急危病人的呼吸道管理

關(guān)于急危病人的呼吸道管理第1頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四護理人員在呼吸道管理中的作用

早期判斷病情并通知醫(yī)生病情緊急時早期開放呼吸道并通氣準(zhǔn)備氣道管理工具協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣道管理第2頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四人工氣道的建立和維護是危重病搶救主要方法之一，也是醫(yī)護人員必須掌握的重要技術(shù)之一。在緊急情況下，能否對病人的呼吸道情況作出快速、準(zhǔn)確的判斷，并給予正確的處理，常常直接關(guān)系著病人的危安。第3頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四幾個問題：1、什么樣的病人需要氣道管理2、氣道管理有哪些方法3、氣道管理的工具有哪些4、本科室有哪些氣管管理工具4、目前自己掌握了哪些管理方法第4頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四幾個觀點：（1）保持有效通氣比插管更重要（氣道管理有多種方法）（2）早期有效通氣非常重要（3）迅速求助（4）選擇自己最熟悉的方法（5）喉罩往往能幫助渡過難關(guān)（6）團隊協(xié)作第5頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四呼吸道的解剖上呼吸道：從鼻腔到聲門；下呼吸道：包括氣管、支氣管和支氣管下一級結(jié)構(gòu)；第6頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管與支氣管第9頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

氣管與支氣管第10頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四常用氣道處理的工具氣道工具：面罩、氣囊、口咽通氣道、鼻咽通氣道、氣管導(dǎo)管、喉罩、氣管套管（氣管切開用）、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等輔助工具：普通喉鏡、可視喉鏡、光棒、纖維支氣管插管鏡等第11頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四常用氣道處理方法徒手開放氣道技術(shù)球囊-面罩通氣口（鼻）咽通氣道通氣喉罩通氣氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻）氣管造口第12頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四一、徒手開放氣道技術(shù)目的：開放呼吸道適應(yīng)癥：1、有自主呼吸但上呼吸道梗阻的病人；2、配合其它管理方法體位：病人平臥頭后仰，必要時可肩下墊薄枕手法：頭后仰、托下頜、提下頜第13頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

二、球囊-面罩通氣目的：開放氣道并輔助病人通氣適應(yīng)癥：（1）昏迷、有自主呼吸但通氣量不足的病人輔助通氣；（2）呼吸停止時搶救病人時緊急輔助通氣；（3）全身麻醉誘導(dǎo)期通氣第15頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四單向閥硅球體氧氣儲氣袋接面罩或插管安全閥氧氣儲氣閥第17頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

成人：1000~2200ml

兒童：350~500ml

嬰兒：100~280ml

硅球體第18頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

硅球體擠壓量患者壓出量（ml)面罩死腔小手大手成人（2000）單手750800150雙手12001300兒童（500）35035095嬰兒（250）10010030第19頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

球囊-面罩通氣技術(shù)球囊-面罩通氣技術(shù)的重要組成部分1、面罩封閉。2、開放氣道。3、通氣。第20頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四1、面罩封閉首先將面罩扣住口鼻，單手操作時用EC手法固定面罩：左手拇指和食指成C形按住面罩，中指、無名指、小指（成E字形）緊按住下頜，按緊不漏氣。第21頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四2、氣道開放手指環(huán)繞地抓住病人的下頜骨骨骼突出的部位。小指頭鉤在下頜骨角下面，這三個手指提供了面罩貼近面部的反作用力，也抬高了下頜骨，幫助完成托頜開放氣道（假如沒有頸椎禁忌癥）第23頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

3、通氣假如病人窒息無自主呼吸，將以每分鐘10～20次呼吸的頻率、8～10ml/Kg的潮氣量給予通氣。有呼吸運動的病人，球囊-面罩通氣將在病人的吸氣相定時給予正壓；假如病人呼吸急促，應(yīng)該每3或4次呼吸給予一個簡單的輔助呼吸。第24頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

有效球囊-面罩通氣的指征：1、輔助呼吸時胸廓明顯起伏2、氣道壓不高，輔助呼吸時阻力不大3、沒有漏氣4、聽診雙肺有呼吸音5、SaO2(指脈氧飽和度）持續(xù)上升6、在面罩后接CO2監(jiān)測可見規(guī)律波形（在外接呼吸機并有CO2監(jiān)測時可見）第27頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

困難球囊-面罩通氣及處理

1993年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）定義：DMV是指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下，病人在面罩通氣給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2>90%的病人無法維持SpO2>90%。

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面罩通氣不足的征象

紫紺，呼吸道阻力過高（低），聽診無呼吸音，胸廓無運動，嚴(yán)重氣道梗阻的聽診征象，胃充氣擴張，與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)的血流動力學(xué)改變（例如高血壓、心動過速、心律失常），呼出氣中CO2缺乏，通氣量計上無呼出氣流等第29頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

DMV的處理步驟⑴通過加大頭部傾斜度/增大下巴的抬高，來重新移動頭部的位置（假如沒有處理上的不當(dāng)）。⑵用力推下巴。第30頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

DMV的處理步驟⑶插入口咽通氣管（或鼻咽通氣管）第31頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

⑷雙人球囊-面罩通氣①一位醫(yī)師使用面罩，另一位醫(yī)師擠壓球囊第32頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

⑷雙人球囊-面罩通氣②顯示第一位操作者改變面罩加壓第33頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

⑷雙人球囊-面罩通氣③第一位操作者繼續(xù)單人BMV第二位操作者單單進(jìn)行推下頜第34頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

規(guī)范面罩手法：EC法第35頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

DMV的處理步驟⑸假如實施壓迫環(huán)狀軟骨，放開或減輕壓力⑹假如密閉存在問題，考慮更換面罩（尺寸和型號）⑺排除氣道異物第36頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

DMV的處理步驟⑻考慮一種“補救”通氣裝置，例如，聲門上裝置如硅膠喉罩或聯(lián)合導(dǎo)氣管。⑼建議盡早行氣管插管。第37頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四困難球囊-面罩通氣預(yù)測全身比例失調(diào)情況，包括體重、身高和體重指數(shù)(BMI>26kg/m2)；影響面罩通氣密閉性的情況，如下頜退縮、無牙、有胡須者；與咽腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)比例失調(diào)有關(guān)的因素，如巨舌、甲頦距離、張口度等；有習(xí)慣性鼾史者。肺順應(yīng)性、氣道阻力高者

頭面部創(chuàng)傷者

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困難球囊-面罩通氣預(yù)測1、胡須：厚密的胡須能破壞面罩的密閉。使用水溶性的膠體可以幫助減少空氣從毛發(fā)之間溢出其他一些解剖上的改變或病人病理性的變化，比如下頜骨外傷，可能破壞面罩密閉性。第39頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四2、肥胖胸壁和橫隔順應(yīng)性下降；頭部不易后仰；咽部過多的軟組織引起氣道不易打開。第40頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四肥胖患者因為昏迷或者睡眠等原因可以引起舌體后墜、咽喉部肌肉松馳，阻塞聲門口，從而引起上呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻是球囊-面罩通氣困難的最常見原因。第41頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

3、老年年紀(jì)大于55歲將導(dǎo)致DMV；頸部和顳-下頜聯(lián)合處的平行運動的問題；牙齒的掉落；口咽和鼻咽通氣管置入和一個良好密閉的面罩將幫助解決這些問題。第42頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四4、牙齒脫落在沒有牙齒的病人中，頰部的凹陷導(dǎo)致了嘴角的漏氣，是面罩的密閉變得困難。使用口咽通氣管將有所幫助。在兩側(cè)頰部的口腔內(nèi)部放入捏成一團的紗布，可能會通過讓雙頰鼓起而幫助達(dá)到面罩密閉。選擇球囊-面罩通氣的時候裝上一副假牙，以幫助保持面部的結(jié)構(gòu)。第43頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

應(yīng)該注意的幾個問題第44頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

1、胃脹氣⑴原因：長時間球囊-面罩通氣；較差的技術(shù)。

第45頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四1、胃脹氣（2）、后果胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致誤吸。胃膨脹能顯著地抬高和影響橫隔的活動，通過影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性來增加球囊-面罩通氣的困難。更有甚者，可能發(fā)生胃破裂第46頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四1、胃脹氣⑶預(yù)防通過注意潮氣量的輸送，盡可能最低的通氣壓力（小于20cmH2O）。使用口咽和鼻咽通氣管等氣道輔助裝置。假如臨床懷疑胃膨脹，應(yīng)該插入經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管來減輕胃的壓力。第47頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四1、胃脹氣⑶預(yù)防壓迫環(huán)狀軟骨，使軟骨環(huán)和第6胸椎體之間的食道受壓，阻斷氣體進(jìn)入胃腔?？蓽p少進(jìn)入胃的空氣。但也能導(dǎo)致球囊-面罩通氣的困難。第48頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第49頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四2、內(nèi)源性呼氣末正壓注意在BMV中給予充分呼氣時間。BMV導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力的聚積，而這會產(chǎn)生心衰或氣壓傷的風(fēng)險。通過間歇地放松朝向面部的面罩而減少密閉，可以減少壓力。第50頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四3、頸椎保護對那些被認(rèn)為有頸椎損傷危險的病人（老年人、頸椎有問題的人）應(yīng)謹(jǐn)慎，防止過度用力使頸椎骨折。應(yīng)該應(yīng)用手工固定成一直線的頸部位置。應(yīng)該省略頭部的后仰：托下頜法是應(yīng)該使用的開放氣道方法。第51頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四4、雙手較小或無力的臨床醫(yī)生單人操作技術(shù)對雙手較小的醫(yī)生，或一個中等身高的醫(yī)生，處理一個很高大的病人，這種情況來說是困難或無法操作的。盡早使用雙人操作技術(shù)。第52頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四5、喉痙攣兒科病人中非常普遍。如果懷疑為喉痙攣，在球囊-面罩通氣裝置上使用CPAP，經(jīng)常能幫助解除痙攣。嚴(yán)重或頑固的情況下可能需要小劑量的肌松劑，例如成人使用20mg的琥珀酰膽堿。第53頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四三、口咽通氣道第54頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四口咽通氣道的作用主要用于昏迷后神志不清的患者，防止舌根后墜，堵塞氣道，保持呼吸道通暢；作為牙墊，避免牙關(guān)禁閉，壓迫氣管導(dǎo)管；便于口腔護理，還有利于口咽部分分泌物被吸出。第55頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四型號的選擇

口咽通氣管有多種型號，大小不等，在使用時根病人具體情況選擇合適的型號測量病人嘴角到耳后下頜角連線的長度。較為安全的選擇方法是：寧長勿短，寧大勿小，因為口咽管太短不能經(jīng)過舌根起不到開放氣道的作用，口咽管太小容易誤入氣管。第56頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四門齒至下頜角

選擇合適的長度第57頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四口咽管開放氣道不正常放置太短第58頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四阻塞氣道進(jìn)入食道第59頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四置入方法

直接放置：用舌拉鉤或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開；反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即通氣管2/1，將其旋180°，借患者吸氣時順勢向下推送，至合適位置，氣流通暢后膠布妥善固定。第60頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四口咽通氣道的適應(yīng)癥上呼吸道完全或不完全梗阻癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐者呼吸道分泌物過多的肥胖者無牙頜患者需面罩通氣者全麻患者，仍有麻醉性藥物殘留者頸椎骨折或失穩(wěn)者第61頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四缺點：對咽喉刺激大，清醒難使用長時間張口，口腔護理難度大少數(shù)患者安裝后與咽彎曲不吻合，出現(xiàn)通氣不良第62頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

鼻咽通氣道第63頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第64頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第65頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第66頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

適應(yīng)癥張口困難、口腔創(chuàng)傷、下頜骨骨折口腔感染、全口義齒、無牙頜昏迷及癲癇者禁忌癥顱底骨折、腦脊液漏鼻息肉、嚴(yán)重阻塞性鼻炎出凝血障礙第67頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管內(nèi)插管是通過口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。第68頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四插管目的是建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣的最常用方法。便于清除呼吸道分泌物。維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。第69頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管內(nèi)插管適應(yīng)證

1．心臟呼吸驟停。2．病人神志尚清醒但有呼吸功能衰竭。3．病人的氣道保護機能喪失（如昏迷、心跳停止）。4．其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時。5．全身麻醉或使用肌松劑第70頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四相對禁忌證

急性咽峽炎；氣管粘膜下血腫；主動脈瘤壓近或侵犯氣管者；出血素質(zhì)或有出血向者。第71頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四物品準(zhǔn)備麻醉喉鏡氣管導(dǎo)管導(dǎo)管管芯呼吸機或球囊牙墊注射器吸痰管與吸引器氧氣第72頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四喉鏡準(zhǔn)備1、鏡片型號：成人小兒嬰兒直型彎型2、電池是否有電，燈泡亮度第73頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管導(dǎo)管第74頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管導(dǎo)管的構(gòu)成1、導(dǎo)管：現(xiàn)多用聚乙烯、聚氯乙烯等材料，質(zhì)地堅韌、無毒、無刺激性。型號：根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）可分為2.5-8.5多種型號，兩種型號間差0.5mm。2、套囊：防止控制呼吸時漏氣，防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管。有兩種：低容量高壓力與高容量低壓力。小兒導(dǎo)管可無套囊。3、銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管的外口，以便隨時與呼吸機相接。

第75頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管導(dǎo)管的選擇成人：男性7.5—8.5

女性7.0—8.0

根據(jù)身高、體重等因素調(diào)整。第76頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管導(dǎo)管的選擇1、小兒多選用無套囊導(dǎo)管2、型號選擇：早產(chǎn)兒：2.5

新生兒：3.0-3.52-12歲：

型號即內(nèi)徑(mm)＝年齡(Y)/4＋4

第77頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備根據(jù)病人的情況，需要為每個插管的病人準(zhǔn)備三根型號相臨的導(dǎo)管。第78頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管的程序1、面罩通氣吸氧去氮2、氣管插管（不同的病人深度不同）3、氣囊充氣4、判斷氣管插管的位置5、接氣囊或呼吸機通氣6、固定氣管導(dǎo)管第79頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四面罩吸氧去氮所有需插管的病人基本都有缺氧的表現(xiàn)，而氣管插管又需要一定的時間，為了減少缺氧帶來的損害，在插管前都需要進(jìn)行一定時間的面罩吸氧，增加體內(nèi)的氧儲備。有面罩通氣困難者除外。第80頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管具體過程（略）氣管插管的深度（門齒處刻度）成年男性22-23cm

成年女性21-22cm

嬰幼兒體重(kg)＋6cm2-12歲年齡(Y)/2＋12cm第81頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣囊充氣充氣量以能填充氣管導(dǎo)管與氣管間的空隙為宜，只要不漏氣，能防止分泌物進(jìn)入氣管即可。囊充氣后囊內(nèi)壓不超過25mmHg。太大的囊內(nèi)壓可造成氣管側(cè)壁受壓，時間久能引起氣管壁缺血壞死、瘢痕形成、氣管狹窄。第82頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管位置的判斷（1）在氣管內(nèi)的征象：

1、通氣時觀察雙側(cè)胸廓有對稱起伏

2、聽診雙肺，雙肺有呼吸音且對稱

3、監(jiān)護有呼氣末CO2波型說明在（支）氣管內(nèi)

4、SaO2持續(xù)上升

第83頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管位置的判斷（2）進(jìn)入過深：氣管導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)支氣管，而以進(jìn)入右側(cè)居多，表現(xiàn)為胸壁一側(cè)起伏，一側(cè)有呼吸音而一側(cè)無，氣道阻力高，有呼末CO2波形。處理：氣囊放氣后向外稍撥氣管導(dǎo)管，再進(jìn)行判斷。第84頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管位置的判斷（3）進(jìn)入食管：胸廓無起伏，聽診雙肺無呼吸音，而胃區(qū)聽診有高調(diào)氣過音，監(jiān)測SaO2不升高反而持續(xù)下降且不能發(fā)現(xiàn)有呼末CO2波形。處理：撥管、面罩通氣、重新插管。第85頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管術(shù)后護理1、氣管插定管的固定

氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。第86頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管術(shù)后護理2、保持氣管導(dǎo)管通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的?，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。第87頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管術(shù)后護理3、保持氣道內(nèi)濕潤

吸氧流量不可過大，一般以1—2升/分為宜。痰液粘稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過250ml。第88頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管術(shù)后護理4、隨時了解氣管導(dǎo)管的位置

可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整。第89頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管術(shù)后護理

5、氣囊松緊適宜每4h放氣5—10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。第90頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四拔管（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管以及插管工具。（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。（4）吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。第91頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四拔管后護理：（1）觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。（2）監(jiān)護儀上最直觀的指標(biāo)為SaO2。（3）血氣分析：血氧分壓和二氣化碳分壓。出現(xiàn)呼吸困難的處理：報告醫(yī)生，安慰病人、改變體位、面罩輔助給氧、或再次氣管插管。第92頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四拔管后并發(fā)癥

創(chuàng)傷氣管塌陷氣道梗阻喉痙攣喉水腫聲帶麻痹舌后墜第93頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷

氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更