冠心病外科治療的體外循環(huán)

冠心病外科治療的體外循環(huán)第1頁/共111頁冠狀動脈旁路移植術(shù)

CoronaryArteryBypassGrafting

CABG

冠狀動脈狹窄所致的心肌缺血可以通過手術(shù)途徑建立旁路以增加冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端組織的血供——簡稱“冠脈搭橋”

第2頁/共111頁第一節(jié)冠脈循環(huán)一、冠狀動脈二、心臟靜脈三、冠狀動脈循環(huán)的特點(diǎn)第3頁/共111頁一、冠狀動脈－左冠狀動脈左冠狀動脈（leftcoronaryartery，LCA）：起自主動脈的左冠狀動脈竇，主干長大約10~15mm沿室間隔向下為前降支（anteriordescendingbranch，LAD）沿左房室溝到達(dá)左室后壁者為回旋支（circumflexbranch,LCx）在左前降支和回旋支的分叉部常發(fā)出一個較大分支稱對角支（diagonalbranch,Dx）間隔支、左房支、側(cè)支、隔支、后降支（PDA)第4頁/共111頁左冠狀動脈解剖圖第5頁/共111頁一、冠狀動脈－右冠狀動脈右冠狀動脈（rightcoronaryartery，RCA）：起自主動脈右冠狀動脈竇，走行于右房室溝內(nèi)，后半段繞至心臟右后方達(dá)后室間溝，形成后降支并發(fā)出室間隔后動脈供應(yīng)室間隔后部血運(yùn)走行過程中還發(fā)出：竇房結(jié)支、右室圓錐支、右房支、右室支、邊緣支、房室結(jié)支第6頁/共111頁右冠狀動脈解剖圖第7頁/共111頁一、冠狀動脈－“優(yōu)勢型”右冠狀動脈發(fā)達(dá)，末端形成后降支分布至左室后壁者稱“右優(yōu)勢型”

左冠狀動脈發(fā)達(dá)并發(fā)出后降支分布到右室后方者稱“左優(yōu)勢型”處于二者之間稱為“中間型”或“均衡型”我國調(diào)查資料以右優(yōu)勢型居多約為67%第8頁/共111頁右優(yōu)勢型示意圖第9頁/共111頁一、冠狀動脈－傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng)竇房結(jié)支，通常起自右冠狀動脈起始部，但也可以發(fā)自左冠狀動脈回旋支房室結(jié)支，多數(shù)發(fā)自右冠狀動脈相當(dāng)于房間隔后方的U形彎曲段，但也可能起于左冠狀動脈結(jié)間束可能由心房支供血左右束支由室間隔支供血第10頁/共111頁一、冠狀動脈——側(cè)枝循環(huán)冠狀動脈末梢之間的吻合支（1）肺動脈圓錐支吻合支（2）右冠狀動脈與回旋支的心房支吻合（3）回旋支心房支與右冠狀動脈心房支吻合（4）前后室間隔動脈吻合冠狀動脈與心臟外血管的交通支：主要通過心包動脈網(wǎng)連接于冠狀動脈和主動脈之間第11頁/共111頁二、心臟靜脈系統(tǒng)心肌深部靜脈起于心肌各部，直接流入心腔，以右房最多淺靜脈系統(tǒng)起于心肌，在心外膜下匯成網(wǎng)干，肉眼可見，國內(nèi)將其命名為：心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、左房后靜脈、左室后靜脈、銳緣靜脈、右室前后靜脈和冠狀靜脈竇第12頁/共111頁心臟淺靜脈系統(tǒng)示意圖第13頁/共111頁三、冠狀動脈循環(huán)特點(diǎn)－時(shí)相變化冠狀動脈血流的時(shí)相變化在一個心動周期中，左室冠狀動脈血流有明顯的時(shí)相變化，在心臟收縮期間暫?；虼鬄闇p少，在舒張期間則明顯增多。心臟舒張期冠狀動脈血流量大約是心收縮期的二倍原因：心肌收縮力、冠脈開口解剖特點(diǎn)第14頁/共111頁三、冠狀動脈循環(huán)特點(diǎn)：

心內(nèi)膜下心肌灌流的特點(diǎn)心肌收縮力對冠狀動脈血管床的擠壓力是影響冠狀動脈血流的重要因素心肌收縮力愈強(qiáng)，這種擠壓力愈大，冠脈血流愈小當(dāng)左心室心肌收縮時(shí)，心肌從外層到內(nèi)層形成了一個由小到大的張力梯度，因此心收縮期心內(nèi)膜下冠狀動脈灌注阻力最大，冠狀動脈流量最少內(nèi)膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動脈灌流。左心室內(nèi)膜下心肌對缺血缺氧十分敏感，易于發(fā)生缺血缺氧性損傷

第15頁/共111頁心室肌壓力梯度示意圖第16頁/共111頁三、冠狀動脈循環(huán)特點(diǎn)：調(diào)節(jié)機(jī)制冠狀動脈血流量在生理情況下主要受冠狀動脈口徑的大小和冠狀動脈系統(tǒng)灌注壓的影響冠狀動脈血流的力學(xué)公式是：CBF=BP/CVR，即冠狀動脈血流（CBF）與冠狀動脈灌注壓（BP=主動脈壓右房壓）成正比關(guān)系，與血管阻力（CVR）成反比關(guān)系Poiseuille公式，CVR=8ηL/πr4（r為冠狀動脈血管管道半徑，L為冠狀動脈血管的長度，η為血液粘滯度）。冠狀動脈口徑稍有擴(kuò)大，冠狀動脈血流就明顯增加，所以冠狀動脈平滑肌的緊張度是冠狀動脈血流的決定因素第17頁/共111頁三、冠狀動脈循環(huán)特點(diǎn)：調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)因素：交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)☆，副交感迷走神經(jīng)X

體液因素肌原性因素：Bayliss效應(yīng)血管內(nèi)皮因素代謝因素第18頁/共111頁三、冠狀動脈循環(huán)特點(diǎn)：

調(diào)節(jié)機(jī)制－體液因素名稱α受體β受體冠脈口徑冠脈血流去甲腎√√√√擴(kuò)張大于收縮增多腎上腺素√√√√擴(kuò)張?jiān)龆喽喟桶贰獭獭虜U(kuò)張?jiān)龆嘌芗訅核厥湛s減少血管緊張素收縮減少第19頁/共111頁三、冠狀動脈循環(huán)特點(diǎn)：調(diào)節(jié)機(jī)制－血管內(nèi)皮因素

血管內(nèi)皮作為一個內(nèi)分泌器官，可以生成和分泌多種生物活性物質(zhì)，作用于血管內(nèi)皮本身、血管平滑肌和血液中多種細(xì)胞成分，對血管的舒縮、生長起重要的調(diào)節(jié)作用內(nèi)皮衍生血管舒張因子：前列環(huán)素（PGI2）、一氧化氮（NO）內(nèi)皮衍生血管收縮因子——

內(nèi)皮素（Endothelin，ET）：內(nèi)皮素是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)第20頁/共111頁血管內(nèi)皮因素對冠脈循環(huán)的影響PGI2和EDRF直接松弛冠狀動脈血管平滑?。灰种蒲“宓恼掣胶途奂?，抑制TXA2的釋放，間接維持冠狀動脈血管的擴(kuò)張狀態(tài)ET在生理情況下維持冠狀動脈血管的張力。具有完整內(nèi)皮的冠狀血管在正常情況下通過內(nèi)皮釋放舒張和收縮血管物質(zhì)，動態(tài)地調(diào)節(jié)冠狀動脈的舒縮，從而參與維持冠狀動脈循環(huán)血流的動態(tài)平衡第21頁/共111頁三、冠脈循環(huán)的特點(diǎn)：局部代謝因素局部代謝因素的變化都可以引起冠狀動脈的擴(kuò)張，增加冠狀動脈血流局部代謝因素：氧分壓（PO2）下降，CO2、乳酸、pH值降低，K+、磷酸鹽、滲透壓增加，組織胺、激素和腺嘌呤核苷酸（ATP、ADP和AMP）第22頁/共111頁第二節(jié)冠心病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)第23頁/共111頁一、粥樣硬化病變的病理學(xué)基礎(chǔ)第24頁/共111頁什么叫動脈粥樣硬化？動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）發(fā)展過程中在冠狀動脈內(nèi)形成粥樣斑塊是冠心病的主要發(fā)病因素粥樣斑塊堵塞某一支或幾支冠狀動脈使冠狀動脈血流明顯減少時(shí)導(dǎo)致心肌缺血斑塊完全堵塞一支或幾支冠狀動脈時(shí)則發(fā)生心肌梗死，常成為冠心病死亡的原因主要發(fā)生在大動脈（如主動脈）和中等動脈（如冠狀動脈、頸動脈和腦動脈等）第25頁/共111頁冠狀動脈粥樣硬化基本概念復(fù)習(xí)是全身動脈系統(tǒng)硬化進(jìn)程的一部分冠狀動脈內(nèi)腔狹窄超過75%時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血可發(fā)生在任何分支，其中以左前降支最為多見以局限性狹窄居多，也可為彌漫性慢性梗阻可能在梗阻遠(yuǎn)端缺血區(qū)周圍逐漸形成側(cè)支循環(huán)血供急性心肌梗死后，輕者局限于心內(nèi)膜下缺血，重者可形成透壁性心肌梗死，約5~6月后形成瘢痕，瘢痕區(qū)失去心室收縮功能，形成室壁瘤急性透壁性心?？梢詫?dǎo)致室間隔穿孔或心室破裂第26頁/共111頁有關(guān)室壁瘤大多數(shù)室壁瘤發(fā)生于左心室尤其是心尖部血栓形成：室壁瘤血小板聚集，同時(shí)由于該處無收縮能力而使血液淤滯心律失常：室壁瘤的周邊組織為心肌細(xì)胞與瘢痕組織的結(jié)合物，纖維組織交錯于心肌細(xì)胞，從而有可能干擾正常的心電傳導(dǎo)通路，形成異常電回路心功能降低第27頁/共111頁二、冠狀動脈循環(huán)的病理生理心肌氧供和氧耗失衡冠脈痙攣側(cè)枝循環(huán)建立心肌缺血病理生理第28頁/共111頁1、心肌氧供和氧耗失衡：

供氧相對或絕對不足時(shí)臨床表現(xiàn)出心絞痛氧耗量增加：體力勞動、情緒激動氧供不足：動脈粥樣硬化、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘺、陣發(fā)性心動過速、主動脈瓣狹窄等第29頁/共111頁冠脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌氧供需失衡的機(jī)制如果冠狀動脈存在粥樣硬化斑塊，冠狀動脈血流自主調(diào)節(jié)受限，使氧供跟不上氧需，則心肌發(fā)生明顯缺氧產(chǎn)生心絞痛休息后心肌需氧量降低，供需又取得平衡，心絞痛緩解有粥樣硬化斑塊的冠狀動脈不能很好地?cái)U(kuò)張，且在某些刺激下發(fā)生強(qiáng)烈收縮甚至痙攣，從而導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，心肌缺血第30頁/共111頁2、冠狀動脈痙攣是一種局部現(xiàn)象，好發(fā)于心外膜下大的冠狀動脈的某一段，血管腔常常見不到明顯的粥樣硬化等阻塞性病變。臨床常表現(xiàn)為變異型心絞痛（VariantAngina）冠狀動脈痙攣主要與下列因素有關(guān)：1．冠狀血管張力的生理變異2．神經(jīng)活動異常3．PGI2/TXA2失平衡4．血管內(nèi)皮損傷5．離子失平衡：H+/Ca2+或Mg2+/Ca2+下降可增加冠狀動脈對縮血管物質(zhì)的敏感性第31頁/共111頁3、側(cè)枝循環(huán)建立冠狀動脈循環(huán)的側(cè)支循環(huán)只有在心肌缺血缺氧時(shí)才發(fā)揮作用，并有所發(fā)展隨著冠狀動脈狹窄程度的增加及受累冠狀動脈主干數(shù)量的增加，側(cè)支發(fā)展也越明顯。側(cè)支可以通過三種方式發(fā)展：擴(kuò)張，增粗，新生冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對心肌的保護(hù)作用：在側(cè)支循環(huán)建立的情況下冠狀動脈阻塞時(shí)可以不發(fā)生心肌梗塞。側(cè)支發(fā)展程度不同，則心肌梗塞后血流動力學(xué)改變、心律失常發(fā)生率及預(yù)后也不相同第32頁/共111頁4、心肌缺血病理生理：心肌代謝特點(diǎn)心肌對氧的需要量很大，基礎(chǔ)代謝條件下心肌氧耗量為8~15ml/(100gmin)。心肌對血流中氧的攝取率遠(yuǎn)比其他組織器官為高，安靜時(shí)即可以從冠狀動脈中攝取70%~90%的氧當(dāng)心肌耗氧量增高時(shí)，進(jìn)一步提高攝氧率的能力有限，只能通過提高冠狀動脈血流量來增加供氧冠狀動脈血流量的調(diào)節(jié)對于保證心肌供氧十分重要第33頁/共111頁4、心肌缺血病理生理：心肌缺血特點(diǎn)一般不是全心性而是某支或幾支冠狀動脈支配的局部心肌缺血，而且具有不均一性心肌缺血性損傷也不是一個穩(wěn)定的狀態(tài)，而是一個動態(tài)過程，是缺血心肌從可逆性變化向不可逆性變化的發(fā)展過程第34頁/共111頁心肌缺血示意圖第35頁/共111頁4、心肌缺血病理生理：發(fā)展過程冠狀動脈供血絕對或相對不足時(shí)，心肌代謝便從有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧酵解，高能磷酸化合物很快減少，乳酸增多，組織酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失，鈣穩(wěn)態(tài)遭到破壞，細(xì)胞水腫，心肌缺血逐漸向心肌壞死發(fā)展，最終心肌收縮逐漸停止，同時(shí)心臟功能發(fā)生相應(yīng)的變化第36頁/共111頁三、冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓吸煙肥胖糖尿病內(nèi)皮損傷脂代謝異常血小板聚集。。。。。。第37頁/共111頁四、特殊輔助檢查—冠脈造影第38頁/共111頁四、特殊輔助檢查：心肌代謝顯像第39頁/共111頁四、特殊輔助檢查－心臟超聲心動圖冠狀動脈血管堵塞后出現(xiàn)的節(jié)段性心室運(yùn)動異常，心室舒張和收縮順應(yīng)性變化，測定射血分?jǐn)?shù)（EF值），診斷和評價(jià)心肌梗塞并發(fā)癥：心臟破裂、梗塞性室間隔缺損、室壁瘤、乳頭肌斷裂及左室附壁血栓等第40頁/共111頁五、冠心病外科治療原則和手術(shù)方法CABG擇期手術(shù)指征：（1）冠狀動脈主干超過50%的梗阻，尤其合并右冠狀動脈病變或左室功能已經(jīng)受到損害，應(yīng)該積極手術(shù)搭橋；（2）嚴(yán)重心絞痛，正規(guī)內(nèi)科治療仍不能控制，冠狀動脈造影已證實(shí)明顯梗阻者；（3）三支病變，同時(shí)左室功能已受損，癥狀明顯者CABG的存活率優(yōu)于內(nèi)科治療；（4）心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤形成，室間隔穿孔，二尖瓣返流等已經(jīng)導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯障礙者應(yīng)該同時(shí)手術(shù)矯治第41頁/共111頁手術(shù)相關(guān)高危因素心力衰竭明顯，心絞痛不明顯，冠狀動脈為彌漫性多支病變，左室射血分?jǐn)?shù)小于30%，說明心肌有廣泛壞死急性心肌梗死，已有心源性休克，或伴有室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌功能不全CABG同期需要行瓣膜手術(shù)者；巨大室壁瘤，伴有心律失?；蛐牧λソ哒撸辉俅未顦?，多臟器功能不全，合并腦血管意外等其他病癥第42頁/共111頁血管橋材料常用大隱靜脈、乳內(nèi)動脈（IMA）、橈動脈（RA）、胃網(wǎng)膜右動脈（RGEA）動脈橋優(yōu)于靜脈橋外科手術(shù)技巧最重要血管內(nèi)皮保護(hù)是維持橋通暢最重要因素第43頁/共111頁外科手術(shù)方法淺低溫體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)非體外循環(huán)常溫冠狀動脈搭橋術(shù)（off-pumpCABG，OPCAB）經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)冠狀動脈搭橋（MICAB）激光打孔心肌血運(yùn)重建術(shù)（TMR）第44頁/共111頁淺低溫體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)又稱之為：傳統(tǒng)冠狀動脈搭橋術(shù)（ConventionalCABG）。此方法適應(yīng)證廣泛，是公認(rèn)的治療冠心病的有效手術(shù)方法，能夠改善心肌供血，緩解患者心絞痛，預(yù)防心肌梗死，提高生活質(zhì)量，特別適用于左主干或嚴(yán)重三支病變的患者第45頁/共111頁CABG示意圖第46頁/共111頁非體外循環(huán)常溫冠狀動脈搭橋術(shù)

優(yōu)勢、適應(yīng)證和不足在心臟跳動狀態(tài)下利用特制的固定器完成冠狀動脈-升主動脈旁路移植術(shù)。由于它創(chuàng)傷小、手術(shù)簡化、費(fèi)用較低的特點(diǎn)①病變血管局限于左冠狀動脈前降支或/和右冠狀動脈者；②重度升主動脈鈣化者；③此前曾接受過心臟手術(shù)者；④曾發(fā)生過腦血管以外的患者；⑤正在接受腹膜透析或已發(fā)生腎功能衰竭的患者遠(yuǎn)期橋血管通暢率不佳第47頁/共111頁經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)冠狀動脈搭橋（MICAB）和激光打孔心肌血運(yùn)重建術(shù)（TMR）MICAB:通過胸腔鏡游離患者左側(cè)乳內(nèi)動脈，左前外側(cè)位小切口（4~12cm）直視下行冠狀動脈阻塞遠(yuǎn)端吻合。此法適用于單支病變患者TMR:用激光在心臟梗塞區(qū)打孔，使心腔內(nèi)的血液直接通過心肌竇狀隙、動脈管腔到達(dá)梗塞區(qū)，重建血運(yùn)。適用于冠狀動脈彌漫性病變、血管發(fā)育遷細(xì)（尤其老年女性多見）、冠狀動脈遠(yuǎn)端血管阻塞的患者遠(yuǎn)端心肌仍然存活，但心絞痛不能緩解，需要血運(yùn)重建第48頁/共111頁第三節(jié)傳統(tǒng)冠狀動脈搭橋手術(shù)的體外循環(huán)第49頁/共111頁一、體外循環(huán)前的準(zhǔn)備：術(shù)前探訪一般情況全身各重要臟器功能狀況：腦、肺、肝、腎術(shù)前冠脈病變程度與范圍術(shù)前心功能和血流動力學(xué)狀態(tài)術(shù)前用藥：抗凝藥物、抗心律失常藥物掌握理念：“冠心病患者不只是心臟有病”第50頁/共111頁一、體外循環(huán)前的準(zhǔn)備：體外物品單純CABG：選擇單根右房插管CABG+其他需要開放心腔的手術(shù)：上下腔靜脈插管動脈插管：減少對發(fā)生粥樣硬化病變的主動脈壁的損傷，防止粥樣斑塊脫落造成栓塞膜肺第51頁/共111頁一、體外循環(huán)前的準(zhǔn)備：預(yù)充預(yù)充量：提倡小預(yù)充量預(yù)充成分：合適的晶：膠比、維持生理離子濃度預(yù)充液溫度：避免溫度變化對血流動力學(xué)的影響掌握原則：避免預(yù)充液的“量”“成分”“溫度”造成人體內(nèi)環(huán)境的劇烈變化追求目標(biāo)：細(xì)致，精益求精（預(yù)充液監(jiān)測膠體滲透壓、血?dú)夥治觥?，合理血液制品?yīng)用第52頁/共111頁一、體外循環(huán)前的準(zhǔn)備：

特殊患者設(shè)備要求大體重心功能差體外循環(huán)時(shí)間長病情危重可根據(jù)需要轉(zhuǎn)成輔助循環(huán)第53頁/共111頁二、體外循環(huán)前并行：普遍原則前并行：開始體外循環(huán)到冠狀動脈循環(huán)阻斷這段時(shí)間稱為前并行循環(huán)。此時(shí)，心臟跳動且有做功射血關(guān)鍵：自身循環(huán)向體外循環(huán)平穩(wěn)過渡，保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定維持穩(wěn)定要點(diǎn)：維持體內(nèi)有效循環(huán)血量，“逐步”過渡避免：“快放快上”“迅速降溫”第54頁/共111頁二、體外循環(huán)前并行：冠心體外特別關(guān)注監(jiān)測泵壓：及時(shí)發(fā)現(xiàn)插管位置問題，避免主動脈夾層前并行期外科血管探查，可能影響靜脈回流根據(jù)術(shù)前患者血壓基礎(chǔ)水平，盡快實(shí)現(xiàn)血流動力學(xué)穩(wěn)定第55頁/共111頁三、心肌保護(hù)冠心病患者心肌特點(diǎn)：心功能儲備差，心肌局部血流灌注不足，心肌能量儲備少—“敏感”心肌保護(hù)原則：多種方法綜合應(yīng)用，保證心肌保護(hù)措施達(dá)到全部心?。熬鶆蛴行ПＷo(hù)”第56頁/共111頁常規(guī)氧合血心肌保護(hù)優(yōu)點(diǎn)氧合血BUCKBERG原則①為缺血心肌提供氧供②血紅蛋白可以緩沖心肌細(xì)胞的酸性代謝產(chǎn)物③得到血液灌注的心肌組織微循環(huán)開放④大大減低停搏液的回收量，使術(shù)中液體平衡更加易于管理，對維持良好的血液稀釋和血漿膠體滲透壓均有幫助第57頁/共111頁常規(guī)氧合血心肌保護(hù)方法途徑：主動脈根部順行灌注＋逆行灌注＋血管橋灌注比例晶體：血＝1：4氧合血實(shí)際溫度：15～20℃氧合血K＋濃度：20~22mmol/L灌注壓力：順灌停搏液灌注針壓力120～150mmHg氧合血灌注量：15～20mL/kg或首次灌注達(dá)到灌注壓力后維持3min，再次灌注量減半灌注間隔時(shí)間：20～30min（根據(jù)情況）第58頁/共111頁有關(guān)溫血誘導(dǎo)停搏冷血間斷維持溫血誘導(dǎo)是指為了防止冷血對病變心臟的不利刺激，在開始冠狀動脈灌注時(shí)保護(hù)液無須降溫處理，氧合器血液經(jīng)泵與晶體液混合后直接行根部灌注，單純利用高鉀停搏作用使心臟停跳，使心臟從節(jié)律性跳動緩慢平穩(wěn)過渡到停搏但是由于常溫心肌細(xì)胞氧耗過大，而附以冷停搏液維持，達(dá)到更好的心肌保護(hù)效果第59頁/共111頁主動脈開放前溫血停搏液終末灌注

“HOTSHOT”主動脈開放前灌注含鉀溫血停搏液3～5min再開放主動脈阻斷鉗維持心臟電機(jī)械活動停止的基礎(chǔ)上沖走心肌代謝產(chǎn)物，提供能量物質(zhì)，保持良好心肌內(nèi)環(huán)境，從而大大降低缺血再灌注損傷，提高復(fù)跳率及術(shù)后心臟功能的恢復(fù)適用于：術(shù)前心功能差、心肌保護(hù)效果差、復(fù)跳困難第60頁/共111頁為什么不用溫血停搏液連續(xù)灌注？任何心肌保護(hù)方法都要服從手術(shù)需要！第61頁/共111頁冠狀靜脈逆行灌注心肌保護(hù)優(yōu)點(diǎn)：狹窄冠脈遠(yuǎn)端心肌得到灌注缺點(diǎn)：由于解剖關(guān)系，右心保護(hù)較差方法：將特制的逆行灌注管通過右房盲插入冠狀靜脈竇固定，并連接測壓管持續(xù)監(jiān)測冠狀靜脈竇內(nèi)的壓力，灌注過程中此壓力維持25~40mmHg為宜，此時(shí)的灌注流量通常為200~250ml/min，單純逆灌流量10~15ml/kg多與順行灌注聯(lián)合應(yīng)用第62頁/共111頁血管橋灌注心肌保護(hù)“橋灌”

當(dāng)血管橋遠(yuǎn)端和堵塞冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合后，即從血管橋的近端向局部心肌灌注心肌保護(hù)液50~100ml，要求血管橋灌注壓不超過50mmHg，過高有撕裂吻合血管，損傷橋血管內(nèi)皮的可能使未得到灌注的心肌得到保護(hù)，而且可以檢驗(yàn)血管橋的通暢程度和吻合口的縫合情況注意：緩慢、低壓、通暢、聯(lián)合第63頁/共111頁有關(guān)心肌保護(hù)其他問題心包內(nèi)是否放冰利：進(jìn)一步降低心肌氧耗10％弊：膈神經(jīng)損傷，影響術(shù)后呼吸功能；不利于氧合血停搏液發(fā)揮優(yōu)勢高鉀現(xiàn)象第64頁/共111頁心肌保護(hù)方法的聯(lián)合應(yīng)用沒有完美的單個心肌保護(hù)方法冠脈外科的特點(diǎn)決定心肌保護(hù)方法必須聯(lián)合應(yīng)用個體化保護(hù)方案不能機(jī)械照搬新的術(shù)中心肌保護(hù)監(jiān)測手段：室間隔溫度，心肌pH值第65頁/共111頁四、體外循環(huán)期間的管理血流動力學(xué)管理氧供管理溫度管理抗凝管理血?dú)怆娊赓|(zhì)管理第66頁/共111頁血流動力學(xué)管理－血壓根據(jù)患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓和全身臟器功能狀態(tài)決定體外循環(huán)中相對理想血壓通常要求繼往血壓正常的患者CPB中MAP維持50mmHg以上，有長期高血壓病史，動脈硬化的患者術(shù)中應(yīng)根據(jù)繼往血壓史維持較高的MAP避免長時(shí)間低灌注壓：血管張力、血液粘滯度、流量、容量MAP>90mmHg需要處理主動脈開放前維持較高M(jìn)AP，有利復(fù)蘇第67頁/共111頁冠心病手術(shù)體外循環(huán)低血壓常見原因術(shù)前心功能越差，體外循環(huán)開始越容易發(fā)生低血壓前并行過渡過快不平衡血液稀釋過大藥物影響第68頁/共111頁冠心病手術(shù)體外循環(huán)低血壓預(yù)防處理原則小預(yù)充量避免鈣鎂離子濃度波動平穩(wěn)前并行過渡避免快速溫度變化合理血管活性藥物應(yīng)用加強(qiáng)監(jiān)測第69頁/共111頁中心靜脈壓監(jiān)測在靜脈回流不暢時(shí)CVP將有所升高，術(shù)野右心房飽滿影響操作通常CPB期間，CVP為零或負(fù)值若CVP過高，應(yīng)該及時(shí)查找原因并積極糾正，防止靜脈引流不暢造成的不良后果第70頁/共111頁混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）可以很好的反映全身氧代謝情況，為術(shù)中更好的氧供氧耗平衡提供依據(jù)，根據(jù)動靜脈血氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度和動脈灌注流量來維持氧供需之間的平衡SvO2維持60%~75%（85％）之間最佳復(fù)溫階段氧耗增加……問題：SvO2過高或過低反映什么問題？第71頁/共111頁血?dú)怆娊赓|(zhì)管理有關(guān)Hct：冠心病患者多臟器動脈粥樣硬化，血流絕對或相對不足，為了避免缺氧，應(yīng)提高血液攜氧能力，避免過度血液稀釋。Hct應(yīng)維持25％～30％維持血?dú)?、電解質(zhì)、血糖在生理范圍內(nèi)第72頁/共111頁溫度管理淺低溫的優(yōu)勢：足夠的臟器保護(hù)，有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中炎性因子釋放體外循環(huán)中淺低溫維持30℃～33℃室溫自然降溫，變溫水箱水溫？降溫要求：緩慢、均勻復(fù)溫要求：緩慢柔和、均勻，避免復(fù)溫過高加重全身炎性反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)損傷，避免復(fù)溫不均勻?qū)е滦g(shù)后低體溫第73頁/共111頁Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的意義監(jiān)測肺血管阻力、肺毛細(xì)血管嵌壓、左室功能和每搏輸出量變化遠(yuǎn)較MAP和CVP敏感，能更加及時(shí)準(zhǔn)確的反映病情變化單純MAP和心率變快，說明麻醉變淺，需要加深麻醉；當(dāng)MPAP和PCWP下降，則表示血容量不足，需及時(shí)補(bǔ)充容量；當(dāng)MPAP和PCWP過高而MAP偏低時(shí)，說明左心功能不全，應(yīng)及時(shí)給予正性肌力藥第74頁/共111頁五、術(shù)中高血壓原因與處理隨著體外循環(huán)時(shí)間的延長，血壓通常會逐漸升高，其原因在于①應(yīng)激反應(yīng)逐漸增強(qiáng)，縮血管物質(zhì)分泌增多②麻醉藥物代謝使麻醉變淺，機(jī)體反應(yīng)增強(qiáng)③氧分壓過高或二氧化碳過低④鎂離子濃度過低⑤膀胱脹滿反應(yīng)性高血壓通常術(shù)中高血壓與灌注流量無直接相關(guān)，切忌通過減少灌注流量來降低血壓，導(dǎo)致灌注不足若MAP超過90mmHg，應(yīng)積極處理：加深麻醉，適當(dāng)使用血管活性藥物，維持相對穩(wěn)定的動脈血壓第75頁/共111頁有關(guān)高血壓問題請記?。⊙獕翰皇欠磻?yīng)組織灌注的唯一指標(biāo)第76頁/共111頁五、體外循環(huán)中高血糖的原因術(shù)前血糖水平：術(shù)前血糖值正常并不等同患者無異常體外循環(huán)期間應(yīng)激反應(yīng)胰島素受體下調(diào)細(xì)胞膜功能改變等胰島素抵抗是糖尿病和冠心病共同的發(fā)病基礎(chǔ)，進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)，強(qiáng)烈的手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致周圍組織對胰島素敏感性下降，此時(shí)的胰島素抵抗更加劇烈，機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂更加嚴(yán)重體外循環(huán)中難以控制的高血糖需要考慮組織灌注不佳第77頁/共111頁五、體外循環(huán)中高血糖的危害和處理高血糖有可能造成滲透性利尿及胰島功能異常體外循環(huán)術(shù)中血糖水平應(yīng)控制在8.3~11.1mmol/L之間如果血糖濃度超過11.1mmol/L時(shí)，需要處理。因?yàn)椴煌颊邔σ葝u素敏感性的差異，通常先給予試驗(yàn)性劑量4單位標(biāo)準(zhǔn)胰島素，5~10分鐘后復(fù)查血糖、血鉀，若血糖水平呈下降趨勢，則繼續(xù)觀察；若血糖濃度維持不變或繼續(xù)上升，則需增加劑量追加胰島素使用胰島素總的原則是小劑量、試驗(yàn)性分次給予、密切觀察血糖及血鉀水平、及時(shí)糾正，防止低血糖反應(yīng)及低血鉀的各種不良后果第78頁/共111頁六、心臟復(fù)蘇時(shí)機(jī)：血管橋與冠狀動脈梗阻遠(yuǎn)端吻合完畢，有些主動脈鈣化嚴(yán)重，無法上側(cè)壁鉗時(shí)需要在主動脈完全阻斷下行血管橋與主動脈的端側(cè)吻合復(fù)蘇條件：鼻咽溫度在32℃、直腸溫度（膀胱溫度）30℃，MAP維持60mmHg以上，血?dú)?、電解質(zhì)、酸堿度正常第79頁/共111頁六、心臟復(fù)蘇開放前HotShot有利復(fù)蘇開放后室顫，沒有特殊原因，低壓電除顫除顫效果不佳，不提倡反復(fù)除顫，避免大量消耗心肌能量積極尋找原因，重新阻斷，灌注溫血停搏液，再次開放復(fù)蘇第80頁/共111頁術(shù)中高鉀的處理鈣劑，1～2g，起效快，維持時(shí)間短碳酸氫鈉，60min起效，維持4～6小時(shí)胰島素葡萄糖，4~10單位的胰島素靜脈注射，可使血鉀降低1.5~2.5mmol/L，持續(xù)至少6小時(shí)機(jī)血血鉀過高，血液回收機(jī)的應(yīng)用第81頁/共111頁七、后并行輔助循環(huán)的管理后并行期間外科操作：心臟復(fù)蘇成功后，需要行血管橋與升主動脈吻合體外循環(huán)配合：側(cè)壁阻斷行血管吻合的目的是為了縮短心臟缺血缺氧時(shí)間。在鉗夾和松開主動脈側(cè)壁鉗時(shí)，體外循環(huán)均需要降低灌注流量而后緩慢恢復(fù)流量，使血管橋吻合完善、排氣更加徹底第82頁/共111頁七、后并行輔助循環(huán)的管理后并行管理目標(biāo)：冠狀動脈恢復(fù)流量、心臟輔助、心臟功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，此期內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，水電解質(zhì)酸堿平衡的維持是順利脫機(jī)的保證后并行時(shí)間：不絕對，需要患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體溫正常，心肌收縮有力協(xié)調(diào)，呼吸功能正常，能夠滿足自身循環(huán)呼吸需要的時(shí)候即可將體外循環(huán)過渡到自身循環(huán)。“一般是阻斷時(shí)間1/3第83頁/共111頁七、后并行輔助循環(huán)的管理停機(jī)指標(biāo)當(dāng)平均動脈壓穩(wěn)定維持在60~80mmHg流量減半時(shí)SvO2>75%√流量減半時(shí)呼末CO2>30√心臟前負(fù)荷適度心肌收縮有力ECG基本正?；蚧謴?fù)至術(shù)前狀態(tài)鼻咽溫度37℃，直腸溫度36℃

，末梢溫暖血紅蛋白濃度滿意血?dú)怆娊赓|(zhì)正常第84頁/共111頁停機(jī)過程可能出現(xiàn)的困難在降低流量過程中，如果發(fā)現(xiàn)CVP升高，心臟脹滿，SvO2明顯降低，提示心臟功能尚未完全恢復(fù)，不能單獨(dú)支持循環(huán)，應(yīng)立即恢復(fù)轉(zhuǎn)流，降低心臟前負(fù)荷使之得到充分休息。經(jīng)過短暫的輔助后絕大多數(shù)患者可以順利停機(jī)若再次試停機(jī)仍未成功，則需要行簡單的左心輔助或長期心室輔助第85頁/共111頁魚精蛋白反應(yīng)處理拔除靜脈插管，心臟血管切口縫合無誤，保留主動脈插管的情況下進(jìn)行魚精蛋白中和嚴(yán)密監(jiān)測：MAP、心臟充盈程度、肺動脈壓、氣道壓及時(shí)處理不可糾正馬上重新肝素化，恢復(fù)體外循環(huán)??！不能馬上走人第86頁/共111頁八、脫機(jī)困難者心室輔助特點(diǎn)原因分析：心臟功能受損嚴(yán)重，術(shù)后不能即刻恢復(fù)通常是造成脫機(jī)困難或不能脫機(jī)的主要因素（排除外科和內(nèi)環(huán)境因素）鑒別：左心功能不全、右心功能不全還是全心功能不全（冠脈外科的特點(diǎn)）第87頁/共111頁八、脫機(jī)困難者心室輔助裝置選擇預(yù)計(jì)輔助時(shí)間<6小時(shí)，體外循環(huán)機(jī)>6小時(shí)，體外循環(huán)機(jī)或離心泵主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：在減輕心臟后負(fù)荷，增加冠狀動脈血流方面，具有承擔(dān)心室輔助功能10％。IABP植入的前提條件是心臟具有一定的收縮功能，且主動脈瓣無返流，無嚴(yán)重心律失常第88頁/共111頁八、脫機(jī)困難者心室輔助裝置選擇離心泵心室輔助：作為常用的心室輔助泵，在體外循環(huán)術(shù)后左心輔助中應(yīng)用廣泛。對于那些IABP無效的左室低心排患者，離心泵是最佳選擇，鑒于它對血液破壞較滾壓泵大為減低的優(yōu)點(diǎn)，一般主張離心泵適合于7天以內(nèi)的短暫輔助體外膜肺氧合（ECMO）：雙心室輔助和心肺輔助，時(shí)間1天到30天第89頁/共111頁八、脫機(jī)困難者心室輔助裝置選擇人工心臟：目前完全植入性、搏動血流的心室輔助裝置和全人工心臟已經(jīng)問世并應(yīng)用于臨床。長期心室輔助費(fèi)用昂貴第90頁/共111頁第四節(jié)OPCAB的體外循環(huán)準(zhǔn)備第91頁/共111頁OPCAB的優(yōu)勢非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)（Off-pumpCABG，OPCAB）在保證術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定及吻合口通暢的前提條件下，OPCAB無疑為冠心病患者帶來了福音，尤其對于老年患者及其他系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，不適于體外循環(huán)手術(shù)的患者提供了良好的手術(shù)機(jī)會第92頁/共111頁OPCAB的前提良好的外科技術(shù)過硬的麻醉醫(yī)生優(yōu)質(zhì)的輔助手術(shù)設(shè)備和器械完整的體外循環(huán)準(zhǔn)備第93頁/共111頁OPCAB準(zhǔn)備體外循環(huán)的必要性手術(shù)技術(shù)難度大，術(shù)中翻動心臟造成血壓下降，血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素，OPCAB有轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下CABG的可能無論患者病情如何，OPCAB期間都要作好體外循環(huán)的準(zhǔn)備：熟悉患者病情，手術(shù)物品準(zhǔn)備，氧合器及循環(huán)管道預(yù)充排氣等與常規(guī)體外循環(huán)搭橋手術(shù)相同第94頁/共111頁一、血液回收將手術(shù)中患者失血通過特制的負(fù)壓抗凝裝置回收至血液處理系統(tǒng)，進(jìn)行離心、清洗后將濃縮的血細(xì)胞再回輸給患者此類患者可以少輸血或不輸血。大大降低了庫血的使用第95頁/共111頁二、體外循環(huán)輔助下的Beatingheart-CAB:CABG為什么需要體外循環(huán)輔助？臨床患者的逐漸復(fù)雜，老齡化趨勢的不斷增加提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)，有效控制輔助系統(tǒng)流量、患者血壓及溫度，為患者增加安全保障縮短外科醫(yī)生的OPCAB學(xué)習(xí)過程，解除外科醫(yī)生術(shù)中對血流動力學(xué)的顧慮，安心、精細(xì)地完成手術(shù)，從而提高了血管橋的吻合成功率輔助裝置有利于術(shù)中血液回收與保護(hù)對血液損傷小、脫機(jī)方便，對缺血心肌保護(hù)起到積極作用，為術(shù)后心臟恢復(fù)創(chuàng)造良好條件第96頁/共111頁二、體外循環(huán)輔助下的BeatingHeart-CABG

與常規(guī)體外循環(huán)的不同大多為封閉系統(tǒng)預(yù)充量很小離心泵作為輔助泵第97頁/共111頁二、體外循環(huán)輔助下的CABG：優(yōu)勢完全的血運(yùn)重建輕微的血液破壞微量血液稀釋杜絕術(shù)中低血壓的發(fā)生為病情復(fù)雜、心功能相對較差、多支病變的老年患者行心臟跳動下的冠狀動脈搭橋，不僅避免了常規(guī)體外循環(huán)帶來的不利影響，而且術(shù)中良好的循環(huán)支持取得了明顯的臨床效果第98頁/共111頁第五節(jié)特殊冠狀動脈搭橋手術(shù)

的體外循環(huán)第99頁/共111頁一、OPCAB轉(zhuǎn)為CABG的體外循環(huán)特點(diǎn)OPCAB患者術(shù)前狀況：不宜于遭受CPB打擊的那部分患者，其病情復(fù)雜，術(shù)前并發(fā)癥較多術(shù)中：需要轉(zhuǎn)為CPB下搭橋者，在CPB開始之