執(zhí)業(yè)藥師考前培訓(xùn)合理用藥

關(guān)于執(zhí)業(yè)藥師考前培訓(xùn)合理用藥第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)合理用藥概述

1.合理用藥的基本概念

以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，這就是合理用藥。

合理用藥的含義包括：安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩Ｓ盟幇ㄔ\斷、處方、標(biāo)示、包裝、分發(fā)以及病人遵囑治療的整個過程。病人的依從性是指患者能否遵醫(yī)囑，與使用是否方便、不良反應(yīng)輕重、醫(yī)師的負責(zé)態(tài)度等因素有關(guān)。

第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四2.合理用藥的意義和目的

要充分發(fā)揮藥物的作用，不僅微觀到每個人，而且宏觀到整個國家和社會；不僅發(fā)揮經(jīng)濟效益，還要發(fā)揮社會效益。

3.合理用藥的基本要素

安全性；有效性；經(jīng)濟性；適當(dāng)性第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)用藥現(xiàn)狀分析

1.不合理用藥的表現(xiàn)（掌握）

A.有病癥未得到治療；

B.選用藥物不當(dāng)；如抗生素濫用

C.用藥劑量不足、用藥過量或療程過長；

D.不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟帲?/p>

E.無適應(yīng)癥用藥；

F.無必要的使用價格昂貴的藥品第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四I、人的因素

A．醫(yī)師因素

(熟悉）合理用藥的臨床基礎(chǔ)是：正確診斷；充分了解疾病的病理生理狀況；掌握藥物及其代謝物在正常與疾病時的藥理學(xué)、生物化學(xué)和藥動學(xué)性質(zhì)；制定正確的藥物治療方案和目標(biāo)；正確實施藥物治療，獲得預(yù)定的治療結(jié)果。

不合理用藥的主要原因：

①醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高

②缺乏藥物和治療學(xué)知識

③知識信息更新不及時

④責(zé)任心不強⑤臨床用藥監(jiān)控不利

⑥醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正。

第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四B．藥師因素

①審查處方不嚴(yán)

②調(diào)劑配發(fā)錯誤

③用藥指導(dǎo)不利

④協(xié)作和交流不夠C．護士因素

①未正確執(zhí)行醫(yī)囑

②使用了質(zhì)量不合格的藥品

③臨床觀察、監(jiān)測、報告不力

④給藥操作失當(dāng)。D．病人因素病人不依從

第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四II、藥物因素

聯(lián)合用藥主要達到五方面目的：分別治療同一病人并存的多種疾??；增強主藥的療效；避免或減輕主藥的某些不良反應(yīng)；提高機體對藥物的耐受性；延緩病原體產(chǎn)生耐藥性。

III、外界因素

國家的衛(wèi)生保健體制、藥品監(jiān)督管理等；企業(yè)的經(jīng)營思想和策略等；個人的道德觀念等。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四3．不合理用藥的后果

I、延誤疾病治療

II、浪費醫(yī)藥資源

III、產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病

IV、釀成藥療事故：藥療事故分為三個等級第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)

處方中應(yīng)遵循的合理用藥原則

I、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，正確選擇藥物如抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素

II、明確聯(lián)合用藥的目的，能一種藥物治療的疾病決不加用另外的藥物

第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四1．增強療效（掌握例子）①磺胺類藥物+甲氧芐啶：在細菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷,抗菌力增加,抗菌譜擴大;

②青霉素類+氨基糖苷類抗生素：青霉素類妨礙細菌胞壁合成,增加氨基糖昔類進入細菌胞內(nèi),增強殺菌作用;

③棒酸+阿莫西林：棒酸抑制β-內(nèi)酰胺酶,使阿莫西林對耐藥株仍有效;

④亞胺培南+脫氫肽酶抑制劑西拉司?。耗鼙３謥啺放嗄显诿谀虻缽姶蟮目咕?

⑤氟尿嘧啶（5Fu）+醛氫葉酸：可增加藥物與TMPS酶的結(jié)合,而增強抗癌效果;

⑥胍乙啶、米諾地爾、二氮嗪等+利尿藥⑦沙丁胺醇+茶堿：可收到相加的療效第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四2．降低毒性和減少副作用

①異煙肼與維生素B6合用可減少異煙肼引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性;

②氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用以減少氨茶堿的中樞興奮作用等;

③降壓藥與利尿藥既增強降壓作用,又減少了降壓藥引起水鈉潴留的不良反應(yīng);

④氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用可加強利尿作用,又可防止氫氯噻嗪引起低血鉀;

⑤甲氨蝶呤與醛氫葉酸

在抗癌方面,用大量甲氨蝶嶺可增強療效,并加用醛氫葉酸以減輕其骨髓抑制。

第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四3．延緩耐藥性的發(fā)生

抗結(jié)核病治療的聯(lián)合用藥

異煙肼+鏈霉素+對氨基水楊酸鹽或利福平+乙胺丁醇等。

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四III、充分考慮影響藥物作用的各種因素，制定合理用藥方案

影響藥物作用的主要因素是藥物因素及機體的因素。

1．量效關(guān)系

劑量與效應(yīng)的關(guān)系稱為量效關(guān)系,常用量效曲線來表示。量效曲線說明量效關(guān)系存在下述規(guī)律①藥物必須達到一定的劑量才能產(chǎn)生效應(yīng);②在一定范圍內(nèi),劑量增加效應(yīng)也增強;③效應(yīng)的增加并不是無限制的,而有一定的限度,這個極限稱為最大效應(yīng)或效能,達到最大效應(yīng)后劑量再增加效應(yīng)便不再增加;④量效曲線的對稱點在50%處,此處曲線斜率最大,即對于劑量變化的反應(yīng)最靈敏,可用以代表藥物的效價或作為藥物間效價強度的比較。

恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝繎?yīng)該是使藥物在最小的毒副反應(yīng)下發(fā)揮最佳的療效。

第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四劑量達閾值方產(chǎn)生效應(yīng)在一定劑量范圍內(nèi)，效應(yīng)與劑量成正比增加劑量，可產(chǎn)生最大效應(yīng)達最大效應(yīng)后增加劑量不再增強效應(yīng)變異性(variability)最大效應(yīng)(maximumeffect)藥物濃度效應(yīng)強度第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四2．劑型

一般而言,注射劑經(jīng)注射給藥吸收速度較快,其峰濃度較高。以口服劑型而言，溶液劑吸收速度最快，散劑其次，片劑較慢。吸收快的峰濃度高，單位時間內(nèi)排出藥量也多，維持時間則短?？蒯屩苿┑淖饔迷硎怯绊懰幬锏臄U散、溶解、滲透壓、分配和解離等理化途徑,使藥物近似恒速(零級動力學(xué))釋放,由此控制藥物進人體循環(huán)的速度。這樣,不僅能避免血藥濃度的上下波動,而且還能延長藥效;其有效性和安全性都比傳統(tǒng)劑型優(yōu)越。

靶向給藥系統(tǒng)(TDS)能把藥物指向機體的特定部位,由此可使靶組織中藥物濃度很高,而在其他組織細胞中藥物濃度極低,故療效高、不良反應(yīng)少。

第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四3．給藥時間

對一般口服抗生素來說,為避免對胃腸道的刺激,大多采用飯后服藥的方法,但有個別卻標(biāo)明要飯前服藥,如羅紅霉素更有利于藥物吸收。對于給藥時間的間隔,主要視其維持血藥濃度時間長短而定。

第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四4．給藥途徑

口服給藥

:藥物的吸收速度和生物利用度較注射方法略差,且易受制劑和機體等方面多種因素的影響。但本法使用方便,價格便宜,較適用于慢性或輕癥病人,不適用于危急、胃腸反應(yīng)大的病人和吞咽有困難的老人與嬰兒。

舌下給藥及直腸灌注

:適用于少數(shù)口腔粘膜或直腸較易吸收的藥物,藥物可直接吸收而被利用,起效快,血藥濃度高。但舌下含服的藥物口服時療效將會有所改變。如緩解心絞痛的硝酸甘油口服給藥時吸收緩慢，且在肝內(nèi)滅活,血藥濃度僅為舌下含服的十分之一。

肌內(nèi)及皮下注射

:生物利用度比口服好,但略低于靜脈內(nèi)給藥。維持有效血藥濃度時間較靜脈注射為長。

第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四靜脈注射:能迅速將藥物直接輸入血循環(huán),絕對生物利用度100%,起效快,起始血藥濃度高,但落差較大,多次用藥時血藥濃度波動大,對治療范圍較窄的藥物不宜選用。

靜脈滴注:為臨床上較常選用的給藥方式,它具有生物利用度高(100%)的優(yōu)點:

且可通過控制滴注藥物速率(濃度及滴速)而達到臨床用藥所需的血藥濃度,滴注用藥時,其血藥濃度與總劑量無關(guān),而與滴注速率關(guān)系較大

,因此可以產(chǎn)生不同程度的藥理效果。

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四給藥途徑選擇的依據(jù)：

(1)藥物理化性質(zhì)及藥物的劑型。

(2)藥物生物利用度,給藥后血或組織的藥物濃度能保持治療范圍,不應(yīng)過高或過低。

(3)疾病療效與血藥濃度關(guān)系。

(4)病人的疾病狀態(tài)。

(5)符合價廉、方便、易行的要求。

第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四5．制劑工藝

工藝不同,相同劑量和同樣劑型的藥物其生物利用度可有很大差異。

6．機體因素

機體因素機體的各種因素如年齡、性別、圍產(chǎn)期、個體差異等對藥物作用亦有很大影響。

(1)年齡:年齡對藥物作用的影響主要表現(xiàn)在嬰幼兒和老年人。

老年人對藥物的反應(yīng)性傾向于增加,不良反應(yīng)發(fā)生率增多。其用藥劑量一般應(yīng)減少,約為成人劑量的2/3。小兒特別是幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及許多臟器發(fā)育尚不完善,對藥物反應(yīng)的差異性也包括藥動學(xué)和藥效學(xué)方面。第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四(2)性別和圍產(chǎn)期:除影響性特征和生育的藥物外,一般性別在藥物作用的性質(zhì)上沒有重要的差別。主要的影響發(fā)生在圍產(chǎn)期。

(3)時辰和藥物作用:實驗和臨床藥理學(xué)研究都已證明,藥物作用強度與時間有定量關(guān)系。依據(jù)藥物作用的時間節(jié)律確定最佳投藥方案,既可節(jié)省藥物,又可降低毒性和提高療效。

第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四(4)精神因素和病理狀態(tài):精神因素對于藥物的作用有明顯的影響。醫(yī)生的暗示及病人對醫(yī)生的信任程度可對治療效果產(chǎn)生深刻的影響。

在不同病理情況下,藥物的作用可以表現(xiàn)不同。肝實質(zhì)細胞受損,可導(dǎo)致某些藥物代謝酶的減少,像氯霉素、苯巴比妥、苯妥英鈉、奎尼丁、利多卡因等主要去肝臟代謝的藥物必須減量、慎用或禁用。

腎功能受損,主要經(jīng)腎消除的藥物半衰期延長,可造成蓄積。

第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四(5)個體差異:對任何藥物,個體之間的反應(yīng)性不同，多數(shù)人基本相似,少數(shù)人敏感或耐受,有量的差異,亦有質(zhì)的不同。

總的說來,個體差異受到環(huán)境(包括內(nèi)、外環(huán)境)或(和)遺傳因素的影響,但主要決定于遺傳因素。

(6)耐受性:凡需要加大藥物劑量才能達到原來較小劑量時即可獲得的藥理作用的現(xiàn)象稱為耐受性。

第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四(7)藥物的體內(nèi)活化:有些原型藥物無藥理活性,進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x物才能起效,例如,可的松及潑尼松都必須通過肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及潑尼松龍后方可生效。因此,嚴(yán)重肝功能不全的病人或局部用藥,只宜選用氫化可的松或潑尼松龍。依那普利、安定等第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)促進合理用藥的措施

1.推行基本藥物政策

2.開展用藥監(jiān)護

3.加強藥品上市后的再評價工作

藥品上市前的臨床研究過程中常受到許多人為因素的限制：病歷較少；研究時間短；試驗對象年齡范圍窄；用藥條件控制較嚴(yán)；研究目的單純。

第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四4.發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用

⑴保證藥品質(zhì)量

⑵向患者宣傳藥物在治療過程中的治療作用和不良反應(yīng)

⑶協(xié)助醫(yī)師制定最佳給藥方案

⑷有針對性地向臨床醫(yī)師推薦和提供安全有效的藥物和提供醫(yī)學(xué)情報。

⑸定期進行處方和病歷分析，找出不合理用藥的原因和實例供臨床醫(yī)師參考。第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四1.合理用藥的概念，安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當(dāng)性（個體化給藥）。2.熟悉影響合理用藥的因素，合理的聯(lián)合用藥，醫(yī)療事故的三個等級。3.合理用藥的原則：聯(lián)合用藥下面增強療效、降低毒性和減少副作用、延緩耐藥性的例子，量效關(guān)系。

第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四A型題2·合理用藥的定義是A·以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬顱·以客觀實際或科學(xué)知識為基礎(chǔ)的高層次的用藥方法C·使用價格低廉的藥物D·用藥必須有效，質(zhì)量合格E·必須合法使用藥物答案A5·合理用藥的首要條件是A·安全性B·有效性C·經(jīng)濟性D·適當(dāng)性E·科學(xué)性答案A第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四6·用藥安全性的確切含義是A·無毒副作用B·不良反輕微C·風(fēng)險/效果盡可能小D·成本/效果盡可能小E·不良反應(yīng)發(fā)生率低答案C9·造成藥品供需矛盾的主要原因是A·藥品的產(chǎn)量不足B·社會支付能力有限C·經(jīng)常使用昂貴藥品D·藥價上漲太快E·醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺答案B第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四10·合理用藥最基本的要求是A·保證用藥的安全性B·保證用藥的有效性C.保證用藥的經(jīng)濟性D·保證用藥的適當(dāng)性E·保證藥品的質(zhì)量答案D12·不合理用藥的表現(xiàn)之一為A·收受藥品回扣B·使用過期藥品C·選用藥物不當(dāng)D·發(fā)生藥物不良反應(yīng)E·審查處方不嚴(yán)格答案C第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四15·以下哪項不是不合理用藥的藥師因素A·審查處方不嚴(yán)B·未正確執(zhí)行醫(yī)囑C·調(diào)劑配發(fā)錯誤D·用藥指導(dǎo)不力E·協(xié)作交流不夠答案B19·藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病的差別在于A·造成的后果和危害程度不同B·引起反應(yīng)的藥品不同C·用藥的方式不同D·用藥的劑量不同E·疾病的種類不同答案A第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四21·以下關(guān)于量效關(guān)系的描述錯誤的是A·藥物必須達到一定劑量才能產(chǎn)生效應(yīng)B·效應(yīng)隨劑量的增加而不斷增強C·量效曲線的50％處可以代表藥物的效價D·達到最大效應(yīng)后，劑量再增加效應(yīng)便不再增加E·恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝繎?yīng)該是使藥物在最小的毒副反應(yīng)下發(fā)揮最佳療效答案B22·制劑的吸收速度由慢到快依次為A.注射劑、溶液劑、散劑、片劑B·片劑、溶液劑、散劑、注射劑C，片劑、散劑、溶液劑、注射劑D·注射劑、溶液劑、片劑、散劑E·散劑、片劑、溶液劑、注射劑答案C第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四25·出生1個月內(nèi)的新生兒對維生素K的A·清除能力降低，半衰期延長B·清除能力增加，半衰期縮短C·清除能力降低，半衰期縮短D·清除能力增加，半衰期延長E·清除能力、半衰期與成人相似答案A27·以下說法正確的是A·肝實質(zhì)細胞受損會導(dǎo)致某些在肝臟代謝的藥物血濃度降低B·藥物作用強度與時間有定量關(guān)系C·病人對醫(yī)生信任與否不會影響藥物治療的效果D·用藥的個體差異受環(huán)境和遺傳因素的影響，但主要決定于環(huán)境因素E·肝功能不全者服用安定可增加鎮(zhèn)靜效果答案B第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四29-32A·適當(dāng)?shù)乃幬顱·適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)C·適當(dāng)?shù)耐緩紻·適當(dāng)?shù)臅r間E·適當(dāng)?shù)膭┝?9·在實施者和接受者之間達成共識的藥物治療目標(biāo)被稱為30·綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟、簡便等因素選擇給藥的31.強調(diào)個體化給藥原則必須要制定給藥的32.遵循具體藥物的藥動學(xué)和時辰藥理學(xué)原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)的作用規(guī)律，設(shè)計給藥的答案BCED第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四[33-36]A·安全性B·有效性C·經(jīng)濟性D·適當(dāng)性E·相對性33·常用顯效率、好轉(zhuǎn)率等作為指標(biāo)判斷藥物的34·讓用藥者承受最小的風(fēng)險獲得最大的效果的是35·根據(jù)用藥對象選擇適當(dāng)?shù)乃幤?，在適當(dāng)?shù)臅r間，以適當(dāng)?shù)膭┝?、途徑和療程，達到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。充分顯示了合理用藥的36·獲得單位用藥效果所投入的成本盡可能低是合理用藥的答案BADC第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四[37－40]A·無適應(yīng)證用藥B·不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟嶤·用藥過量D·選用藥物不當(dāng)E.無必要地使用價格昂貴的藥品37·丁胺卡那霉素與慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用屬于38·病毒性感冒使用青霉素屬于39·老年人使用常規(guī)劑量的地高辛屬于40·給流感病人開白蛋白的現(xiàn)象屬于答案BDCE第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四[45－47]A·藥物不良反應(yīng)B·藥源性疾病C·一等藥療事故D·二等藥療事故E·三等藥療事故45·因用藥造成病人殘廢者為46·因用藥造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)，給病人增加重度痛苦是47·因用藥造成病人死亡者為答案DEC第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四[48－50]A·青霉素類與氨基糖苷類抗生素合用B·普萘洛爾與氨酰心安聯(lián)合