急性左心衰患者的急救及護(hù)理

關(guān)于急性左心衰患者的急救及護(hù)理第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2概述急性左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。急性彌漫性心肌損害、急性機(jī)械性梗阻、急性容量負(fù)荷過重、急性左室舒張受限都可能引起。發(fā)病急、突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律。讓病人取半臥位或坐位、高濃度給氧、快速利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四3流行病學(xué)

Framingham地區(qū)對5192例男女隨訪20年，發(fā)現(xiàn)男性心衰發(fā)病率為3.7%，而女性為2.5%。美國經(jīng)國家心肺血液研究中心診斷的心衰患者超過200萬，每年新診斷的急性心衰病例大約40萬。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四4病因、病理病因冠心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌和腱索斷裂、室間隔破裂穿孔等；感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流；其他：高血壓血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；輸血、輸液過多、過快等。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四5病因、病理病理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管楔壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四6癥狀呼吸困難咳嗽、咳痰和咯血體力下降、乏力和虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀心源性暈厥心源性休克第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四71.呼吸困難

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸

急性肺水腫第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四82.咳嗽、咳痰和咯血

咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四93.體力下降、乏力和虛弱最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺等精神癥狀。動(dòng)脈壓一般正常，但脈壓減小。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四104.泌尿系統(tǒng)癥狀左心衰竭血流再分配時(shí)，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時(shí)心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四115.心源性暈厥由于心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱為心源性暈厥。暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。主要見于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四126.心源性休克由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱為心源性休克。心排血量減少突然且顯著時(shí)，機(jī)體來不及通過增加循環(huán)血量進(jìn)行代償，但通過神經(jīng)反射可使周圍及內(nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供。臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，肺楔嵌壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四13體征一般體征

活動(dòng)后呼吸困難重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動(dòng)過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四14心臟體征左心室增大為主。可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律（S3奔馬律）心尖部可聞及收縮期雜音交替脈最常見于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化及擴(kuò)張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四15肺部體征左心衰竭兩肺底濕啰音。陣發(fā)性呼吸困難者兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。急性肺水腫雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。間質(zhì)性肺水腫僅有呼吸音減弱。約l/4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四16輔助檢查X線胸片可見肺門有蝴蝶形態(tài)片狀陰影并向周圍擴(kuò)展的肺水腫征象，心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱等。心電圖竇性心動(dòng)過速或各種心律失常，心肌損害，左房、左室肥大等。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四17鑒別診斷支氣管哮喘成人呼吸窘迫綜合田列俠征（ARDS）肺栓塞第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四18并發(fā)癥心源性休克多器官功能衰竭電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四19預(yù)后急性心衰

近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。血壓急劇升高，嚴(yán)重心律失常，輸液過多及過快等原因造成的急性左心衰較易控制，預(yù)后相對較好。急性心肌梗死造成的急性心衰，心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動(dòng)脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰，預(yù)后甚差。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四20治療急性左心衰是心臟急癥，應(yīng)分秒必爭搶救治療，其具體治療措施如下：一般措施藥物治療第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四21一般措施立即取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。迅速有效地糾正低氧血癥：立即吸氧，40%～70%濃度酒精加入濕化瓶后氧氣吸入，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能。嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度吸氧（6L/min），缺氧糾正后改為低流量吸氧。迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。心電圖、血壓等監(jiān)測：以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常。第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四22藥物治療硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5～10mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時(shí)也可靜注5mg；或哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注。嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四23藥物治療洋地黃制劑：常首選毛花苷C（西地蘭），近期無用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對壓力負(fù)荷過重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用β受體阻滯藥。第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四24藥物治療

利尿藥：應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米（速尿）20～40mg或布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四25藥物治療

血管擴(kuò)張藥：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中血壓<90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速。第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四26藥物治療

氨茶堿：250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四27藥物治療

腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松10～20mg靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴。對于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四28藥物治療多巴胺和多巴酚丁胺：急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥胺（阿拉明），以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四29治療原發(fā)病、消除誘因：如高血壓者采用降壓措施，快速異位心律失常要糾正心律失常；二尖瓣狹窄者施行緊急二尖瓣球囊成形術(shù)或二尖瓣分離術(shù)。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四30機(jī)械輔助呼吸機(jī)的應(yīng)用：用面罩法連續(xù)氣道正壓吸氧治療，可用于各種原因嚴(yán)重急性左心衰，安全、有效。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四31急性肺水腫急救處理⑴患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；⑵吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）濕化；⑶鎮(zhèn)靜；嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用；⑷強(qiáng)心劑；以毛花苷丙0.4mg緩慢靜脈注射；⑸快速利尿；靜脈注射呋塞米20-40mg；⑹血管擴(kuò)張劑；硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈；⑺平喘；靜脈滴注氨茶堿0.25g可緩解支氣管痙攣；⑻糖皮質(zhì)激素；地塞米松10-20mg靜脈滴注。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四32護(hù)理（一）原則1、及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理2、注意病人體位3、吸氧及保持呼吸道通暢第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四33（二）護(hù)理診斷1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)；3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān)；4、活動(dòng)無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)；5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關(guān)；6、體液過多：下肢水腫：與體循環(huán)淤血有關(guān)；7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒；第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四34（三）護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、一般護(hù)理：a、體位、坐位、兩腿下垂減少→回心血量減少b、休息；c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素。3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精。4、藥物治療5、記錄24小時(shí)出入量；6、加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理；7、保持大便通暢8、控制靜脈補(bǔ)液速度：20~30滴/分；9、密切觀察病情變化第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四35（四）健康教育1、出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。（2）休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。（3）繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因。第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四36心功能分級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四372、預(yù)防（1）及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。（2）迅速糾正心律失常。（3）糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。（4）治療貧血并消除出血原因。（5）避免輸液過多、過快。（6）停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。（7）其他避免過度勞累、情緒激動(dòng)。過度肥胖者應(yīng)控制飲食。第37頁，共39頁，2023年，2月2