿司匹林單藥治療3~12個月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)P=0.001P＜0.001P＜0.001出血并發(fā)癥（大出血、小出血）次要終點(diǎn)心血管死亡未顯著降低相對風(fēng)險（RR）：0.93(95%CI0.79–1.08)P<0.001雙聯(lián)抗血小板治療方案確立距今已近20年他汀類藥物、ACEI、β受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用支架技術(shù)和支架質(zhì)量不斷完善心血管疾病治療發(fā)生了巨大的進(jìn)步ShallweneedsomechangesforDAPT?WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血RRR：相對風(fēng)險降低；HR：風(fēng)險比；HR:0.79(0.69–0.91)21%RRRP＝0.00122%RRRP＜0.001HR:0.78(0.69-0.89)新型P2Y12受體抑制劑替格瑞洛較氯吡格雷更優(yōu)效

且安全性良好PLATO研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低ACS患者1年心血管死亡和全因死亡，同時主要出血發(fā)生率與氯吡格雷無顯著差異薈萃分析證實(shí)：延長DAPT療程超過6個月的策略

在降低當(dāng)代DES血栓風(fēng)險方面并無獲益Stefaninietal.,JACC2014Bittletal.,Circ2016強(qiáng)效ADP抑制劑與阿司匹林聯(lián)用時，

阿司匹林并不會產(chǎn)生額外的抗血小板聚集作用一項(xiàng)旨在評估在強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑的作用下，阿司匹林是否有額外的抗血小板作用的體外試驗(yàn)。通過靜脈穿刺收集健康受試者(14天內(nèi)未使用非甾體抗炎藥)的血液，使用檸檬酸三鈉和來匹盧定作為抗凝劑。離心得到得到富血小板血漿(PRP)，

使用6種血小板促聚劑[ADP，AA，膠原蛋白，腎上腺素，TRAP-6和U46619]進(jìn)行96孔板透光率血小板聚合功能測定PRP,富血小板血漿；PAM,普拉格雷活性代謝產(chǎn)物；ADP,二磷酸腺苷；AA，花生四烯酸ArmstrongPC1,etal.JThrombHaemost.2011Mar;9(3):552-61.使用雙向ANOVA和Bonferroni事后分析，*表示與載體之間差異，P<0.05;?表示PAM和PAM+阿司匹林之間的差異，P<0.05血小板聚集率(%)血小板聚集率(%)血小板聚集率(%)血小板聚集率(%)血小板聚集率(%)血小板聚集率(%)載體PAM阿司匹林PAM+阿司匹林載體阿司匹林PAMPAM+阿司匹林載體阿司匹林PAMPAM+阿司匹林載體阿司匹林PAMPAM+阿司匹林載體阿司匹林PAMPAM+阿司匹林載體阿司匹林PAMPAM+阿司匹林[膠原蛋白][腎上腺素]PAM+阿司匹林聯(lián)用時，阿司匹林并不會產(chǎn)生額外的抗血小板聚集作用只有在高濃度膠原蛋白的誘導(dǎo)下，PAM+阿司匹林聯(lián)用時，阿司匹林才有少許額外的抗血小板聚集作用當(dāng)ADP抑制劑產(chǎn)生較低水平的P2Y12受體抑制時，阿司匹林仍有抗栓作用這些觀察的臨床相關(guān)性有待在適當(dāng)設(shè)計的臨床試驗(yàn)中確定IPAIPA替格瑞洛50mg每日兩次替格瑞洛50mg每日兩次/阿司匹林300mg每日一次時間（小時）時間（小時）在健康志愿者中的研究顯示，阿司匹林300mg每日一次與替格瑞洛聯(lián)用對替格瑞洛（50mg或200mg每天兩次）的藥代動力學(xué)或IPA無顯著影響IPA：血小板聚集抑制率TengRetal.Platelets.2013;24(8):615-24.替格瑞洛基礎(chǔ)上加用阿司匹林300毫克

不顯著增加血小板聚集抑制率替格瑞洛200mg每日兩次替格瑞洛200mg每日兩次/阿司匹林300mg每日一次“當(dāng)植入支架后，如果目的是預(yù)防急性期血栓和事件（30天內(nèi)），你可以選擇雙抗一個月；如果之后想減少出血，那你可以抉擇停止一個而選擇另一個可能是最佳的抗血小板藥物?！卑⑺酒チ植辉偈侵踩胫Ъ芡Ｖ闺p抗后的唯一選擇-GillesMontalescot,MD,PhD，in2019ACC

2019ACC-Pitié-Salpêtrière醫(yī)院心臟病研究所心臟病科主任-法國國家健康與醫(yī)學(xué)研究院（INSERM）血栓形成研究組組長-ACTION學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)主席（）目錄2019ACC熱點(diǎn)：GLOBALLEADERS&GLASSY研究新時代PCI術(shù)后患者更高效的抗血小板方案STOPDAPT-2和SMART-CHOICE研究啟示PCI術(shù)后替格瑞洛的單抗治療研究展望STOPDAPT-2：評估藥物洗脫支架置入后雙聯(lián)抗血小板治療1個月+氯吡格雷單藥與標(biāo)準(zhǔn)12個月阿司匹林+氯吡格雷的抗血小板療效STOPDAPT-2研究納入3009例患者，按1:1隨機(jī)分組。評估主要終點(diǎn)1年時1個月vs.12個月DAPT的非劣效性。納入標(biāo)準(zhǔn)：使用CoCr-EES的PCI（XienceTM系列）患者，有PCI指征且住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥，無階段性PCI計劃，DAPT治療可服用阿司匹林和P2Y12抑制劑的患者。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：需口服抗凝藥，有顱內(nèi)出血史。研究主要終點(diǎn)為心血管死亡，心肌梗死，明確的支架內(nèi)血栓形成，卒中或TIMI大/小出血的復(fù)合事件；主要次級終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死、明確的支架內(nèi)血栓形成和卒中的缺血復(fù)合終點(diǎn)，及TIMI大/小出血終點(diǎn)。隨訪1年。410-14-One-MonthDualAntiplateletTherapyFollowedbyClopidogrelMonotherapyversusStandard12-MonthDualAntiplateletTherapywithClopidogrelAfterDrug-ElutingStentImplantation:STOPDAPT-2trial.March18,2019,11:30AM-11:40AM主要終點(diǎn)：臨床凈獲益PCI術(shù)后氯吡格雷單藥非劣于DAPT治療心血管死亡，心肌梗死，明確的支架內(nèi)血栓形成，卒中或TIMI大/小出血的復(fù)合事件非劣于DAPT治療（2.4%vs3.7%，HR=0.64，95%CI=0.42-0.98，非劣效P<0.001）410-14-One-MonthDualAntiplateletTherapyFollowedbyClopidogrelMonotherapyversusStandard12-MonthDualAntiplateletTherapywithClopidogrelAfterDrug-ElutingStentImplantation:STOPDAPT-2trial.March18,2019,11:30AM-11:40AM主要次級缺血終點(diǎn)：PCI術(shù)后氯吡格雷單藥非劣于DAPT治療410-14-One-MonthDualAntiplateletTherapyFollowedbyClopidogrelMonotherapyversusStandard12-MonthDualAntiplateletTherapywithClopidogrelAfterDrug-ElutingStentImplantation:STOPDAPT-2trial.March18,2019,11:30AM-11:40AM主要次級終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死、明確的支架內(nèi)血栓形成和卒中的缺血復(fù)合終點(diǎn)非劣于DAPT治療（2.0%vs2.5%，HR=0.79，95%CI=0.49-1.29，非劣效P=0.005）主要次級出血終點(diǎn)：PCI術(shù)后氯吡格雷單藥優(yōu)效于DAPT治療410-14-One-MonthDualAntiplateletTherapyFollowedbyClopidogrelMonotherapyversusStandard12-MonthDualAntiplateletTherapywithClopidogrelAfterDrug-ElutingStentImplantation:STOPDAPT-2trial.March18,2019,11:30AM-11:40AM主要次級出血終點(diǎn)為TIMI大/小出血終點(diǎn)優(yōu)效于DAPT治療（0.4%vs1.5%，HR=0.26，95%CI=0.11-0.64，優(yōu)效P值=0.004）1年臨床凈獲益：單藥組出血發(fā)生率更低，缺血事件有增加趨勢410-14-One-MonthDualAntiplateletTherapyFollowedbyClopidogrelMonotherapyversusStandard12-MonthDualAntiplateletTherapywithClopidogrelAfterDrug-ElutingStentImplantation:STOPDAPT-2trial.March18,2019,11:30AM-11:40AM該研究表明，CoCr-EES置入后采用1個月雙抗治療然后給予氯吡格雷單藥治療的抗血小板方案，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案相比帶來了缺血和出血事件的凈臨床獲益，出血事件顯著減少，而缺血事件沒有顯著增加。小結(jié)本研究的局限性包括：采用凈臨床獲益作為主要終點(diǎn)尚缺乏共識，凈獲益主要由出血減少驅(qū)動，出血不僅包括大出血，也包括小出血；開放標(biāo)簽設(shè)計存在一定的局限性；入組的高缺血風(fēng)險患者人數(shù)有限；僅納入日本人群，歐美冠心病患者缺血風(fēng)險更高；日本沒有替格瑞洛和普拉格雷的標(biāo)準(zhǔn)劑量等等；缺乏阿司匹林一個月雙抗后后單藥治療的評估SMART-CHOICE研究：PCI植入DES術(shù)后

3個月DAPT后繼續(xù)P2Y12受體抑制劑單抗目的：旨在比較植入新一代藥物洗脫支架（DES）的患者，使用P2Y12受體抑制劑*單藥治療相對于DAPT在預(yù)防心血管事件及出血安全方面的非劣效性一項(xiàng)開放標(biāo)簽的前瞻性、多中心、隨機(jī)的非劣效性試驗(yàn)納入2993例植入DES患者P2Y12受體抑制劑+阿司匹林治療3個月（n=2993）P2Y12受體抑制劑單藥治療（n=1495）P2Y12受體抑制劑+阿司匹林雙抗治療（n=1498）主要終點(diǎn)：術(shù)后12個月的主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死或卒中。主要次級終點(diǎn)包括(BARC)2-5型出血和確定或可能的支架內(nèi)血栓（ARC)。R1:1主要入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲具有一處或多處≥50%的冠脈狹窄冠脈直徑≥2.25mm、≤4.25mm，符合支架植入條件主要排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等藥物過敏或禁忌血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克活動性出血，如消化道或泌尿道出血研究開始前12個月曾植入DES妊娠或擬妊娠預(yù)期壽命＜2年研究中，76.9%的單藥治療患者（n=1149）使用氯吡格雷，DAPT治療組則有77.6%的患者（n=1163）使用氯吡格雷。2019ACC410-16-SMART-CHOICE:P2Y12InhibitorMonotherapyVersusDualAntiplateletTherapyinPatientsUndergoingImplantationofCoronaryDrug-elutingStentsMarch18,2019,11:45AM-11:55AM主要終點(diǎn)：單抗治療MACCE不劣于DAPT組，但發(fā)生率有升高的趨勢主要終點(diǎn)MACCE（全因死亡、心肌梗死或卒中）發(fā)生率P2Y12受體抑制劑DAPT植入DES后的時間（日）風(fēng)險患者數(shù)DAPTP2Y12受體抑制劑12個月時，單藥治療組有42例患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件，DAPT治療組有36例患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件（2.9%vs.2.5%，非劣效P=0.007）2019ACC410-16-SMART-CHOICE:P2Y12InhibitorMonotherapyVersusDualAntiplateletTherapyinPatientsUndergoingImplantationofCoronaryDrug-elutingStentsMarch18,2019,11:45AM-11:55AM主要次級終點(diǎn)：12個月的臨床獲益顯示，與DAPT治療組比較，單抗治療組BARC2-5級出血顯著更低、支架內(nèi)血栓有升高趨勢2019ACC410-16-SMART-CHOICE:P2Y12InhibitorMonotherapyVersusDualAntiplateletTherapyinPatientsUndergoingImplantationofCoronaryDrug-elutingStentsMarch18,2019,11:45AM-11:55AM兩組之間臨床凈獲益沒有差異（p=0.20)SMART-CHOICE研究結(jié)論：對于接受PCI治療的患者，P2Y12受體抑制劑單藥治療在MACCE方面有升高的趨勢，但降低了出血風(fēng)險。短期DAPT之后給予P2Y12受體抑制劑單藥治療是一種新型抗血小板治療策略，似乎可以平衡PCI患者的缺血和出血風(fēng)險。研究局限性：本研究為非劣效性試驗(yàn)，范圍廣，事件發(fā)生率較預(yù)期低，研究為開放標(biāo)簽試驗(yàn)，而非安慰劑對照試驗(yàn)，且P2Y12單藥治療組的部分患者在3個月后服用過阿司匹林單藥組使用三種P2Y12受體抑制劑，即使氯吡格雷比例超過75%，仍不能確認(rèn)其中任意一種單藥治療的療效，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。小結(jié)兩項(xiàng)研究均達(dá)到了非劣效終點(diǎn)，但SMART-CHOICE研究來自韓國，STOPDAPT-2來自日本，研究數(shù)據(jù)僅來自于亞洲，對歐美人群的外延適用性低，ACC專家的關(guān)注度相應(yīng)會減少SMART-CHOICE和STOPDAPT-2研究大部分患者使用的P2Y12受體抑制劑是氯吡格雷，入選的患者大部分為穩(wěn)定性冠心病患者，患者總體1年事件率很低只有不到3%，對高缺血患者人群（如ACS患者）缺乏說服力SMART-CHOICE研究納入三種不同比例的P2Y12受體抑制劑，結(jié)論不能外推至應(yīng)該選擇何種P2Y12受體抑制劑作為PCI術(shù)后的單藥雖然兩個研究均達(dá)到非劣效終點(diǎn)，但氯吡格雷單藥治療組缺血事件率有上升的趨勢，如果研究擴(kuò)大到和GLOBALLEADERS研究同樣大的樣本量是否依然能得到非劣效性終點(diǎn)需要進(jìn)一步驗(yàn)證缺乏PCI縮短雙抗后阿司匹林單藥的評價，沒有證據(jù)能顯示氯吡格雷單藥和阿司匹林單藥誰更好出血安全性終點(diǎn)方面，SMART-CHOICE包括了BARC2出血、STOPDAPT-2包括了TIMI小出血，非嚴(yán)重出血的安全性終點(diǎn)無法與MACE缺血終點(diǎn)平等權(quán)衡，研究設(shè)計太過“精致”以導(dǎo)致易被詬病有投機(jī)取巧的嫌疑，使得影響力降低。使用氯吡格雷的局限性。體外研究顯示強(qiáng)效ADP抑制劑可以同時作用于P2Y12受體和TAX2雙通道，且與阿司匹林聯(lián)用時，阿司匹林并不會產(chǎn)生額外的抗血小板聚集作用，作為相對弱一些的非強(qiáng)效ADP抑制劑，氯吡格雷并沒有類似的報道。再加上氯吡格雷療效個體差異、氯吡格雷抵抗等，且目前又缺少有效的檢測技術(shù)，使用氯吡格雷單藥治療如何確保能夠達(dá)到有效的血小板抑制需要慎重，目前業(yè)內(nèi)對氯吡格雷在PCI術(shù)后的單抗使用并不如替格瑞洛那么積極樂觀。SMART-CHOICE和STOPDAPT-2的啟示-為何“熱點(diǎn)不熱”?氯吡格雷單藥抑制血小板聚集作用有限血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4ChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545–5466周0.5hACS急性期血小板處于高反應(yīng)性狀態(tài)，即使給予高劑量氯吡格雷，仍未能抑制血小板聚集2h氯吡格雷血小板抑制率僅為替格瑞洛1/56周氯吡格雷血小板抑制率僅為26%，而替格瑞洛為79.4%后羿研究：一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，入選2013年5月-2014年3月我國5個中心60例ACS入院患者，隨機(jī)給予替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量）或氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量），兩組均合用阿司匹林（300mg負(fù)荷劑量,100mgqd維持劑量），隨訪6周，主要終點(diǎn)：首劑量后2h血小板抑制率IPA，次要終點(diǎn)：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時和6周IPA血小板聚集抑制臨床意義尚未明確氯吡格雷療效變異性大，

持續(xù)接受氯吡格雷治療5天依然有超過30%的患者存在抵抗GurbelPA.etal.Circulation.2003;107:2908-13.共納入96例接受擇期冠脈支架置入術(shù)的患者，所有患者接受阿司匹林325mg，氯吡格雷