基本公共衛(wèi)生服務慢病管理

（優(yōu)選）基本公共衛(wèi)生服務慢病管(Guan)理第一頁，共五十五頁。65歲及以上老年人健康(Kang)管理第二頁，共五十五頁。65歲以上老(Lao)年人健康管理管理對象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民65歲以上所有常住居民都需逐步納入管理?？己酥笜死夏耆私】倒芾砺剩浇邮芙】倒芾砣藬?shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)=常住人口總數(shù)×7.63%

第三頁，共五十五頁。服務內(nèi)容：生活方式和健(Jian)康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導頻次：每年一次方式：集中或者入戶詢問及體檢表格：健康體檢表、老年人生活自理能力評估表

65歲以上老年人健康管理第四頁，共五十五頁。生(Sheng)活方式與健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評（2011版規(guī)范健康體檢表老年人健康狀況自我評估、老年人生活自理能力自我評估、老年人認知功能、老年人情感狀態(tài)）了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。第五頁，共五十五頁。

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身(Shen)高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。體格檢查第六頁，共五十五頁。

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素(Su)）、腎功能（血清肌酐和血尿素(Su)氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

輔助檢查第七頁，共五十五頁。服(Fu)務流程第八頁，共五十五頁。健康指(Zhi)導對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。告知或預約下一次健康管理服務的時間。第九頁，共五十五頁。老年人健康管理(Li)服務記錄表健康體檢表健康體檢表MicrosoftWord文檔.doc

包含：輔助檢查報告粘貼單老年人生活自理能力評估表老年人生活自理能力評估表MicrosoftWord文檔.doc老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表（中醫(yī)包）老年人體檢反饋表第十頁，共五十五頁。老年人體格檢(Jian)查服務記錄表一般狀況體溫℃腋溫36.0-37.0℃脈率60-100次/分鐘，與年齡、性別有關(guān)呼吸頻率（次/分鐘）16-20次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高（cm）體重kg腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5/24/28Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意

2基本滿意

3說不清楚

4不太滿意

5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）

2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□左右臂血壓差別一般15-20mmHg，左臂高于右臂第十一頁，共五十五頁。老年人體格檢(Jian)查服務記錄表輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心電圖*1正常2異常

尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L

總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L

腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/LB超*1正常2異常

□第十二頁，共五十五頁。注(Zhu)意事項1、每年一次完整的體檢體檢內(nèi)容根據(jù)當年實施方案和2011版規(guī)范進行。所有體檢表格一律使用2011版規(guī)范中的表格。2、帶“*”項目的檢測要求根據(jù)年度實施方案的具體情況而定，但老年人健康體檢時，健康體檢表中“一般項目、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識”帶“*”項目需進行檢查。（新增老年人生活自理能力評估表）第十三頁，共五十五頁。3、健康體(Ti)檢與健康指導并重。4、健康體檢必須有生化、心電圖等指標，是慢病病人篩查的主要途徑。5、健康指導要有針對性。注意事項第十四頁，共五十五頁。慢(Man)性病患者健康管理第十五頁，共五十五頁。慢性病患(Huan)者健康管理服務對象：35歲以上常住居民常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民服務內(nèi)容高血壓/糖尿病篩查---管理率每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率每年1次全面健康檢查---控制率第十六頁，共五十五頁。慢性病患(Huan)者管理考核指標高血壓/糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓/血糖達標人數(shù)/已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)×100％。第十七頁，共五十五頁。篩查：發(fā)(Fa)現(xiàn)病人是前提

高血壓篩查途徑：35歲以上首診測量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群：（1）父母患高血壓；（2）食鹽攝入多的人；（3）食用飽和脂肪酸（如動物脂肪）多的人；（4）長期飲酒者；（5）從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激者；（6）吸煙、肥胖者。第十八頁，共五十五頁。

糖尿病篩查途徑：65歲以上老年人體檢測空腹血糖建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群：

1、有糖尿病家族史。2、45歲以上。3、肥胖患者或體重超重者。4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。5、平時極度缺少運動。6、空腹血糖高于5.6毫(Hao)摩爾/升。7、懷孕期間曾有血糖升高，分娩后恢復正常，仍屬于高危人群。

篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提第十九頁，共五十五頁。如何提高慢(Man)性病管理率提高重點人群建檔率建立首診測量血壓制度，患者登記管理流程首診測血壓---登記---確診---核對管理名單---建立健康檔案---隨訪管理65歲以上老年人、高血壓等重點人群健康體檢必測空腹血糖利用職工體檢、宣傳日活動等機會性篩查試行高血壓/糖尿病報病登記制度第二十頁，共五十五頁。隨(Sui)訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預約就診內(nèi)容：測量血壓/血糖并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預指導第二十一頁，共五十五頁。服務流程(Cheng)（高血壓患者隨訪流程(Cheng)圖）第二十二頁，共五十五頁。服務流程(Cheng)（糖尿病患者隨訪流程(Cheng)圖）第二十三頁，共五十五頁。隨訪中的(De)問題何謂隨訪？隨訪：因人而異、因地制宜①門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務開展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在社區(qū)設點開展健康教育活動時集體隨訪。第二十四頁，共五十五頁。解(Jie)決之道一年幾次，多次？如何記錄多次隨訪？一年4次，每季度1次。血壓/血糖控制不滿意者需多次隨訪：多次隨訪記錄在隨訪表中，但季度隨訪仍需進行。如何具體干預指導？合理的干預指導是提高隨訪依從性、服藥率、控制率的關(guān)鍵第二十五頁，共五十五頁。干預與指導制定干預手冊與指南，加強技能培訓（防病知識、健康宣傳、溝通技巧等）《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理《中國糖(Tang)尿病防治指南》規(guī)范管理解決之道第二十六頁，共五十五頁。健(Jian)康體檢：效果評價是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對高血壓患者，建議增加眼底檢查；對糖尿病患者，在每次的隨訪中要求檢查足背動脈搏動免費血糖檢測4次第二十七頁，共五十五頁?；竟残l(wèi)生服務項目就診慢(Man)性病管理流程圖第二十八頁，共五十五頁。食鹽的攝入量由定量轉(zhuǎn)為定性攝鹽標準判定：輕為日均食鹽量小于等于6克；中為日均食鹽量大于6克，小于等于12克；重為食鹽量大于12克。6克:1啤酒瓶(Ping)蓋（取掉蓋里的塑料墊片）建議增加眼底檢查第二十九頁，共五十五頁。高血壓患者隨(Sui)訪服務記錄表通過隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導、用藥方案或者轉(zhuǎn)診根據(jù)中國高血壓防治指南的要求，采取小劑量、長效制劑、聯(lián)合用藥、個體化的原則，合理用藥第三十頁，共五十五頁。原發(fā)(Fa)性高血壓治療方案第三十一頁，共五十五頁。2型糖尿病患者隨訪(Fang)服務記錄表與2009年規(guī)范相比，對空腹血糖的檢測為最硬性要求第三十二頁，共五十五頁。2型糖尿病患者隨訪服務(Wu)記錄表根據(jù)糖尿病患者的癥狀體征、生活方式、輔助檢查、血糖控制等情況，提出合理的膳食、運動、藥物或者建議轉(zhuǎn)診第三十三頁，共五十五頁。嚴重精神障礙(Ai)患者健康管理第三十四頁，共五十五頁。嚴重精神(Shen)障礙患者健康管理一、服務對象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。二、服務內(nèi)容（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表（第三十五頁，共五十五頁。嚴重精神障礙患者(Zhe)健康管理（二）隨訪評估

對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估。（三）分類干預

根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。第三十六頁，共五十五頁。嚴重(Zhong)精神障礙患者健康管理（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。第三十七頁，共五十五頁。嚴重精(Jing)神障礙患者健康管理主要管理的嚴重嚴重精神障礙患者：1.精神分裂癥2.分裂情感性障礙3.偏執(zhí)性精神病4.雙相情感障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙第三十八頁，共五十五頁。嚴重(Zhong)精神障礙患者患者管理考核指標：嚴重精神障礙患者管理率=所有登記在冊的確診嚴重精神障礙患者患者數(shù)/嚴重精神障礙患者患者總?cè)藬?shù)×100％。嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行管理的嚴重精神障礙患者患者數(shù)/所有登記在冊的確診嚴重精神障礙患者患者數(shù)×100％嚴重精神障礙患者患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診嚴重精神障礙患者患者數(shù)×100％。第三十九頁，共五十五頁。管理要(Yao)求基礎管理

所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均應開展患者基礎管理。

個案管理“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)

有條件的其他地區(qū)第四十頁，共五十五頁?；A(Chu)管理發(fā)現(xiàn)病人登記上報復核診斷健康檔案危險評估定期隨訪康復指導第四十一頁，共五十五頁。如何發(fā)現(xiàn)病(Bing)人？------線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》在轄區(qū)常住人口中開展線索調(diào)查充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。第四十二頁，共五十五頁。如何發(fā)現(xiàn)(Xian)病人？----出院病例通知精神病?？漆t(yī)院在征得患者本人、監(jiān)護人或近親屬同意并簽署知情同意書后，每月定期將患者《出院信息單》轉(zhuǎn)至本機構(gòu)所在地的精防機構(gòu)；后者應每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級精防機構(gòu)；機構(gòu)所在地的縣級精防機構(gòu)（縣疾控中心）再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。第四十三頁，共五十五頁。登記上(Shang)報在征得監(jiān)護人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，上報縣級精防機構(gòu)。第四十四頁，共五十五頁。復(Fu)核診斷縣級精防機構(gòu)接到報告表后，組織診斷和復核診斷，并將診斷結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。第四十五頁，共五十五頁。建(Jian)立健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將通過線索調(diào)查和出院病例通知發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立居民健康檔案健康檔案除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。第四十六頁，共五十五頁。線索(Suo)調(diào)查危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病患者報告診斷與診斷復核110公安機關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級精防機構(gòu)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上級衛(wèi)生行政部門重性精神疾病登記確診患者

通知開展患者管理表1-4復印件《居民個人健康檔案》全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)第四十七頁，共五十五頁。危險性評估(Gu)分級0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。第四十八頁，共五十五頁。定期(Qi)隨訪對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪