AF的抗栓治療的學(xué)習(xí)材料

AF的抗栓治療的學(xué)習(xí)材料第1頁/共45頁危險因素評價第2頁/共45頁房顫腦卒中的危險因素研究既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿?。≧R＝1.7）心力衰竭（RR＝1.7）ArchInternMed1998;158:1316第3頁/共45頁近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險分層

--CHADS2

計分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險因素記分年卒中率(%)Gage.JAMA,2001,285:2864年卒中率%第4頁/共45頁

CHADS2計分的兩面性Gage.JAMA2001;285:2864HylekEM.Circ2007;115:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計分第5頁/共45頁

JAMA2003;290:1049腦卒中危險分層FraminghamHeartStudy第6頁/共45頁高危因素：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無危險因素：ASA81-325mg

1個中危因素：ASA81-325mg或華法林1個高?；?gt;1個中危因素:華法林房顫的抗栓治療JAmCollCardiol.2006;48(4):854.第7頁/共45頁華法林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究絕對風(fēng)險減少:2.7%每年(一級預(yù)防)，8.4%每年(二級預(yù)防)

減少1例缺血性卒中/年，需治療32例患者第8頁/共45頁阿司匹林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究絕對風(fēng)險減少:1.5%每年(一級預(yù)防)2.5%每年(二級預(yù)防)第9頁/共45頁阿斯匹林＋氯吡格雷

房顫氯吡格雷試驗(ACTIVE－W)入選6500例至少伴有一項卒中危險因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS.華法林主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年，華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止Lancet.2006;367:1903

第10頁/共45頁華法林應(yīng)用第11頁/共45頁華法林的應(yīng)用歷史二十世紀三十年代，美國Wisconsin大學(xué)的KarlLink從腐敗的甜三葉草（馬草）中分離出了雙香豆素，家畜吃了這種物質(zhì)會誘發(fā)出血性疾病是霉菌將無毒的香豆素轉(zhuǎn)化成了可誘發(fā)出血的雙香豆素Shapiro.NEJM.2003;349:1762第12頁/共45頁華法林的應(yīng)用歷史1990年以前，抗栓治療預(yù)防缺血性卒中和體循環(huán)栓塞，主要限于風(fēng)濕性心臟病和人工心臟瓣膜合并AF的患者1990年以后發(fā)現(xiàn)NVAF的卒中危險也是顯著增加的迄今已有24個NVAF進行抗栓治療的隨機試驗完成研究表明用華法林進行適當抗凝能使NVAF卒中率減少約70%，死亡率減少26%。而阿司匹林減少卒中率26%，減少死亡率約10%。1ajournalofcerebralcirculation.1990;21:4.2Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online)[J].2005:CD001927.

第13頁/共45頁抗凝治療強度與血栓和出血事件JAmCollCardiol.2006;48:854.第14頁/共45頁華法林發(fā)生“缺血性卒中”時的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推薦INR：2-3

不同研究INR的目標范圍AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF第15頁/共45頁華法林發(fā)生“出血性卒中”時的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標范圍第16頁/共45頁日本房顫卒中二級預(yù)防試驗Stroke2000;31:817-21

傳統(tǒng)抗凝組（n=55）：嚴重出血6例，腦卒中1例低強度抗凝組（n=60）：嚴重出血0例，腦卒中2例嚴重出血指顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血第17頁/共45頁*任何事件：指缺血性事件+出血性事件日本人群的進一步研究表明，日本NVAF病人服用華法林進行卒中二級預(yù)防時的最佳INR強度為1.2～2.6InternMed,2001,40:1183任何事件發(fā)生率（%/年）日本NVAF華法林應(yīng)用研究第18頁/共45頁日本NVAF華法林應(yīng)用研究

日本NVAF人群應(yīng)用低劑量華法林（INR維持于1.6～2.6）抗凝治療時，嚴重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，其中平均INR≥2.27是發(fā)生嚴重出血的1個獨立危險因素。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.第19頁/共45頁國人抗凝治療強度？第20頁/共45頁國人華法林抗凝的相關(guān)研究孫藝紅，胡大一.中華內(nèi)科雜志,2004,43:258第21頁/共45頁國人華法林抗凝的相關(guān)研究孫藝紅，胡大一.中華內(nèi)科雜志,2004,43:258第22頁/共45頁華法林的起始劑量美國指南推薦以5mg/日開始華法林治療我國患者？

53例NVAF患者，隨機分為以5mg和3mg起始治療連續(xù)服用1周后，5mg組71.4%的患者INR達目標范圍,3mg組僅有44.0%的患者INR達標第23頁/共45頁華法林用后INR的監(jiān)測開始治療多長時間測INR安貞醫(yī)院房顫中心第24頁/共45頁華法林過量時的處理INR<5，無明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險性高，停用1次同時口服VitK1（1-2.5mg）INR>9但無明顯出血，口服VitK13-5mg，INR將在24-48小時內(nèi)降低，必要時可重復(fù)使用嚴重出血或INR>20時，應(yīng)用VitK110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物第25頁/共45頁前瞻性，隨機，對照入選973例?75歲的房顫患者隨機分為華法林組(INR2.0-3.0)

阿司匹林組(75mg/d)平均隨訪2.7年終點：致死或致殘性腦卒中，顱內(nèi)出血，動脈栓塞老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究(BAFTA研究)Mant.Lancet,2007,370:493第26頁/共45頁0.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計0.530.695(0.4%)

不詳0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風(fēng)險)N(年風(fēng)險)華法林VS.阿司匹林RR老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,370:493第27頁/共45頁第28頁/共45頁老年房顫患者應(yīng)用華法林的真實世界13.1%4.7%嚴重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%由于安全性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴重出血的風(fēng)險更大

Hylek.Circulation.2007,115:2689

第29頁/共45頁ICH風(fēng)險亞裔是白人的4.06倍亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險增加Shen.JACC,2007,50:309

第30頁/共45頁華法林導(dǎo)致的皮膚壞死第31頁/共45頁病例1M64，PAF，HPN,華法林1年，醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療1年內(nèi)發(fā)生3次TIA第32頁/共45頁病例245歲陣發(fā)性房顫患者，無危險因素每次房顫發(fā)作持續(xù)2～3天，房顫病史10年近一周房顫持續(xù)，準備行電轉(zhuǎn)復(fù)TEE左房血栓第33頁/共45頁病例3男性79歲，體檢時發(fā)現(xiàn)房顫第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療，3mgQN，并告之3天后查INR該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3患者請另外一個醫(yī)生幫他看了化驗單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INR半個月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振檢查證實為顱內(nèi)出血，當時INR為13.8，昏迷10天后，患者死亡第34頁/共45頁病例4男性，35歲，DCM、CHF4年，持續(xù)性房顫6月，TEE左房血栓給予華法林抗凝治療3mg/d，因肺部感染同時給予左旋氧氟沙星0.2ivgtt,bid，6天后INR為3.5停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐漸降至1.56將華法林調(diào)整至3.75mg，并以此劑量維持，INR控制在1.90第35頁/共45頁病例5女性，73歲，冠心病，穩(wěn)定性心絞痛，一直服用阿司匹林，近來出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，既往無潰瘍病史，醫(yī)生建議加用華法林服藥3個月后，發(fā)生上消化道大出血，出血時INR為2.3第36頁/共45頁女性，62歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄40余年，持續(xù)性房顫10余年曾因肢體動脈栓塞及腸系膜動脈栓塞前后接受了動脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術(shù)，還曾經(jīng)發(fā)生過一次腦卒中一直未用華法林抗凝治療在最后一次術(shù)前請心內(nèi)科會診，才開始應(yīng)用華法林抗凝治療。連續(xù)口服3mg/晚，3天后INR為4.12，停用華法林，停藥后第3天復(fù)查INR，為6.08最后以1mg/天，隔日一次，使INR維持在2.5左右病例6第37頁/共45頁房顫卒中預(yù)防

抗栓治療左心耳堵閉外科結(jié)扎左心耳恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）第38頁/共45頁PROTECT-AF:左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝April23,2009FDA顧問委員會投票以7:5建議FDA批準第39頁/共45頁

PROTECTAF

研究共707例，華法林組244