抑郁癥治療目標(biāo)臨床治愈

關(guān)于抑郁癥治療目標(biāo)臨床治愈第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四2提綱抑郁癥及治療目標(biāo)概述臨床治愈的臨床意義獲得長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵臨床治愈的治療策略第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥及治療目標(biāo)概述第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四4抑郁癥

MajorDepressiveDisorder發(fā)病率高國(guó)外：10.3%(KesslerRC,NCS1997)中國(guó)：2.06%(費(fèi)立鵬，Lancet2009)致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重WHO預(yù)測(cè)到2020年，疾病負(fù)擔(dān)中排第二位，僅次于心血管疾病復(fù)燃、復(fù)發(fā)率高復(fù)燃率：50%（發(fā)作后4-6月內(nèi)）復(fù)發(fā)率：80%（終身）第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥治療現(xiàn)狀臨床治療模式慢速、漸進(jìn)快速、有力（認(rèn)同MDD是嚴(yán)重疾?。?qiáng)調(diào)安全性副反應(yīng)最小化愿意等待療效癥狀痊愈預(yù)測(cè)/處理副反應(yīng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比美國(guó)NCS-R調(diào)研中發(fā)現(xiàn)：包括MDD在內(nèi)的精神疾病患者僅32.7%得到了足夠的治療，即2/3患者的治療是不足的1.KelseyJE.JAOASupplement3.2004;104:6-102.2.WangPS.ArchGenPsychiatry.2005;62:629-640.第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥疾病演變過程HanD.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四7抑郁癥治療目標(biāo)演變有效

response患者從完全癥狀發(fā)作狀態(tài)（fullysymptomatic）康復(fù)，但仍存有最低程度的癥狀HAMD減分≥50%臨床治愈

remission患者已不符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)且不具有最低程度的癥狀

HAMD17評(píng)分≤7分MADRS評(píng)分≤10分痊愈

recovery持續(xù)的臨床治愈，恢復(fù)至首次出現(xiàn)癥狀前狀態(tài)社會(huì)功能恢復(fù)HAMD17評(píng)分≤7分持續(xù)6個(gè)月以上抑郁癥治療的終極目標(biāo)臨床治愈是實(shí)現(xiàn)痊愈的第一步第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四8小結(jié)抑郁癥治療的終極目標(biāo)為痊愈長(zhǎng)期持續(xù)臨床治愈、無癥狀、社會(huì)功能恢復(fù)即為痊愈臨床治愈是實(shí)現(xiàn)痊愈的第一步第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床治愈的臨床意義第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四10有效只是基礎(chǔ)，治愈才是目標(biāo)有效癥狀改善，但仍有殘留癥狀

疼痛、疲乏睡眠障礙缺乏工作能力動(dòng)力缺乏、無興趣HAMD17分值下降50%取決于治療前狀態(tài)臨床治愈徹底消除殘留癥狀

臨床癥狀消失與正常人區(qū)別小準(zhǔn)備返回工作崗位HAMD17分值7FerrierIN.JClinPsychiatry1999;Suppl6:10-14.第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四11未達(dá)臨床治愈/殘留癥狀的危害抑郁癥預(yù)后不良復(fù)燃率或復(fù)發(fā)率更高復(fù)燃或復(fù)發(fā)速度更快抑郁發(fā)作更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)轉(zhuǎn)為慢性抑郁，癥狀難消除持續(xù)的社會(huì)功能損害持續(xù)的自殺風(fēng)險(xiǎn)治療的依從性差增加中風(fēng)、糖尿病、冠心病、愛滋病等其它軀體疾病的死亡率醫(yī)療資源占用更多TrivediMH.JournalofClinicalPsychiatry.OnlineCME.第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四12序貫治療獲得臨床治愈：STAR*D研究初始治療：西酞普蘭Level14種換藥方法：文拉法辛舍曲林安菲他酮認(rèn)知療法或3種加藥方法：西酞普蘭+安菲他酮/丁螺環(huán)酮/認(rèn)知療法Level2

選擇認(rèn)知療法的患者認(rèn)知療法或認(rèn)知+藥物治療如療效差，則隨機(jī)分到文拉法辛或安菲他酮Level2a2個(gè)換藥組：米氮平去甲替林

2個(gè)加藥組：鋰鹽甲狀腺激素Level3

換為單胺氧化酶抑制劑/米氮平+文拉法辛Level4RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四13初始治療后殘留的大量癥狀RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.初始治療后僅33%患者獲得臨床治愈第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四14PaykelES,etal.PsycholMed1995;25:1171-1180.100604530150123456789101112131415復(fù)燃/復(fù)發(fā)百分比(%)復(fù)燃/復(fù)發(fā)的時(shí)間(月數(shù))有殘留癥狀(n=17)無殘留癥狀(n=40)殘留癥狀復(fù)燃/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高P<0.001，臨床治愈（無殘留癥狀）組vs.有效（有殘留癥狀）組8076%25%第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四15未達(dá)臨床治愈

嚴(yán)重影響抑郁癥患者的社會(huì)和婚姻功能MillerIW,etal.JClinPsychiatry1998;59:608-619.SAS評(píng)分SAS：社會(huì)適應(yīng)量表無效組(n=299)有效組(n=122)臨床治愈組(n=202)正常對(duì)照組(n=482)

這是一項(xiàng)采用了社會(huì)適應(yīng)量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的研究，結(jié)果示臨床治愈組患者的社會(huì)功能和婚姻功能是與正常對(duì)照組的相近，而有效組的社會(huì)和婚姻功能則接近于無效組患者第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四16達(dá)到臨床治愈可顯著改善生活質(zhì)量SimonGE,etal.BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四17*p<0.004,臨床治愈組vs.有效組年齡=70.2歲DoraiswamyPM,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9(4):423-42879.964666870727476788082軀體功能社會(huì)功能69.979.079.964666870727476788082*健康調(diào)查簡(jiǎn)表均值有效

臨床治愈70.670.6達(dá)到臨床治愈可顯著改善軀體和社會(huì)功能第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床治愈的患者就業(yè)率高SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床治愈的患者工作時(shí)間長(zhǎng)SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床治愈患者的醫(yī)療成本底SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四21多國(guó)指南將臨床治愈作為抑郁癥治療目標(biāo)1.AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(Suppl4):1-45.2.AndersonIM,FerrierIN,BaldwinRC,etal.JPsychopharmacol.2008,22(4):343-396.3.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001,46(suppl1):21S-28S.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國(guó)抑郁障礙防治指南.2007:34.抑郁癥急性期治療要達(dá)到臨床治愈強(qiáng)調(diào)臨床治愈作為抑郁癥治療目標(biāo)急性期治療目標(biāo)應(yīng)包括癥狀完全治愈和社會(huì)功能全面恢復(fù)抑郁障礙治療目標(biāo)是提高抑郁障礙臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四23長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、睡眠等）持續(xù)的長(zhǎng)程管理第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四24早期臨床治愈的意義：抑郁癥的結(jié)局SimonGE,BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445.第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四3個(gè)月時(shí)獲得臨床治愈是MDD長(zhǎng)期預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四26臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低Stahl.SM.Depressionandbipolardisorder—Stahl’sessentialpsychopharmacology.2008Thirdedition.第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四27不同治療階段的臨床治愈率RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四28越晚獲得臨床治愈，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)越高RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四多次治療后獲得臨床治愈的患者復(fù)發(fā)率依舊高Stahl.SM.Depressionandbipolardisorder—Stahl’sessentialpsychopharmacology.2008Thirdedition.第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四30長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、睡眠等）持續(xù)的長(zhǎng)程管理第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四31抑郁癥殘留癥狀發(fā)生率高殘留癥狀發(fā)生率疼痛(軀體癥狀)焦慮失眠疲乏易激惹認(rèn)知損害69%46%-60%44%38%34%-60%30%KurianBT,etal.ExpertRevNeurother.2009,9(7):975-984第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四32最常見的殘留癥狀：疼痛、疲乏/興趣喪失、睡眠Stahl.SM.Depressionandbipolardisorder—Stahl’sessentialpsychopharmacology.2008Thirdedition.第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四33抑郁癥的長(zhǎng)程管理急性期積極高效的治療臨床治愈、解除癥狀、減輕痛苦、增強(qiáng)信心持續(xù)的醫(yī)療支持、最小的副反應(yīng)使患者堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)的抗抑郁治療，最終維持長(zhǎng)期的臨床治愈、到達(dá)痊愈第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四34臨床治愈重要性的生物學(xué)意義不斷復(fù)發(fā)帶來持續(xù)的神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)化學(xué)損害如海馬體積減小，抗抑郁治療可逆轉(zhuǎn)改變化神經(jīng)元損傷，動(dòng)物試驗(yàn)中，抗抑郁劑治療促進(jìn)神經(jīng)元再生CharlesIetal.JClinPsychiatry.2004:suppl17:29-33.第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四35臨床治愈重要性的生物學(xué)意義長(zhǎng)期有效的治療可為患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供一個(gè)健康的、非刺激的神經(jīng)化學(xué)環(huán)境，利于MDD患者生物基礎(chǔ)的恢復(fù)早期獲得臨床治愈，并長(zhǎng)期維持非常重要CharlesIetal.JClinPsychiatry.2004:suppl17:29-33.第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四36臨床治愈的治療策略第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四37獲得臨床治愈的治療策略患者情況：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病嚴(yán)重度、共患病抗抑郁藥物選擇：作用機(jī)制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或間接醫(yī)療費(fèi)用擴(kuò)大治療、聯(lián)合治療、心理干預(yù)等第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥的單胺假說Stahl'sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition,2008第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四殘留癥狀的生物學(xué)基礎(chǔ)與抗抑郁藥選擇StahlSM.Stahl’sillustratedantidepressants.2009第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四改善情緒臨床應(yīng)用中臨床評(píng)估中Millan,MJ.Neurotherapeutics,2009.6(1):53-77抑郁癥治療的新理念DA/D:多巴胺DAT：多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體5-HT：5-羥色胺SERT：5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體NA：去甲腎上腺素

NAT：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體

第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四SNRIs（文拉法辛）的雙通道作用StahlSM.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2000:245SNRI5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)NE能神經(jīng)系統(tǒng)第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四前額葉的DA神經(jīng)元因?yàn)镈A轉(zhuǎn)運(yùn)體較少或缺乏，因此DA遞質(zhì)常常彌散到附近的NE神經(jīng)元，NE轉(zhuǎn)運(yùn)體可以再攝取DA。前額葉DA能神經(jīng)元-文拉法辛作用的第3條通道NE神經(jīng)元轉(zhuǎn)運(yùn)體較多，NE可以被再攝取回突觸前膜。當(dāng)服用SNRI時(shí)，NE再攝取受抑制，NE濃度升高彌散在NE神經(jīng)元附近的DA可以被NE轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取，所以當(dāng)服用SNRI時(shí)，DA再攝取也受抑制，間隙DA濃度升高DA:多巴胺NE：去甲腎上腺素

NET：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體

Stahl'sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition,2008:93第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition,2008:40-44抑郁情緒興趣缺乏執(zhí)行能力降低疲乏腦內(nèi)單胺系統(tǒng)投射與抑郁癥狀第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四APA治療指南推薦：急性期抑郁癥首次治療失敗考慮：換藥聯(lián)合心理干預(yù)

ECT臨床治愈進(jìn)入緩解/維持期選擇足夠有效的藥物，治療4-8w后評(píng)估是否足夠有效/臨床治愈部分治愈考慮：改變劑量擴(kuò)大治療：增效劑換藥聯(lián)合心理干預(yù)

ECT4-8w后，再次評(píng)估治療是否達(dá)到臨床治愈第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四45獲得臨床治愈的治療策略盡早獲得臨床治愈、解除殘留癥狀，達(dá)到長(zhǎng)期的持續(xù)的臨床治愈預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā)，無癥狀：避免軀體功能和社會(huì)功能損害臨床治愈、長(zhǎng)期無復(fù)發(fā)、軀體/社會(huì)功能恢復(fù)，達(dá)到抑郁癥治療的最終目標(biāo)：痊愈第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四SSRIs治療抑郁癥臨床治愈率低ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001Mar;178:234-241SSRIs治療者2/3未達(dá)到臨床治愈(ITT,LOCF)SSRIs(n=748):氟西汀(n=563)、帕羅西汀(n=160)、氟伏沙明(n=34)第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善患者抑郁情緒療效顯著IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善患者焦慮情緒療效顯著IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善患者抑郁焦慮情緒療效顯著IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善軀體癥狀療效顯著軀體癥狀包括頭痛、背痛、肌肉痛、精力喪失、疲乏等4035302520151050123468SSRIs:氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭和氟伏沙明等*P≤0.001,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIsvs.安慰劑;?P<0.01,文拉法辛vs.SSRIs;?P<0.05,文拉法辛vs.SSRIs;§P<0.001,文拉法辛vs.SSRIs安慰劑(n=930)SSRIs(n=3204)文拉法辛(n=3258)*?*?*****?*§*§臨床治愈(軀體癥狀)率（%）(軀體癥狀=0)治療時(shí)間（周）EntsuahR,etal.Presentedat2003APAAnnualMeeting,SanFrancisco,USA第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床治愈率(%)SSRIs:氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明,西酞普蘭等*其中一個(gè)研究因未使用HAM-D量表而未收入?p0.05,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIsvs.安慰劑;§p0.05文拉法辛vs.SSRIs文拉法辛(n=3,300)SSRIs(n=3,236)安慰劑(n=927)32/33個(gè)研究的匯總分析數(shù)據(jù)*最嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方式：意向分析(ITT)及末次結(jié)轉(zhuǎn)分析(LOCF)