心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)

關(guān)于心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)1第1頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測(cè)指標(biāo)第三節(jié)心血管疾病主要生化檢測(cè)指標(biāo)的臨床應(yīng)用第2頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3第一節(jié)概述一、心臟的解剖和生理心肌富含的蛋白與酶？有何臨床意義？

肌鈣蛋白肌紅蛋白CKLD第3頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4心肌血液供應(yīng)來(lái)自主動(dòng)脈根部發(fā)出的左右冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈主干行走于心臟表面，沿途發(fā)出分支，在心肌和心內(nèi)膜下層形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，毛細(xì)血管與心肌比例高達(dá)1:1。第4頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5備注：內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞基膜內(nèi)彈性膜

中膜外彈性膜平滑肌外膜內(nèi)腔內(nèi)皮細(xì)胞基膜第5頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6HeartDiseaseHeartdiseaseisageneraltermthatreferstoavarietyofacuteandchronicmedicalconditionsthataffectoneormoreofthecomponentsoftheheart.Theheartisamuscular,fist-sizedorganthatislocatedintheleftsideofthechestcavity胸腔.Itcontinuouslypumpsblood,beatingasmanyas100,000timesaday.Thebloodthattheheartmovescarriesoxygenandnutrients營(yíng)養(yǎng)素

throughoutthebodyandtransportscarbondioxide二氧化碳

andotherwastestothelungs,kidneys,andliverforremoval.第6頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7Theheartensuresitsownoxygensupplythroughasetofcoronaryarteries冠狀動(dòng)脈andveins.Theheartisalsoanendocrine內(nèi)分泌的

organthatproducesthehormonesatrialnatriuretichormone(ANP)心房利鈉肽,心鈉素andB-typenatriureticpeptide(BNP),whichcoordinate協(xié)調(diào)heartfunctionwithbloodvesselsandthekidneys.第7頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8Diseasesaffectingtheheartmaybestructuralorfunctional.Anythingthatdamagestheheartordecreasestheheart’ssupplyofoxygen,makesitlessefficient,reducesitsabilitytofillandpump,willdisruptthecoordinatedrelationshipbetweentheheart,kidneys,andbloodvesselsandwillharmnotonlytheheartbuttherestofthebodyaswell.第8頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四9Heartdiseasesmaybedueto:

Atherosclerosis動(dòng)脈粥樣硬化Commondisorderofthearteriesinwhichdeposits沉著物consistingmostlyofcholesterol膽固醇andlipidsformontheinnerarterialwall.Asaresult,thevesselsbecomenonelastic無(wú)彈性的andnarrowed,leadingtodecreasedbloodflow.Oneofthemostimportantexamplesiscoronaryarterydisease冠心病.第9頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四10Autoimmuneconditions

Congenitalabnormalities先天性異常Hypertension高血壓Diabetes糖尿病Thyroiddysfunction(underandoveractive)甲狀腺功能異常Diet,especiallywhenhighinsaturatedfat飽和脂肪andcholesterol第10頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四11InjuryortraumaSmokingAlcoholuseCocaineuse可卡因Anabolicsteroiduse促蛋白合成類固醇Toxins,suchasmercury水銀,andsometimeschemotherapydrugsorHIV/AIDSdrugsBacterialinfectionViralinfection第11頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四12心血管疾病

（一）動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)：多因素導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、變硬、彈性減弱和管腔縮??；病變動(dòng)脈壁內(nèi)層形成很多黃色粥樣的斑塊，局部出現(xiàn)脂質(zhì)、復(fù)合糖類的積聚，易形成血栓，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈的退化和鈣化。根據(jù)侵犯部位不同分為腦動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈硬化、腎動(dòng)脈硬化或周圍動(dòng)脈硬化等不同類型。第12頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四13AS的病理機(jī)制AS是多因素綜合作用的復(fù)雜過(guò)程。內(nèi)皮細(xì)胞損傷和單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)移脂質(zhì)的作用血液凝集系統(tǒng)的激活及血栓形成第13頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四14第14頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四15正常和動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈比較第15頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四16

毛細(xì)血管奔涌的血管第16頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四17動(dòng)脈粥樣血栓的形成第17頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四18動(dòng)脈粥樣硬化視頻動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程.flv第18頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四19二、冠心病及其他心血管事件冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心?。焊鞣N原因致冠狀動(dòng)脈狹窄，供血不足而引起的心肌功能障礙和/或器質(zhì)性病變。coronaryheartdisease(CHD)

coronaryarterydisease(CAD)

95%以上CHD由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，故常將CHD與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病混用。冠心病分為心絞痛和心肌梗死兩種臨床類型。第19頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20第20頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四21（一）心絞痛(angina)

冠狀動(dòng)脈絕對(duì)或相對(duì)供血不足，心肌急劇而短暫的缺血（氧）所致的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris,SAP)

勞累型，最常見變異型心絞痛(variantanginapectoris,VAP)

休息或夜間熟睡后發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris,UAP

)

介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死間第21頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四22(二)急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)

某支冠狀動(dòng)脈閉塞，血液供應(yīng)中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。透壁性心肌梗死：梗死灶累及心室壁全層，又稱Q波心肌梗死或ST段抬高心肌梗死。灶性心肌梗死：梗死灶較小并灶性分布。心內(nèi)膜下心肌梗死：梗死灶局限于心壁內(nèi)1/2，小灶性但分布較廣。

后兩類AMI常無(wú)的典型心電圖改變，統(tǒng)稱非Q波心肌梗死（NQMI），生化檢驗(yàn)有助診斷。第22頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四23（三）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：UAP和AMI統(tǒng)稱。UAP：血栓部分阻塞AMI：血栓完全阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成。

第23頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四24心肌?。盒募》屎?，擴(kuò)張，纖維化，心肌小范圍損傷。心力衰竭（心功能不全）：泵血功能障礙。高血壓：原發(fā)性，繼發(fā)性第24頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四25第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測(cè)指標(biāo)

一動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的危險(xiǎn)因素(一)危險(xiǎn)因素(riskfactor)

：與某種疾病發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的體內(nèi)、行為和環(huán)境因素。相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)：暴露于該危險(xiǎn)因素者與未暴露或低于危險(xiǎn)水平者發(fā)病概率的比值。RR>1才有意義，越大則預(yù)測(cè)價(jià)值越高。(二)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的危險(xiǎn)因素:第25頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四26第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測(cè)指標(biāo)

一心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生化指標(biāo)（一）血清脂質(zhì)致AS脂蛋白表型(致AS脂蛋白譜)高TC、LDL-C,低HDL-C作為AS獨(dú)立危險(xiǎn)因素早獲公認(rèn)。TC/HDL-C比值與冠心病危險(xiǎn)度呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，TC/HDL-C比值＞5冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。新顯現(xiàn)的AS脂質(zhì)危險(xiǎn)因素：高TG、高載脂蛋白ClII、Lp(a)、載脂蛋白B

。常規(guī)測(cè)定：TG、TC、LDL-C、HDL-C第26頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四27(二)超敏C反應(yīng)蛋白(highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP）

CRP是多種致炎因素刺激肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。

YourliverproducesC-reactiveprotein(CRP)inresponsetoinjuryorinfection.CRPisalsoproducedbymusclecellswithinthecoronaryarteries.CRPisageneralsignofinflammation,whichplaysacentralroleinatherosclerosis.。第27頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四28因AS為慢性炎癥過(guò)程，只有檢測(cè)到CRP輕度升高的狀態(tài)才有價(jià)值。因此建立高靈敏度(靈敏度≤0.3mg/L)的CRP檢測(cè)方法，即hs-CRP的由來(lái)。高敏C反應(yīng)蛋白的測(cè)定多采用其特異性抗體的定量免疫學(xué)方法，包括免疫濁度法、ELISA法、放射免疫法等。參考值：用于AS危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)，hs-CRP<1.0mg/L為低危險(xiǎn)性；1.0~3.0mg/L為中度危險(xiǎn)性，3~10mg/L為高度危險(xiǎn)性。若hs-CRP>10mg/L，則可能存在其他急性炎癥，應(yīng)在控制后重新測(cè)定。

第28頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四29hs-CRP是AS炎癥狀態(tài)危險(xiǎn)因子中目前唯一實(shí)際應(yīng)用者。研究證實(shí)其RR遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于任何脂質(zhì)因素，hs-CRP和TC/HDL-C聯(lián)合應(yīng)用，RR高達(dá)5.2。

hs-CRP亦是AS病變活躍，斑塊破裂，血栓形成的標(biāo)志?，F(xiàn)推薦CHD患者常規(guī)監(jiān)測(cè)hs-CRP，以預(yù)測(cè)AMI和冠脈性猝死等冠脈事件的發(fā)生，hs-CRP升高者需積極干預(yù)。作業(yè)：簡(jiǎn)述超敏CRP與CRP的異同？第29頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四30（三）新型炎癥反應(yīng)標(biāo)志物

IL-6、E-選擇素(E-selectin)和P-選擇素(P-selectin)、可溶性細(xì)胞間粘附分子l(sICAM-1)已被列為新顯現(xiàn)的AS危險(xiǎn)因素，但仍主要在研究中應(yīng)用。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)

巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，獨(dú)立危險(xiǎn)因子第30頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四31第31頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四32（四）促血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因子

(1)纖溶酶原激活劑抑制物1(plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)

抑制激活纖溶酶原→穩(wěn)定血栓(2)血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)即凝血因子I(3)凝血因子VII第32頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四33（五）同型半胱氨酸

HomocysteineHCY過(guò)多HCY形成硫內(nèi)酯，與LDL表面載脂蛋白的游離氨基酸形成肽鍵，促進(jìn)細(xì)胞攝取LDL，加速膽固醇沉積。冠心病獨(dú)立因素第33頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四34正常空腹血漿總Hcy水平為5～15μmol/L。研究表明：Hcy每升高5umol/L腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高59%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高32%；代謝輔助因子如葉酸、維生素B6、B12缺乏，均可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生。中國(guó)人的飲食習(xí)慣吃煮熟的食物(葉酸主要存在于蔬菜、肉類、動(dòng)物肝臟等)，食物在煮熟的過(guò)程中90%以上的葉酸被破壞，導(dǎo)致中國(guó)人普遍的葉酸缺乏。第34頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四35第35頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四36幾種冠心病檢測(cè)方法（指標(biāo)）比較血管造影：可顯示血管狹窄，有創(chuàng)性檢查，不適于普查、預(yù)防、檢測(cè)。血脂：最常用，受脂代謝影響，特異性較低心肌梗死標(biāo)志物：在心肌梗死時(shí)顯著，預(yù)防意義較低。Hs-CRP：較常用，受感染影響較大。Hcy：較常用，易糾正Lp-PLA2

：不常用，貴，有前景第36頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四37分類主要危險(xiǎn)因素主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素吸煙、糖尿病、高血壓、高LDL-C、低HDL-C、有成年前發(fā)生AS家族史、年齡潛在的危險(xiǎn)因素致AS飲食、超重/肥胖、缺乏體力活動(dòng)、遺傳影響新顯現(xiàn)的危險(xiǎn)因素新脂質(zhì)危險(xiǎn)因素：高TG，高sd-LDL，高Lp(a)，高ApoB等促血栓形成狀態(tài)：高血小板凝集性，高血漿纖維蛋白原等促炎癥狀態(tài)：高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6等胰島素抵抗/糖耐量異常第37頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四38RiskFactorsandCoronaryHeartDiseaseAmericanHeartAssociation:Extensiveclinicalandstatisticalstudieshaveidentifiedseveralfactorsthatincreasetheriskofcoronaryheartdiseaseandheartattack.Majorriskfactorsarethosethatresearchhasshownsignificantlyincreasetheriskofheartandbloodvessel(cardiovascular心血管的)disease.

Otherfactorsareassociatedwithincreasedriskofcardiovasculardisease,buttheirsignificanceandprevalence患病率,流行率haven'tyetbeenprecisely精確地determined.They'recalledcontributingriskfactors.第38頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四39TheAmericanHeartAssociationhasidentifiedseveralriskfactors.Someofthemcanbemodified緩和,減輕treatedorcontrolled,andsomecan't.Themoreriskfactorsyouhave,thegreateryourchanceofdevelopingcoronaryheartdisease.Also,thegreaterthelevelofeachriskfactor,thegreatertherisk.Forexample,apersonwithatotalcholesterolof300mg/dL(milligram

perdeciliter

)hasagreaterriskthansomeonewithatotalcholesterolof245mg/dL,eventhougheveryonewithatotalcholesterolgreaterthan240isconsideredhigh-risk.第39頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四40Whatarethemajorriskfactorsthatcan'tbechanged?

Increasingage

—

Over83

percentofpeoplewhodieofcoronaryheartdiseaseare65orolder.Malesex(gender性別)

—

Menhaveagreaterriskofheartattackthanwomendo,andtheyhaveattacksearlierinlife.Evenaftermenopause絕經(jīng)(期),whenwomen'sdeathratefromheartdiseaseincreases,it'snotasgreatasmen's.

第40頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四41年齡與性別第41頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四42第42頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四43Heredity遺傳(includingRace種族)

—

Childrenofparentswithheartdiseasearemorelikelytodevelopitthemselves.AfricanAmericanshavemoreseverehighbloodpressurethanCaucasians高加索人,白種人andahigherriskofheartdisease.HeartdiseaseriskisalsohigheramongMexicanAmericans,AmericanIndians,nativeHawaiiansandsomeAsianAmericans.Thisispartlyduetohigherratesofobesity肥胖anddiabetes糖尿病.Justasyoucan'tcontrolyourage,sexandrace,youcan'tcontrolyourfamilyhistory.Therefore,it'sevenmoreimportanttotreatandcontrolanyotherriskfactorsyouhave.第43頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四44Whatarethemajorriskfactorsyoucanmodify,treatorcontrolbychangingyourlifestyleortakingmedicine?Highbloodcholesterol

—

Asbloodcholesterolrises,sodoesriskofcoronaryheartdisease.Whenotherriskfactors(suchashighbloodpressureandtobaccosmoke)arepresent,thisriskincreasesevenmore.Aperson'scholesterollevelisalsoaffectedbyage,sex,heredityanddiet.

第44頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四45Tobaccosmoke

—

Smokers'riskofdevelopingcoronaryheartdiseaseis

2–4times

thatofnonsmokers.Cigarettesmokingisapowerful

independentriskfactorforsuddencardiacdeathinpatientswithcoronaryheartdisease;smokers

haveabouttwicetheriskofnonsmokers.Cigarettesmokingalsoactswithotherriskfactorstogreatlyincreasetheriskforcoronaryheartdisease.Exposuretootherpeople'ssmokeincreasestheriskofheartdiseaseevenfornonsmokers.第45頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四46Highbloodpressure

—

Highbloodpressureincreasestheheart'sworkload,causingthehearttothicken變厚andbecomestiffer僵硬.Italsoincreasesyourriskofstroke中風(fēng),heartattack,kidneyfailureandcongestiveheartfailure充血性心力衰竭.Whenhighbloodpressureexistswithobesity,smoking,highbloodcholesterollevelsordiabetes,theriskofheartattackorstrokeincreasesseveraltimes.

第46頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四47Physicalinactivity

—

Aninactivelifestyleisariskfactorforcoronaryheartdisease.Regular,moderate-to-vigorousphysicalactivityhelpspreventheartandbloodvesseldisease.Themorevigoroustheactivity,thegreateryourbenefits.However,evenmoderate-intensity中度強(qiáng)度activitieshelpifdoneregularlyandlongterm.Physicalactivitycanhelpcontrolbloodcholesterol,diabetesandobesity,aswellashelplowerbloodpressureinsomepeople.

第47頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四48Obesityandoverweight

—Peoplewhohaveexcessbodyfat—especiallyifalotofitisatthewaist腰部—aremorelikelytodevelopheartdiseaseandstrokeeveniftheyhavenootherriskfactors.Excessweightincreasestheheart'swork.Italsoraisesbloodpressureandbloodcholesterolandtriglyceride甘油三酯levels,andlowersHDL("good")cholesterollevels.Itcanalsomakediabetesmorelikelytodevelop.Manyobese肥胖的andoverweightpeoplemayhavedifficultylosingweight.Butbylosingevenasfewas10

pounds,youcanloweryourheartdiseaserisk.第48頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四49肥胖第49頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四50第50頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四51Diabetes

—

Diabetesseriouslyincreasesyourriskofdevelopingcardiovasculardisease.Evenwhenglucose(bloodsugar)levelsareundercontrol,diabetes

increasestheriskofheartdiseaseandstroke,buttherisksareevengreaterifbloodsugarisnotwellcontrolled.Aboutthree-quartersofpeoplewithdiabetesdieofsomeformofheartorbloodvesseldisease.第51頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四52Whatotherfactorscontributetoheartdiseaserisk?Individualresponsetostressmaybeacontributingfactor.Somescientistshavenotedarelationshipbetweencoronaryheartdiseaseriskandstressinaperson‘slife,theirhealthbehaviorsandsocioeconomic社會(huì)經(jīng)濟(jì)的status.Thesefactorsmayaffectestablished確定的riskfactors.Forexample,peopleunderstressmayovereat,startsmokingorsmokemorethantheyotherwisewould.第52頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四53Drinkingtoomuchalcoholcanraisebloodpressure,causeheartfailureandleadtostroke.Itcancontributetohightriglycerides,cancerandotherdiseases,andproduceirregular不齊的heartbeats.Itcontributestoobesity,alcoholism酒精中毒,suicideandaccidents.

第53頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四54CardiacRiskAssessmentFormalname:CardiacRiskAssessmentRelatedtests:Lipidprofile;hs-CRP;Lp(a)

Whatisacardiacriskassessment?Thisisagroupoftestsandhealthfactorsthathavebeenproventoindicateyourchanceofhavingacardiovasculareventsuchasheartattackorstroke.Theyhavebeenrefined精煉的toindicatethedegreeofrisk:slight,moderate,orhigh.第54頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四55Whatisincludedinacardiacriskassessment?

Perhapsthemostimportantindicatorsforcardiacriskarethoseofyourpersonalhealthhistory.Age,hereditaryfactors,weight,cigarettesmoking,bloodpressure,exercisehistory,anddiabetesareallimportantindeterminingyourrisk.Thelipidprofile描繪,輪廓isthemostimportantbloodtestforriskassessment.Thereareimagingtests,non-invasiveandinvasive侵入的,thatmaybeusedincardiacriskassessment.

第55頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四56第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測(cè)指標(biāo)二、心肌損傷標(biāo)志物為什么不完全依靠心電圖診斷？心電圖陰性的？心電圖陽(yáng)性的？第56頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四57理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)滿足：高度心肌特異性，心肌含量高，一旦心肌損傷便可迅速、大量釋放，血中濃度升高即表明心肌損傷。能檢測(cè)早期心肌損傷，在血液中較穩(wěn)定，有合適的“診斷窗口期”。能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后。能評(píng)估溶栓效果。第57頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四58CardiacBiomarkersCardiacbiomarkersaresubstancesthatarereleasedintothebloodwhentheheartisdamaged.Measurementofthesebiomarkersisusedtohelpdiagnose,evaluate,andmonitorpatientswithsuspectedacutecoronarysyndrome(ACS).Note:Cardiacbiomarkersarenotthesametestsasthosethatareusedtoscreenthegeneralhealthypopulationfortheirriskofdevelopingheartdisease.ThosecanbefoundunderCardiacRiskAssessment.第58頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四59心肌損傷標(biāo)志物主要包括：1.心肌損傷酶譜2.肌紅蛋白3.肌鈣蛋白T和I亞單位4.研究中的心肌損傷標(biāo)志物（脂肪酸結(jié)合蛋白、糖原磷酸化酶同工酶PP，缺血修飾性清蛋白）第59頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四60Onlyafewcardiacbiomarkertestsareroutinelyusedbyphysicians.Thecurrentbiomarkertestofchoicefordetectingheartdamageistroponin肌鈣蛋白.Othercardiacbiomarkersarelessspecificfortheheartandmaybeelevatedinskeletalmuscleinjury,liverdisease,orkidneydisease.Manyotherpotentialcardiacbiomarkersarebeingresearched,buttheirclinicalutilityhasyettobeestablished.

第60頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四61Currentcardiacbiomarkertestsusedtohelpdiagnose,evaluate,andmonitorpatientssuspectedofhavingAcuteCoronarySyndrome(ACS):

CKandCK-MB,Troponin,Myoglobin

Additionalbiomarkerteststhatmaybeusedtoevaluateriskoffuturecardiacevents(prognosis):

BNP(orNT-proBNP),hs-CRP

Phasedoutbiomarkers-thetestsbelowarenotspecificfordamagetotheheartandarenolongerrecommendedforevaluatingpatientswithsuspectedACS:AST,LDH

第61頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四621.心肌損傷酶譜(enzymeprofileofmyocardialinjury)

一般指天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST、乳酸脫氫酶LD、肌酸激酶CK、以及后兩者同工酶。第62頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四63(1)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase,

AST)

人體內(nèi)AST分子量約100kD，在心肌中含量最高，因此而具有相對(duì)心肌分布特異性。

AMI發(fā)生后6~12h血液中AST始出現(xiàn)升高，24~48h達(dá)峰值，若無(wú)再損傷發(fā)生，5~7d恢復(fù)正常水平。第63頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四64因其體內(nèi)分布廣泛，多種器官病變均可致血中水平升高，特異性不高；此外，紅細(xì)胞亦富含AST，輕度溶血即可致AST水平非病理性顯著升高。AST診斷AMI的特異性僅53%。AST分子較大，AMI發(fā)生6~12h后血清AST水平才出現(xiàn)升高，24h左右才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)有效血液灌注的要求?，F(xiàn)在建議不再用AST作為心肌損傷標(biāo)志。第64頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四65(2)乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LD)及其同工酶LD是由肌(muscle,M))型和心(heart,H)型兩種亞單位組成的4聚體，分子量約134kD。LD至少有5種同工酶，按電泳條帶距陽(yáng)極的近遠(yuǎn)，依次命名為L(zhǎng)D1~LD5

。

LD廣泛存在于各種器官組織胞漿，按含量多少依次為肝、心、腎、骨骼肌、紅細(xì)胞、腦等。第65頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四66命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1

H4

心肌、紅細(xì)胞、腎皮質(zhì)、白細(xì)胞、肝LD2

H3,M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2,M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等LD4H1,M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板LD1比總LD更具心肌特異性。LD作為心肌損傷標(biāo)志物，包括血清LD總活性、LD1同工酶活性或相對(duì)比例測(cè)定。第66頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四67臨床意義及評(píng)價(jià)：由于分子較大，AMI等心肌損傷發(fā)生后,8~12h血中LD及LD1始出現(xiàn)升高，3d左右達(dá)峰值，8~12d緩慢恢復(fù)正常。LD1主要分布于心肌，因此，心肌損傷時(shí)血中LD以LD1為主，并由此導(dǎo)致LD2的相對(duì)比例下降，出現(xiàn)LD1/LD2>1的比值反轉(zhuǎn)(flippedLDisoenzymeratio)特點(diǎn)。第67頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四68評(píng)價(jià)：不能滿足AMI早期診斷需要。血中升高出現(xiàn)時(shí)間較遲，同工酶譜檢測(cè)周期較長(zhǎng)。特異性低。分布廣泛，紅細(xì)胞LD同工酶譜與心肌相似，溶血亦可表現(xiàn)為L(zhǎng)D1/LD2>1比值反轉(zhuǎn)。LD活性診斷AMI的特異性僅53%，LD1/LD2反轉(zhuǎn)特異性亦僅85%~90%。不適宜用作再灌注標(biāo)志。

不提倡以LD及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志。第68頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四69(3)肌酸激酶(CreatineKinase,CK)催化：肌酸與ATP之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)移生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運(yùn)輸系統(tǒng)提供能量來(lái)源。第69頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四70CK及其同工酶的組織分布組織總酶活性(U/g)CK-MMCK-MBCK-BB骨骼肌250098.9%1.1%0.06%腦5550%2.7%97.3%心臟47378.7%20%1.3%骨骼肌里幾乎都是CK-MM腦中CK-BB含量明顯高于其他組織心肌是唯一含CK-MB較多的器官。第70頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四71M亞單位存在易被血漿中羧肽酶水解的C-端賴氨酸殘基，因此：血清CK-MM同工酶存在3種亞型：

CK-MM1(無(wú)C-端賴氨酸殘基)CK-MM2(1個(gè)C-端賴氨酸殘基)CK-MM3(含2個(gè)C-端賴氨酸殘基的原型)。同理CK-MB同工酶存在2種亞型：

CK-MB1(無(wú)C-端賴氨酸殘基)CK-MB2(1個(gè)C-端賴氨酸殘基的原型)第71頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四72

測(cè)定方法抗凝劑，可對(duì)CK活性產(chǎn)生影響，應(yīng)以血清為活性檢測(cè)標(biāo)本?？侰K活性測(cè)定推薦酶偶聯(lián)法為參考方法。pH為6.7~6.9時(shí)，CK催化磷酸肌酸和ADP生成肌酸和ATP(逆反應(yīng));在己糖激酶催化下，ATP使葡萄糖磷酸化為6-磷酸葡萄糖;再在6-磷酸葡萄糖脫氫酶催化下，氧化NADP+為NADPH。340nm監(jiān)測(cè)NADPH的生成速率代表總CK活性。第72頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四73上述第一步反應(yīng)中生成的肌酸，亦可直接用雙乙酰和α-萘酚反應(yīng)顯色，520nm測(cè)定其光密度代表CK活性。但肌酸顯色反應(yīng)不穩(wěn)定，并且肌酐等多種血中物質(zhì)，均可構(gòu)成干擾。第73頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四74血清CK-MB活性測(cè)定用免疫抑制法:測(cè)定血清總CK活性后，加入抗M亞單位抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測(cè)定殘留CK活性，即為CK-BB和CK-MB中B亞單位活性。由于血清中CK-BB水平通常<5U/L，可忽略。因此，認(rèn)可殘留CK活性即代表血清CK-MB水平。CK-MB=2X，CK-MM=CK總-CK-MB第74頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四75現(xiàn)在推薦以抗CK-MB單克隆抗體的免疫法測(cè)定CK-MB質(zhì)量(CK-MBisoenzymemass)，反映血清CK-MB水平。該法高度特異，最低檢測(cè)限可達(dá)1μg/L，并且可在10~40min內(nèi)自動(dòng)完成檢測(cè)。第75頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四76參考范圍酶偶聯(lián)法(37℃)血清CK總活性為：46~171U/L(男)，34~145U/L(女)CK-MB活性<25U/L酶質(zhì)量法CK-MB為<5μg/LCK-MB百分相對(duì)指數(shù)(CK-MBpercentrelativeindex,CK-MB%RI)，即CK-MB質(zhì)量(μg/L)/CK總活性(U/L)比值<5%CK-MB活性/CK總活性比值(%CK-MB)<4%第76頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四77臨床意義及評(píng)價(jià)

AMI后3~8h血清CK水平可增高于參考范圍上限，約10~24h達(dá)峰值。若無(wú)再梗死或其他損傷，2~3天恢復(fù)至正常水平CK-MB心肌相對(duì)含量最高，并且缺血時(shí)，心肌中CK-MB比例可有2~3倍增加。AMI后將導(dǎo)致血清CK-MB水平和其在總CK中比值顯著升高。出現(xiàn)CK總活性升高同時(shí)，CK-MB質(zhì)量>5μg/L，活性>25U/L，以及CK-MB%RI>5%，或CK-MB%升高至4%~25%間。第77頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四78在診斷AMI上，CK及CK-MB廣泛應(yīng)用，診斷性能優(yōu)于AST和LD及其同工酶。為避免漏診現(xiàn)推薦入院時(shí)、3、6、9h各測(cè)定一次。AMI發(fā)生后6~12h，CK-MB敏感性為92%~96%。在無(wú)典型心電圖改變和/或梗死性心絞痛的患者，約80%可觀察到CK及CK-MB升高，有助于診斷。其升高幅度和梗死面積有一定相關(guān)性。可用于再灌注和再梗死的判斷。紅細(xì)胞中無(wú)CK及CK-MB，不受溶血干擾。第78頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四79存在問(wèn)題各種骨骼肌疾患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患均可致血清CK活性升高。分娩出現(xiàn)心肌損傷樣CK及CK-MB改變。某些藥物可致CK活性升高。甲狀腺功能紊亂可致血中CK及CK-MB異常。免疫抑制法測(cè)定CK-MB活性受干擾較多。第79頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四80診斷性能的缺點(diǎn)：不能滿足早期診斷要求。特異性不高。不能滿意的反映微小心肌損傷。第80頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四81Whenisitordered?CK-MBisusuallyorderedalongwithtotalCKinpersonswithchestpaintodeterminewhetherthepainisduetoaheartattack.ItmayalsobeorderedinapersonwithahighCKtodeterminewhetherdamageistotheheartorothermuscles.第81頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四82IncreasedCK-MBcanusuallybedetectedinheartattackpatientsabout3-4hoursafteronsetofchestpain.TheconcentrationofCK-MBpeaksin18-24hoursandthenreturnstonormalwithin72hours.AlthoughCK-MBisaverygoodtest,ithasbeenlargelyreplacedbytroponin,whichismorespecificfordamagetotheheart.第82頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四83Whatdoesthetestresultmean?IfthevalueofCK-MBiselevatedandtheratioofCK–MBtototalCK(relativeindex)ismorethan2.5–3,itislikelythattheheartwasdamaged.AhighCKwitharelativeindexbelowthisvaluesuggeststhatskeletalmusclesweredamaged.第83頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四842.肌紅蛋白(myoglobin,Mb)Mb為存在于橫紋肌(骨骼肌和心肌)胞漿中的一種氧轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，約占橫紋肌細(xì)胞中蛋白的2%，分子量?jī)H17kD。因Mb在心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可大量漏出入血。在AMI發(fā)生1h后，血中Mb水平即可增高于參考范圍上限,4~12h達(dá)峰值。如無(wú)再梗死發(fā)生約24~36h內(nèi)即降至正常。第84頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四85測(cè)定方法：血清Mb多采用其單克隆抗體免疫學(xué)方法檢測(cè)其質(zhì)量，包括免疫濁度法、熒光標(biāo)記免疫法、化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法等。可在10min內(nèi)完成測(cè)定。(2)參考范圍血清Mb（免疫法），男性<80μg/L,女性<60μg/L,老年人血清Mb水平隨年齡增加逐漸輕度升高。第85頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四86(3)臨床意義及評(píng)價(jià)最有價(jià)值的心肌損傷早期診斷指標(biāo)之一。AMI發(fā)生后2~4h內(nèi)，Mb的診斷敏感性接近90%，特別是與心電圖聯(lián)合用于早期診斷AMI，可由單用心電圖的62%陽(yáng)性率提高至82%。在AMI發(fā)生后4~12h，Mb的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%。良好的判斷成功再灌注或發(fā)生再梗死指標(biāo)。第86頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四87主要缺點(diǎn)特異性易受干擾。為提高M(jìn)b的診斷特異性，可同時(shí)測(cè)定僅存在于骨骼肌的碳酸酐酶III。診斷窗口期短。因其達(dá)峰值后迅速下降，AMI發(fā)生16h后測(cè)定Mb，易致假陰性。第87頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四88Whenisitordered?Myoglobinisnotwidelyusedfordiagnosingheartattacksbecausetroponinismuchmorespecific.Ifthemyoglobintestisavailable,itmaybeorderedtoassesspersonswithchestpainwhoaresuspectedofhavingaheartattack.Bloodsamplesaredrawnonadmission入院andevery2-3hoursforupto12hoursinpatientswhocometotheemergencyroomwithapossibleheartattack.第88頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四89Whatdoesthetestresultmean?Anincreaseinbloodmyoglobinmeansthattherehasbeenveryrecentinjurytotheheartorskeletalmuscletissue.Additionaltests,suchastroponin,arenecessarytodeterminewherethedamagehasoccurred.Ifmyoglobindoesnotincreasewithin12hoursfollowingtheonsetofchestpain,aheartattackisveryunlikely,unlessthesymptomsbeganmorethanadayearlier.Becausemyoglobinisalsofoundinskeletalmuscles,increasedlevelscanoccurinpatientswhohaveaccidents,surgery,oranymuscledisease,suchasmusculardystrophy營(yíng)養(yǎng)障礙.第89頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四90Sincethisbloodtestisusedtodetectincreasedlevelsinpeoplewithchestpain,alowornormallevelofmyoglobinmeansthateitheraheartattackhasnotoccurredormyoglobinhasalreadyclearedthebloodstream.Atestfortroponinorothercardiacmarkersmaybeusedasfollow-uptoalowornormalresult.第90頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四91Myoglobinlevelsarenormallyverylowornotdetectableintheurine.Highlevelsofurinemyoglobinindicateanincreasedriskforkidneydamageandfailure.Additionaltests,suchasBUN[=bloodureanitrogen]血尿素氮,creatinine肌酐,andurinalysis尿檢驗(yàn),aredonetomonitorkidneyfunctioninthesepatients.第91頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四923.心肌肌鈣蛋白T和I亞單位心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)為心肌細(xì)肌絲上結(jié)合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮耦聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白。cTn由3種亞單位蛋白組成：Ca2+結(jié)合亞單位C(cTnC)cTn抑制亞單位I(cTnI)與細(xì)肌絲原肌球蛋白聯(lián)結(jié)的cTn亞單位T(cTnT)第92頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四93cTnI和cTnT分子量較小，主要構(gòu)成細(xì)肌絲的結(jié)構(gòu)蛋白成分存在，僅少量(3%~6%)游離存在于胞漿中。心肌損傷后4~8h血中始可檢測(cè)到有診斷意義的升高，可能為胞漿中的游離部分逸出。隨著細(xì)肌絲結(jié)構(gòu)破壞，cTnI、cTnT持續(xù)釋放至血中，約24~48h達(dá)峰值。cTnT約在5~10d恢復(fù)正常；而cTnI則因?yàn)樵谘写蟛糠忠詂TnI-cTnC或cTnI-cTnC-cTnT二或三聚體形式存在，消除緩慢，需10~14d始恢復(fù)正常。第93頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四94(1)檢測(cè)方法

基于上述心肌與骨骼肌TnT、TnI分子結(jié)構(gòu)上的差異，可分別制備特異性抗cTnT或cTnI的單克隆抗體，建立相應(yīng)免疫學(xué)檢測(cè)方法，包括化學(xué)及電化學(xué)發(fā)光免疫法、熒光偏振免疫法、免疫濁度法等，定量檢測(cè)血漿

(清)中cTnT或cTnI。cTnT還有應(yīng)用上述單克隆抗體制備的免疫層析法定性檢測(cè)試條。第94頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四95(2)參考范圍

肝素抗凝血漿，cTnT<0.01μg/L，診斷AMI的判斷值為>0.1μg/L。不同廠家cTnI試劑盒所用的抗體及檢測(cè)方法不同，參考值存在較大差異，不同廠家提供的健康人群cTnI參考范圍上限（第99百分位值）0.1~1.01μg/L,診斷AMI的判斷值為1.0~3.5μg/L。第95頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四96(3)臨床意義及評(píng)價(jià)

由于高度心肌特異性，為目前公認(rèn)的AMI最佳確診性標(biāo)志。血中濃度與梗死范圍及預(yù)后存在良好的相關(guān)性，可協(xié)助判斷預(yù)后。診斷窗口期長(zhǎng)(cTnT約7d，cTnI10d以上)，故有利于診斷未及時(shí)就診的AMI。用于診斷心肌炎、UAP等其他原因所致心肌微小損傷。第96頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四97存在問(wèn)題非理想的早期診斷標(biāo)志，在AMI發(fā)生后6h內(nèi)其敏感性低于Mb，也不及CK-MB。不易發(fā)現(xiàn)間隔較短的再梗死。雖cTnI更具心肌特異性，但cTnI試劑盒生產(chǎn)廠家多，抗體和檢測(cè)方法不同，最低檢測(cè)限和參考值存在10倍以上差異。第97頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四98AMI后常用心肌標(biāo)志物血漿動(dòng)態(tài)變化示意圖第98頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四99Whenisitordered?Thetroponintestwillusuallybeorderedwhenapatientwithasuspectedheartattackfirstcomesintotheemergencyroomandthenmayberepeatedat6and12hourslater.ItissometimesorderedalongwithothertestssuchasCK,CK–MB,ormyoglobin.Typically,2or3troponintestsaredoneovera12-to16-hourperiod.第99頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四100Inpatientswithstableangina,atroponintestmaybeorderedifthepatient’ssymptomsgetworse,occurwhenthepatientisatrest,and/ornolongereasewithtreatment.Theseareallsignsthattheanginaisbecomingunstable,whichincreasestheriskofaheartattackorotherseriousheartprobleminthenearfuture.第100頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四101Whatdoesthetestresultmean?Normally,cardiactroponinlevelsaresolowthattheycannotbemeasured.Whenapatienthassignificantlyelevatedtroponinconcentrations,thenitislikelythatthepatienthashadaheartattackorsomeotherformofdamagetotheheart.Whenapatientwithchestpainand/orknownstableanginahasnormaltroponinvalues,thenitislikelythattheirhearthasnotbeeninjured.

第101頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四102Troponinvaluescanremainhighfor1–2weeksafteraheartattack.Thetestisnotaffectedbydamagetoothermuscles,soinjections,accidents,anddrugsthatcandamagemuscledonotaffecttroponinlevels.第102頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四103IsthereanythingelseIshouldknow?Increasedtroponinconcentrationsshouldnotbeusedbythemselvestodiagnoseorruleoutaheartattack.Aphysicalexam,clinicalhistory,andECGarealsoimportant.Somepeoplewhohaveaheartattackwillhavenormaltroponinconcentrations,andsomepeoplewithincreasedtroponinconcentrationshavenoapparentheartinjury.第103頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四104Troponinlevelsmayalsobeelevatedwithacuteorchronicconditionssuchasmyocarditis心肌炎(heartinflammation),congestiveheartfailure充血性心力衰竭,severeinfections,kidneydisease,andcertainchronicinflammatoryconditionsofmusclesandskin.第104頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1054.研究中的心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志研究的焦點(diǎn)是尋找敏感、特異的早期損傷標(biāo)志物。(1)脂肪酸結(jié)合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)FABP分子量?jī)H14~15kD，存在于胞漿，在細(xì)胞內(nèi)脂肪代謝中起轉(zhuǎn)運(yùn)游離脂肪酸作用。心肌中FABP含量豐富(0.46mg/g濕心肌)，是骨骼肌、肝、腎等含量的l0倍以上。第105頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期四106AMI發(fā)生后0.5~1.5h即可檢測(cè)到血中FABP顯著升高，8h左右達(dá)峰值，可超過(guò)參考范圍上限10倍以上，約20h恢復(fù)正常。已有檢測(cè)血漿FABP的商品化免疫法試劑盒，測(cè)得血漿FABP參考范圍為1.57~8.97μg/L。FABP為敏感的早