急性左心衰竭幻燈

關(guān)于急性左心衰竭幻燈第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病例男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查Bp200/100mmHg，神志不清全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸40次/min，兩肺滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋，診斷什麼??？第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭的概述定義：急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acutepulmonaryedema），嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病因急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負(fù)荷過重誘因第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病因急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病因急性左心室后負(fù)荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負(fù)荷過重：多見于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病因誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動(dòng)）等。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

發(fā)病機(jī)制急性原發(fā)性心肌損害急性左心室前負(fù)荷過重急性左心室后負(fù)荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四左房壓力升高

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓力升高

30mmHg

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)急性肺水腫典型癥狀：極度呼吸困難頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，心尖部S3奔馬律、P2亢進(jìn)或分裂。

第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)心源性休克：SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少，<30ml/min。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四診斷根據(jù)典型癥狀體征病史排除其它疾病所致的呼吸困難和休克第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四目前診斷上的最新進(jìn)展診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)血漿腦利鈉肽（BNP）心房利鈉肽（NT-ANP）第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷心原性哮喘與支氣管哮喘的鑒別

項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘病史

有引起急性部分病人有家肺淤血的基礎(chǔ)族史或過敏史心臟病，病程長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作較短。史，病程長(zhǎng)。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘病癥狀

多見于中老多從青少年起病年人，有極為呼氣性呼吸困度呼吸困難，難,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，咳白色或粉達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。紅色泡沫狀痰，持續(xù)時(shí)間短。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘體征有基礎(chǔ)心臟病兩肺滿布哮鳴的體征心尖部音，可有肺氣可聞及舒張期腫征濕羅音少奔馬律，兩肺或無?？陕劶皾窳_音或哮鳴音，以濕羅音為主。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘治療

快速利尿、氨茶堿、腎上反應(yīng)

血管擴(kuò)張腺皮質(zhì)激素有劑、洋地效。黃、嗎啡等有效。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四治療急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭(zhēng)奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時(shí)可以挽救病人的生命，否則就可導(dǎo)致病人死亡。其治療對(duì)策包括三個(gè)方面：第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四治療搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性肺水腫搶救措施體位：半臥位或坐位高流量吸氧：?jiǎn)岱龋嚎焖倮颍貉軘U(kuò)張劑：強(qiáng)心劑：氨茶堿等：第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：?jiǎn)岱龋菏侵委熂毙苑嗡[的有效藥物。它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。老年體弱者減量。

第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：快速利尿：是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴(kuò)張靜脈作用，而且此作用對(duì)肺水腫的緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：從小劑量開始，直至達(dá)到所需效果。避光；每6小時(shí)更換一次新配液體，減氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓少，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：硝酸甘油：用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致的急性左心衰竭和肺水腫。

注意事項(xiàng)：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時(shí)無硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：強(qiáng)心甙：

適用于快速心房顫動(dòng)或已有心臟增大，伴左心室收縮功能不全者，原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應(yīng)用。禁用于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄伴竇性心率者。急性心肌梗死頭24小時(shí)最好不用。毛花甙丙

心率快者用。毒毛花甙K

心率不快者用。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：氨茶堿：解除支氣管痙攣特別有效，另外它是磷酸二酯酶抑制劑，有正性肌力、擴(kuò)張血管和利尿作用。用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四搶救措施：有條件時(shí)可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管鍥嵌壓指導(dǎo)治療。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四去除誘因有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及精神負(fù)荷。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四基本病因的治療高血壓者迅速降壓；冠心病者擴(kuò)張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量。第33頁，共36頁，2023年，