心衰的液體管理

關(guān)于心衰的液體管理第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四心衰的液體管理心衰的癥狀與用藥液體潴留的評估與飲食控制心衰特殊情況的處理心衰液體管理過程中的注意事項第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四

液體潴留的評估癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水、胸水。輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四記24h出入量

來源量（ml)攝入量（ml)排除器官排出量（ml)飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000皮膚（蒸發(fā)）350內(nèi)生水300肺（呼吸）500大腸（糞便）150合計2500合計2500

正常成人每日水的出入量平衡量

第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四大便含水量第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測體重

每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四限鈉

心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四限水嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)＜2L／d第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四心衰的液體管理心衰的癥狀與用藥液體潴留的評估與飲食控制心衰特殊情況的處理心衰液體管理過程中的注意事項第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四出現(xiàn)低鈉血癥時缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四出現(xiàn)低血壓時無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四心衰的液體管理心衰的癥狀與用藥液體潴留的評估與飲食控制心衰特殊情況的處理心衰液體管理過程中的注意事項第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四心衰液體管理過程中的注意事項1.滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30gtt/min，而嚴(yán)重心衰病人：成人≤20gtt/min，嬰幼兒≤10gtt/min；2.密切監(jiān)測尿量、體重、血K等電解質(zhì)；3.負平衡管理：應(yīng)用強效排鈉利尿劑時不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四5.難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：24小時總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml。24小時補液量宜控制在<800ml，尿量>補液量+800ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負500－1000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負1000－1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡1500－2000ml也不為過；心衰液體管理過程中的注意事項第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四6.利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理；7.利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。心衰液體管理過程中的注意事項第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四心衰的液體管理心衰的癥狀與用藥液體潴留的評估與飲食控制心衰特殊情況的處理心衰液體管理過程中的注意事項如何準(zhǔn)確記錄出入量第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四1、護士2、患者3、家屬人的因素第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四1、量杯2、注食器3、食