醫(yī)學(xué)精品課件：小腸疾病(葉擎雨)

第三十五章小腸疾病

溫州醫(yī)學(xué)院臨床第三醫(yī)院普外科葉擎綱一、目的要求掌握腸梗阻的病因和分類(lèi)、病理和病理生理、臨床表現(xiàn)。熟悉腸梗阻的診斷思路和治療原則。了解小腸腫瘤和先天性腸疾病的診斷和治療。二、教學(xué)內(nèi)容詳細(xì)講解腸梗阻的病因和分類(lèi)、病理和病理生理、臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)講解腸梗阻的診斷和治療原則。一般介紹小腸腫瘤和先天性腸疾病的診斷和治療。三、自學(xué)內(nèi)容解剖生理概要；小腸腫瘤；先天性腸疾病

第一節(jié)解剖和生理概要

第二節(jié)腸感染性疾病第三節(jié)腸炎性疾病

第四節(jié)腸梗阻重點(diǎn)

第五節(jié)腸系膜血管缺血性疾病第六節(jié)短腸綜合征

第七節(jié)小腸腫瘤

第八節(jié)先天性腸疾病

第一節(jié)解剖和生理概要一、小腸解剖

1、分類(lèi)

2、小腸血運(yùn)：來(lái)源腸系膜上A分為:①胰十二脂腸下A②結(jié)腸中A③右結(jié)腸A④回結(jié)腸動(dòng)脈

（終末支，供應(yīng)蘭尾）⑤小腸動(dòng)脈

3、淋巴結(jié)：絨毛中央乳糜管→腸系膜根部LN→腸系膜上A周?chē)鶯N→腹主A前LN→乳糜池4、神經(jīng)：交感（減弱）和迷走（增加）N支配

二、小腸生理1、小腸——消化、吸收食物場(chǎng)所。2、由小腸吸收量達(dá)8000ml+：

唾液1500ml，胃液2500ml，膽汁500ml，胰液700ml，小腸分泌液3000ml。3、分泌多種激素：

腸促胰泌素、腸高血糖素、生長(zhǎng)抑素、抑胃多肽、胃動(dòng)素、縮膽囊素、血管活性腸肽等。

第四節(jié)腸梗阻

（intestinalobstruction）

一、定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。

二、病因和分類(lèi)

（一）原因分類(lèi)

（1）機(jī)械性腸梗阻：最常見(jiàn)，腸腔縮小或者不通所致。①腸外（粘連、疝嵌頓、腫瘤）；②腸壁（腸套疊、扭轉(zhuǎn)、畸形、腫瘤）；③腸內(nèi)（蛔蟲(chóng)、異物、糞塊等）。

（2）動(dòng)力性腸梗阻：N抑制或毒素刺激，如麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。

（3）血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使血運(yùn)障礙→腸麻痹?？裳杆倮^發(fā)腸壞死。（4）假性腸梗阻：反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯病因，屬慢性疾病，也可能是一種遺傳性疾病。第四節(jié)腸梗阻

（intestinalobstruction）

（二）血運(yùn)分類(lèi)：

（1）單純性腸梗阻：內(nèi)容物通過(guò)受阻；

（2）絞窄性腸梗阻：伴有血運(yùn)障礙

（三）另外分類(lèi)：高位、低位；完全性、不全性；急性、慢性；閉袢性腸梗阻。三、病理和病生

（一）局部變化：（梗阻部位以上）積氣、積液→腸管高壓→靜脈回流障礙→腸壁水腫，液體外滲→缺氧、出血→動(dòng)脈受阻→腸管紫黑色、壞死→穿孔↓↓腹腔血性滲出液糞臭混濁滲出液

絞窄性

（二）全身性病理生理改變：

1、體液?jiǎn)适В核娊赓|(zhì)、酸堿失衡；正常消化液約8000ml。

高位性腸梗阻→嘔吐頻繁→代謝性堿中毒；低位性腸梗阻→堿性消化液潴留于腸腔→代謝性酸中毒。

2、血容量下降：腸膨脹影響腸壁血運(yùn)→液體丟失在腸腔和腹腔、蛋白分解增多→加劇血漿蛋白減少。

3、休克：缺水、血容量↓、電解質(zhì)紊亂、感染、中毒性休克4、呼吸和心臟功能障礙：腹脹、腹痛→呼吸功能下降；腹壓增高、血容量不足→下腔回流下降、心排出量減少四、臨床表現(xiàn)（一）四大癥狀：

1、腹痛：陣發(fā)性→持續(xù)性，提示絞窄可能。

2、嘔吐：梗阻愈高嘔吐愈早；低位嘔吐遲，含糞臭；血性嘔吐→絞窄性；溢出嘔吐→麻痹性。

3、腹脹：主要為低位或麻痹性腸梗阻。

4、排便排氣停止：提示完全性，“假屁”。（二）體檢：——失水貌、呼吸淺快。

視：腹脹、腸型或蠕動(dòng)波，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)不對(duì)稱(chēng)。

觸：輕時(shí)腹軟、輕壓痛；重時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，有手術(shù)指征。

叩：絞窄性，移濁（+）。

聽(tīng)：機(jī)械性——亢進(jìn)，氣過(guò)水音；麻痹性——腸鳴音弱或消失。（三）輔檢：1.化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、大便常規(guī)等。2.X線(xiàn)檢查：X線(xiàn)透視或平片——積氣、液平：空腸“魚(yú)肋狀”，回腸階梯狀液平面，結(jié)腸有“結(jié)腸袋”，鋇灌腸。

小腸梗阻－X線(xiàn)站立位時(shí)見(jiàn)小腸“階梯樣”液平。五、診斷（一）要注意幾個(gè)問(wèn)題：1、是否腸梗阻？2、什么類(lèi)型：機(jī)械性、動(dòng)力性、單純性、絞窄性、高位、低位、完全或不全性；3、梗阻病因。（二）腸梗阻診斷：

四大癥狀及體檢、X線(xiàn)等；注意鑒別：急性胃腸炎、急性胰腺炎等。（三）機(jī)械性和動(dòng)力性：明確診斷有利于治療方案的制定，如腹膜炎、腹部術(shù)后等要考慮麻痹性。（四）單純性和絞窄性：極為重要，判斷手術(shù)特征之一。

判斷腸絞窄：①發(fā)作急驟，持續(xù)性劇痛；②早期出現(xiàn)休克（治療不顯著）；③腹膜炎表現(xiàn)；④腹脹不對(duì)稱(chēng)（腸扭轉(zhuǎn)可能）；⑤血性液（嘔、瀉或腹穿為血性）；⑥X線(xiàn)見(jiàn)孤立、突出脹大腸襻(考慮閉襻性，易穿孔)；⑦非手術(shù)治療無(wú)效。（五）高位、低位：視嘔吐腹脹及X線(xiàn)檢查情況。

（六）閉塞程度：完全性或不完全性。

（七）原因病因：綜合考慮：粘連、嵌頓疝、先天畸形、糞塊堵塞。六、治療

原則：解除梗阻、糾正紊亂。

1、基礎(chǔ)療法：

①胃腸減壓：減壓，減輕腹脹和嘔吐，減少毒素吸收，改善血循；

②糾正水電、酸堿平衡：高位和低位不同；

③抗感染：粘膜屏障受損，細(xì)菌移位。④其他治療：吸氧、生長(zhǎng)抑素、止痛。2、手術(shù)治療：解除梗阻，去除病因（1）單純解除梗阻：粘連松解，腸切開(kāi)取物、復(fù)位、

(2)腸段切除術(shù)：腸管腫瘤、炎癥性狹窄、局部腸袢失活。腸管生機(jī)判斷：①腸壁變黑，無(wú)彈性；②無(wú)蠕動(dòng)；③未見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)。

處理：1%Procain腸系膜根部封閉，觀(guān)察15~30分鐘。（3）腸短路吻合術(shù)：梗阻部位切除困難。（4）腸造口或外置術(shù)：梗阻部位病變復(fù)雜或病人情況不允許復(fù)雜手術(shù)，二期重建腸道。第四節(jié)腸梗阻

一、粘連性腸梗阻

二、腸扭轉(zhuǎn)三、腸套疊

一、粘連性腸梗阻為腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致，臨床最常見(jiàn)。病因和病理：

先天性：發(fā)育異常或胎糞性腹膜炎；

后天性：手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等。

病理：腹瀉炎癥致腸壁水腫、粘連成角、腸蠕動(dòng)或體位劇烈變動(dòng)產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)。診斷：根據(jù)病史、體征、輔檢；術(shù)后早期應(yīng)與腸麻痹相鑒別。預(yù)防：①減少組織損傷，減少異物殘留；

②減少缺血組織；③注意無(wú)菌操作；

④保護(hù)腸漿膜；

⑤清除積血積液；

⑥及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎性病變。治療：遵循腸梗阻治療原則。治療要點(diǎn)：區(qū)別單純性？絞窄性？完全性？不完全性？手術(shù)方法：粘連松解、腸袢切除吻合、短路手術(shù)、腸排列。第四節(jié)腸梗阻一、粘連性腸梗阻二、腸扭轉(zhuǎn)

三、腸套疊二、腸扭轉(zhuǎn)（volvulus）屬絞窄性腸梗阻，易致閉袢性腸梗阻壞死。（一）病因：粘連，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，重力，體位改變等有關(guān)。二、腸扭轉(zhuǎn)（二）臨床表現(xiàn)：急性腸梗阻表現(xiàn)。

小腸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)的青壯年，突發(fā)腹部絞痛，持續(xù)性加重，常倦曲位，嘔吐劇烈；

體檢：腹脹不明顯，或隆起不對(duì)稱(chēng)，局部隆起，可及腹塊或擴(kuò)大腸襻，腸鳴音不亢進(jìn)或聞及金屬音等。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老年便秘者多見(jiàn)，常在排便后好轉(zhuǎn)。

表現(xiàn)：腹脹痛、無(wú)嘔吐，X線(xiàn)可見(jiàn)“馬蹄狀”巨大雙腔充氣影，鋇灌腸“鳥(niǎo)嘴”征。二、腸扭轉(zhuǎn)

（三）治療：及早手術(shù)，復(fù)位腸袢。

1、扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)：判斷生機(jī)、預(yù)防復(fù)發(fā)（固定或切除部分）。

2、腸切除術(shù)：已壞死者小腸一期縫合；右半結(jié)腸一期吻合；左半結(jié)腸一期或二期吻合。嵌頓疝是急性腸梗阻常見(jiàn)病因。第四節(jié)腸梗阻一、粘連性腸梗阻二、腸扭轉(zhuǎn)三、腸套疊

三、腸套疊(intussusception)2歲以下小兒多見(jiàn)。特點(diǎn)：三大典型癥狀——腹痛、血便和腹塊X線(xiàn)征：杯口、彈簧狀。治療：空氣灌腸復(fù)位、手術(shù)復(fù)位、腸切除吻合

第一節(jié)解剖和生理概要

第二節(jié)腸感染性疾病第三節(jié)腸炎性疾病

第四節(jié)腸梗阻重點(diǎn)

第五節(jié)腸系膜血管缺血性疾病第六節(jié)短腸綜合征

第七節(jié)小腸腫瘤

第八節(jié)先天性腸疾病

七、小腸腫瘤【分類(lèi)】

良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤等；

惡性：惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、類(lèi)癌等。七、小腸腫瘤【臨床表現(xiàn)】1.腹痛：隱痛、脹痛、劇烈絞痛；2.腸道出血：間斷血便或柏油樣便，大出血；3.腸梗阻：腫瘤引起腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)；4.腹腔腫塊：活動(dòng)度較大；5.腸穿孔：惡性腫瘤多見(jiàn)，腹膜炎或腸內(nèi)瘺；6.類(lèi)癌綜合征：五羥色胺和緩激肽所致

進(jìn)食、飲酒、激動(dòng)→陣發(fā)性面頸部和上軀體皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、心瓣膜病。六、小腸腫瘤【診斷】

1.臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)鋇餐，腹部CT必要時(shí)PET-CT；2.纖維十二指腸鏡、纖維小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、介入造影；3.可疑類(lèi)癌檢查小便5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）；4.腹腔鏡或剖腹探查?！局委煛?/p>

良性：手術(shù)切除；

惡性：手術(shù)切除＋放療和化療；

類(lèi)癌綜合征：手術(shù)切除，否則抗組胺和氫化可的松。

第一節(jié)解剖和生理概要

第二節(jié)腸感染性疾病第三節(jié)腸炎性疾病

第四節(jié)腸梗阻重點(diǎn)

第五節(jié)腸系膜血管缺血性疾病第六節(jié)短腸綜合征

第七節(jié)小腸腫瘤

第八節(jié)先天性腸疾病

第八節(jié)先天性腸疾病一、先天性腸閉鎖和腸狹窄【病因和病理】胚胎時(shí)期腸道再度管腔化階段發(fā)育障礙?！九R床表現(xiàn)】同完全性腸梗阻表現(xiàn)：嘔吐、腹脹、排便情況?！驹\斷】臨床表現(xiàn)