5動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓病例

死亡病例討論2015年06月29日玉田縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科基本信息患者姓名：孫桂蘭性別：女性年齡：75歲職業(yè)：農(nóng)民體重：62Kg右利手病歷號：1302065入院時(shí)間：2016年4月21日21:30.主訴：言語不利、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)40分鐘.現(xiàn)病史：于入院前2小時(shí)40分鐘在吃晚飯時(shí)突然出現(xiàn)言語不利、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，理解問話，有時(shí)不能表達(dá)清楚，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上肢不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，無進(jìn)行性加重。無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶、氣短，無肢體抽搐及大小便失禁，無意識不清，無發(fā)熱等。未經(jīng)任何治療，急呼我院“120”急診來院，急診科查“頭CT：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)似可見多發(fā)腔隙性低密度區(qū)；心電圖：竇性心律，II、III、aVF、V3-V6T波低平或倒置”，以“1.腦梗死2.2型糖尿病”收入院。.現(xiàn)病史20年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，以后多次測血壓收縮壓最高達(dá)180mmHg，口服“卡托普利片”等降壓藥物（具體劑量不詳），未規(guī)律監(jiān)測血壓水平?！?型糖尿病”病史20余年，應(yīng)用“諾和靈30R早20單位晚18單位餐前皮下注射”控制血糖，偶爾監(jiān)測血糖在10mmol/L左右。.既往史、個(gè)人史、家族史既往史:否認(rèn)“冠心病”等病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無明確食物藥物過敏史及中毒史等。個(gè)人史、家族史：無特殊。.入院查體：T36.0℃P78次/分R19次/分BP右160/80mmHg左162/84mmHg，意識清楚，言語不利，構(gòu)音不清。定向力、理解力正常。雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，腱反射（+），右側(cè)肢體肌力、肌張力、腱反射正常，左側(cè)巴賓斯基征陽性。頸無抵抗。雙肺無羅音。心率78次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。NIHSS評分：13分，Bathel評分：20分。.輔助檢查：1.入院時(shí)頭CT：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)似可見多發(fā)腔隙性低密度區(qū)。圖12.靜脈溶栓后24小時(shí)頭CT：雙側(cè)顳葉可見斑片狀低密度區(qū)，雙側(cè)腦室前后角周圍腦白質(zhì)斑塊樣密度減低，腦溝、腦裂、腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨結(jié)構(gòu)完整。3.入院時(shí)心電圖：竇性心律，II、III、aVF、V3-V6T波低平或倒置。4.入院后查胸片：兩肺紋理增多。5.入院后查頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并右側(cè)多發(fā)斑塊形成雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化右側(cè)斑塊形成6.入院后查TCD：右側(cè)大腦前動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈血流速度減慢、聲頻低沉提示供血不足；頻譜形態(tài)提示血管彈性減弱動(dòng)脈硬化。7.入院后查心臟彩超：左房增大、二尖瓣返流（少量）、主動(dòng)脈瓣返流（中量）、左室舒張功能減退。.入院后急查化驗(yàn)結(jié)果：

1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):10.60×10^9/L、中性粒細(xì)胞數(shù)目:8.09×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(%):76.2%。

2.血凝II號大致正常。3.D-二聚體:18.00mg/LFEU，增高。4.高敏肌鈣蛋白:109.700pg/ml，略高。

5.腎II、心1：谷草轉(zhuǎn)氨酶（MDH-UA法):55.70U/L、鉀（間接離子選擇電極法）:3.33mmol/L，腎功能、血糖等均正常。.入院后常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果：

1.血流變大致正常。

2.肝1、血脂：谷草轉(zhuǎn)氨酶（MDH-UV法):60.30U/L、直接膽紅素（重氮鹽法）:8.34umol/L、總膽汁酸（循環(huán)酶法）:19.40umol/L、總膽紅素（重氮鹽法）:24.70umol/L，輕度增高，總膽固醇（COD-POD法）:5.28mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇:3.41mmol/L，增高。同型半胱氨酸（酶法）:15.60umol/L，略高。

3.乙肝表抗陰性。

4.尿液分析：葡萄糖:1+、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):693.60個(gè)/μL、尿蛋白:3+、潛血:2+。.溶栓后第二天復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):14.00×10^9/L、中性細(xì)胞數(shù)目:12.16×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(%):86.91%。2.血凝II號大致正常。3.腎II：腎功能、電解質(zhì)等均大致正常，血糖(己糖激酶法):8.68mmol/L，增高。.入院診斷：1.腦梗死（右側(cè)大腦半球）2.高血壓病3級很高危3.2型糖尿病糖尿病腎??？4.冠心?。[匿型）5.高脂血癥。.診療經(jīng)過：予血栓通改善微循環(huán)，小牛血清去蛋白提取物注射液營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。有阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥，無絕對禁忌癥，患者家屬理解同意采取阿替普酶靜脈溶栓治療，結(jié)合患者體重62Kg，按照0.9mg/Kg計(jì)算，予0.9%鹽水100ml阿替普酶55.8mg10%靜推，90%靜點(diǎn)1小時(shí)靜脈溶栓治療，溶栓時(shí)予卡托普利片等降壓藥物調(diào)整血壓，觀察患者有無意識障礙、頭痛、嘔吐及肢體言語功能障礙恢復(fù)情況。.診療經(jīng)過：24小時(shí)后復(fù)查頭CT：無顱內(nèi)出血，加用阿司匹林腸溶片100mg1/晚、辛伐他汀膠囊20mg1/晚抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。住院過程中幷予諾和靈30R控制血糖，硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠改善心肌供血及補(bǔ)液等治療。.診療經(jīng)過：靜脈溶栓后第三天：精神可，進(jìn)食欠佳，仍有言語不利、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，較入院明顯好轉(zhuǎn)，無飲水嗆咳及吞咽困難。查體：BP：雙側(cè)140/90mmHg，言語欠流利，構(gòu)音欠清，雙眼球向右側(cè)凝視，向左運(yùn)動(dòng)差，露白2mm，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力III+級，肌張力略低，腱反射（+），左側(cè)巴賓斯基征陽性。頸無抵抗。NIHSS評分：7分。.診療經(jīng)過：患者自2016-04-2406:16分突然出現(xiàn)嘔吐1次，吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，量約20ml，呈非噴射狀，伴周身濕冷、問話不語，呼吸尚平穩(wěn)。立即給吸氧，考慮不除外低血糖，給葡萄糖靜點(diǎn)。查體：昏睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射存在。同時(shí)考慮不除外腦梗死進(jìn)展，給甘露醇靜點(diǎn)。查心肌酶、高敏肌鈣蛋白、血糖，同時(shí)查心電圖提示II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮合并急性心肌梗死。尚未靜點(diǎn)甘露醇，于06:20出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳停止，血壓測不出，大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。立即給予持續(xù)胸外按壓，家屬同意插管，給氣管插管接簡易呼吸器輔助呼吸，給予腎上腺素1mg靜推，多巴胺10mg靜推。06:23繼續(xù)給予腎上腺素1mg靜推，患者無自主呼吸、心跳，繼續(xù)持續(xù)胸外按壓，06:26予腎上腺素1mg靜推，06:29予腎上腺素1mg靜推，06:32予腎上腺素1mg靜推，同時(shí)給碳酸氫鈉6.25g糾酸，患者仍無自主呼吸、心跳，繼續(xù)持續(xù)胸外按壓。向家屬交代，考慮患者合并急性心肌梗死，繼續(xù)搶救意義不大，家屬表示理解，要求繼續(xù)心肺復(fù)蘇，不同意繼續(xù)用藥，要求等患者大兒子來院后決定，07：00高敏肌鈣蛋白:20314.900pg/ml，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（LDH-UA法）:24.80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（MDH-UA法):63.00U/L，肌酸肌酶（UV法）:504.40U/L，肌酸激酶同工酶（免疫抑制法）:41.40U/L，血糖(己糖激酶法):13.02mmol/L，支持急性心肌梗死心源性猝死診斷。在持續(xù)心肺復(fù)蘇同時(shí)，向家屬交代病情，表示理解，07:10家屬同意停止心肺復(fù)蘇，患者死亡。.討論目的:明確患者死亡原因及死亡診斷。.右安門醫(yī)院頭顱CT報(bào)告.急診多模CTCT平掃：未見高信號。CTP：左額葉皮質(zhì)下缺血區(qū)；左側(cè)額頂葉皮質(zhì)下區(qū)血流灌注達(dá)峰時(shí)間較對側(cè)稍延遲改變。.07-03CT未見明確病灶（發(fā)病3小時(shí)）.07-03CVFCBVMTTTTP.住院情況入院主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不利3.5小時(shí)入院時(shí)病情變化情況：與急診室無明顯變化。入院時(shí)查體：BP：130/100mmHg,神清，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，高級皮層功能正常，雙眼球眼動(dòng)自如，無眼震。雙側(cè)瞳孔正大等圓（Φ3.0mm），光反射靈敏。口角左歪，伸舌右偏，右上肢肌力0級，右下肢肌力0級，右側(cè)肢體痛溫覺減退，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分：12分.溶栓用藥方法rtPA9mg1分鐘內(nèi)靜推

rtPA81mg1小時(shí)內(nèi)靜脈泵入

Text3subtext

.溶栓治療中情況12:50--進(jìn)行靜脈rtPA90mg溶栓。13:50--rtPA90mg微量泵泵完。14:20--溶栓后查體：130/80mmHg，精神可，言語欠清晰，雙眼球運(yùn)動(dòng)可，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右上肢肌力4級，右下肢肌力4級，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分：4分。.溶栓治療后情況15:00--查體：精神可，言語欠清晰，雙眼球運(yùn)動(dòng)可，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右上肢近端肌力1級，右下肢肌力2+級，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分：10分?？紤]血管再閉塞可能性較大，請動(dòng)脈溶栓會(huì)診，給予DSA或術(shù)中血管內(nèi)治療。16：00左右進(jìn)入介入中心治療。.7-3DSA術(shù)中情況主動(dòng)脈弓及全腦血管造影

右側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干及其分支顯影良好，前交通開放，可見左側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影。左側(cè)大腦中動(dòng)脈呈雙支從頸內(nèi)動(dòng)脈末端發(fā)出，上支起始段中度狹窄，下支M1段遠(yuǎn)端分成上下兩干，上干僅起始部顯影，下干顯影正常。

診斷結(jié)論：左側(cè)大腦中動(dòng)脈（下支）上干M2起始段閉塞。.7-3DSA術(shù)中情況手術(shù)記錄再行動(dòng)脈機(jī)械碎栓術(shù)。術(shù)后復(fù)查造影顯示上干開通，閉塞段內(nèi)有夾層表現(xiàn)，血流灌注完全但時(shí)間延遲。開通后患者稍煩躁，考慮機(jī)械開通后有再灌注導(dǎo)致的精神癥狀，用上述方法再次疏通下支上干，30分鐘后復(fù)查造影示血管仍通暢，持續(xù)替羅非班泵入并于19：20復(fù)查左側(cè)大腦中動(dòng)脈造影顯示再通的MCA上干未閉塞，顯影稍有延遲，但充盈完整，患者右側(cè)肢體肌力由術(shù)前的1級改善為4級，生命體征平穩(wěn)。.7-3DSALCIA17:04.7-3DSA造影LICA17:09.7-3DSALCIA19:20.7-3DSA取栓術(shù)術(shù)后情況患者于19：00左右左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通，右側(cè)肢體活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，言語明顯流利，查體：BP145/80mmHg，神清，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，伸舌居中，右上肢肌力4+級，右下肢肌力4+級。于介入室微量泵泵替羅非班48ml/h半小時(shí)，后給予12ml/h的速度泵入，并給予亞寧定維持血壓在130-150/70-100mmHg,觀察半小時(shí)后患者病情穩(wěn)定，再次造影左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通，但血管內(nèi)仍有絮狀物。于19：40推入神內(nèi)病房。.7-4患者取栓術(shù)后病情變化患者7-4晨查房，精神尚可，查體：神清，言語不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，伸舌居中，右上肢肌力4級+，右下肢肌力4級+，NIHSS評分3分。繼續(xù)泵入亞寧定及替羅非班，觀察病情變化。.7-4患者取栓術(shù)后病情變化患者于15：30左右出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重，言語不清較前加重；略有煩躁，查體：T：37.6℃神清，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，伸舌偏右，右上肢肌力1級，右下肢肌力3級，NIHSS評分12分。行頭頸CTA檢查，CTA原始圖像見左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。.7-416:30CTA.7-416:30CTA.7-4CTA.7-4取栓后病情變化電話請神經(jīng)外科會(huì)診，可考慮給予血管內(nèi)干預(yù)治療，家屬不同意再次進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)治療。繼續(xù)給予壓寧定20mg/h微量泵泵入，給予替羅非班12ml/h微量泵泵入；給予羥乙基淀粉，補(bǔ)液擴(kuò)容治療，給予低分子肝素抗凝治療，給予對癥治療。.7-5溶栓后第2天患者病情變化患者右側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前好轉(zhuǎn)，言語不清較前好轉(zhuǎn)；無煩躁不安，無飲水嗆咳，無頭痛、惡心、嘔吐。查體：T36.6℃神清，言語欠清晰，伸舌偏右，右上肢肌力1級，右下肢肌力3級，NIHSS評分12分。飲水試驗(yàn)1級。.7-5MRI.7-5MRI.7-8CTPCBFCBVMTTTTP.溶栓后治療調(diào)脂治療尤瑞克林改善循環(huán)治療24小時(shí)后，開始給予拜阿司匹林腸溶片、波立維片抗血小板聚集治療低分子肝素抗凝治療；康復(fù)治療.7-6溶栓后第3天情況7月6日（溶栓后3天）言語清晰；無煩躁不安，無飲水嗆咳，無頭痛、惡心、嘔吐。查體：神清，構(gòu)音清晰，右側(cè)中樞性面癱，右上肢肌力1級，右下肢肌力4級，NIHSS評分6分。飲水試驗(yàn)1級。