冠心病患者雙抗治療指南簡讀

冠心病患者雙抗治療指南簡讀第1頁/共22頁常用抗血小板藥物1.非甾體類抗炎藥2.P2Y12受體拮抗劑3.GPIIb/IIIa抑制劑第2頁/共22頁1.非甾體類抗炎藥--阿司匹林

臨床上已經(jīng)有很多強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)阿司匹林可以減少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的發(fā)生；同時(shí)也伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)一般認(rèn)為，小劑量的阿司匹林(75～100mg/天)與大劑量(300～325mg/天)一樣有效，并且出血風(fēng)險(xiǎn)更小個(gè)體對阿司匹林的反應(yīng)性并不相同，但這并不影響該藥的使用阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）減少血栓素A2形成達(dá)到抗栓作用阿司匹林環(huán)氧化酶-1花生四烯酸前列腺素G2/H2血栓素A2血清血栓素B2尿11-脫氫血栓素B2血栓素合成酶血小板激活和聚集第3頁/共22頁2.P2Y12受體拮抗劑

通過抑制ADP介導(dǎo)的GPIIb/IIIa的活化從而抑制血小板聚集P2Y12受體激活持續(xù)的GPIIb/IIIa激活穩(wěn)定的血小板聚集放大放大膠原TxA2TxA2膜磷脂剪切顆粒分泌凝血酶凝結(jié)促凝狀態(tài)表面P2Y12受體拮抗劑炎癥反應(yīng)P選擇素CD-40L表達(dá)受體結(jié)合不可逆：噻吩并吡啶類第一代：噻氯匹定第二代：氯吡格雷受體結(jié)合可逆：非噻吩并吡啶類環(huán)-戊基三唑嘧啶替格瑞洛ATP類似物坎格雷洛第三代：普拉格雷P2Y12受體拮抗劑分類

短效藥物，靜脈注射后幾分鐘起效，停止注射后1-2h內(nèi)血小板功能全部恢復(fù)。該藥正在研發(fā)中3第4頁/共22頁不同P2Y12受體抑制劑代謝途徑不同替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物中間代謝產(chǎn)物前體藥在體內(nèi)無生物轉(zhuǎn)化可逆結(jié)合水化作用不可逆結(jié)合Sch?migA.NEnglJMed2009;361:1108–1111.氯吡格雷：前體藥物，2步代謝活化，起效慢易受酶基因多態(tài)性影響不可逆結(jié)合，血小板功能恢復(fù)慢，（緊急CABG需注意出血風(fēng)險(xiǎn)）替格瑞洛：非前體藥物，無需肝酶代謝，起效快不受酶基因多態(tài)性影響可逆結(jié)合，血小板功能恢復(fù)快，（有利于盡早CABG手術(shù)）普拉格雷：前體藥物，1步代謝活化，起效較快易受酶基因多態(tài)性影響不可逆結(jié)合，血小板功能恢復(fù)慢，（緊急CABG需注意出血風(fēng)險(xiǎn)）第5頁/共22頁3.GPIIb/IIIa抑制劑與其他抗血板藥物抑制某一條通路的活化不同，GPIIb/IIIa抑制劑通過阻斷最后的共同通路抑制血小板聚集。目前有3種GPIIb/IIIa抑制劑藥物：abciximab(阿昔單抗)

eptifibatide(埃替非巴肽)tirofiban(替羅非班)這些藥物均為靜脈注射，注射后數(shù)分鐘內(nèi)起效。停藥數(shù)小時(shí)后血小板抑制功能消失。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識(shí)專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8第6頁/共22頁ESC指南的推薦分類Classesofrecommendations第7頁/共22頁2017ESCDAPT指南有哪些更新

較之前指南更改的建議（括號(hào)里代表推薦級(jí)別）1.擬行PCI前預(yù)先使用P2Y12

抑制劑（I）2.使用PPI以減少胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)（I）3.支架植入后若擬行擇期外科手術(shù)，至少要在P2Y12

抑制劑使用1月以后（Ⅱa）4.擇期外科手術(shù)前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa）5.當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雙聯(lián)抗血小板治療可以作為三聯(lián)抗栓治療的代替（Ⅱb）6.服用口服抗凝藥的患者在DAPT滿12個(gè)月后應(yīng)考慮停用抗血小板藥物（Ⅱb）7.不推薦支架術(shù)前后常規(guī)血小板功能監(jiān)測來調(diào)整用藥（Ⅲ）新的概念及修訂的概念1.金屬支架和DAPT療程2.P2Y12抑制劑之間的轉(zhuǎn)換使用3.推薦使用指導(dǎo)DAPT療程的危險(xiǎn)評分——PRECISEDAPT評分；DAPT評分（ⅡbA）4.特殊情況下的DAPT治療（1）復(fù)雜PCI的定義（2）口服抗凝藥物或抗血小板藥物可能不利的人群

（3）不同性別和特殊人群5.未行支架植入術(shù)情況下DAPT的療程（1）藥物治療情況下（2）CABG或心外科手術(shù)情況下6.抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情況（2）劑量方案第8頁/共22頁雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用決策的風(fēng)險(xiǎn)評分inordertomaximizeischaemicprotectionandminimizebleedingrisksintheindividualpatient第9頁/共22頁**考慮用風(fēng)險(xiǎn)評分(DAPT/Precise-DAPTScore)評估風(fēng)險(xiǎn)或受益來指導(dǎo)DAPT的使用時(shí)長第10頁/共22頁第11頁/共22頁第12頁/共22頁急性期和慢性期P2Y12互換的建議第13頁/共22頁第14頁/共22頁*右上有角標(biāo)的表示次選方案第15頁/共22頁第16頁/共22頁第17頁/共22頁第18頁/共22頁不同性別和特殊人群中的DAPT建議

1.在男性和女性患者中，DAPT的類型和持續(xù)時(shí)間是相似的（Ⅰ）2.在治療過程中，有可控的出血并發(fā)癥，指南推薦再次評估DAPT的類型、劑量和持續(xù)時(shí)間（I）3.在有或無糖尿病患者中，DAPT的時(shí)間和類型是相似的（Ⅱa）4.在之前有血栓的患者中，特別是不存在相關(guān)的原因（缺乏堅(jiān)持服藥的、或支架相關(guān)機(jī)制）的患者中，DAPT的持續(xù)時(shí)間（＞12個(gè)月）需要延長（Ⅱa）5.在冠心病合并下肢動(dòng)脈疾病的患者，DAPT的時(shí)間需延長（＞12個(gè)月）（Ⅱb）6.在經(jīng)歷復(fù)雜PCI手術(shù)的患者中，DAPT的時(shí)間需要延長（＞6個(gè)月）（Ⅱb）第19頁/共22頁DAPT合并或不合并OAC治療期間的出血事件及其對策

輕微出血事件1.定義：不需要藥物干預(yù)或進(jìn)一步評估的出血事件（皮膚擦傷、瘀斑、自愈性的鼻出血、少量的結(jié)膜出血）2.對策（1）繼續(xù)雙抗（2）繼續(xù)口服OAC或者跳過一次再服用OAC；（3）其他措施：緩解病人焦慮，與病人談?wù)摵痛_定可能的預(yù)防策略，

告訴病人藥物治療依從性的重要性。嚴(yán)重出血事件1.定義：任何嚴(yán)重的威脅病人生命的出血（大量泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、上/下消化道出血、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、竇或眼內(nèi)出血、任何出血引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）2.對策：（1）立刻停止全部的抗血栓藥物（2）一旦出血停止，再次評估DAPT或SAPT的需要情況、在上消化道出血患者中優(yōu)先使用P2Y12抑制劑（3）