5李志剛慢阻肺從急性加重期到穩(wěn)定期的全程管理-1220

慢阻肺從急性加重期到穩(wěn)定期的

全程管理慢阻肺的流行病學(xué)與危害1臨床中您是否碰到過這樣的患者？主訴間斷咳嗽、咳痰、呼吸困難5年，加重2月。現(xiàn)病史5年前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰為黃白色。每年冬春季易發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)約7~10天，每年發(fā)作2~3次，經(jīng)治療后可有所緩解。來院檢查FEV1%預(yù)計(jì)值：58.2%，F(xiàn)EV1/FVC：44.3%。由于慢阻肺控制不佳，近2月來，患者活動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、且日益加重。既往史既往慢阻肺病史5年。長(zhǎng)期咳嗽咳痰呼吸困難中老年患者長(zhǎng)期吸煙慢阻肺急性加重？“以上模擬病例僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考”慢阻肺患病率高，診斷率低，死亡率高每年死亡人數(shù)患病率診斷率國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)(2015)》顯示，在我國(guó)40歲及以上人群中，慢阻肺的患病率高達(dá)9.9%1。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）ZhongN,etal.AJRCCM.2007;176:753-760.馮楓等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2015;23(1):69.萬人中國(guó)慢阻肺患者中急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者比例高患者類型一：過去1年因急性加重住院≥1次患者類型三：FEV1占預(yù)計(jì)值<50%患者類型二：過去1年急性加重≥2次過去1年因急性加重而至少住院1次的慢阻肺患者高達(dá)43%1過去1年平均急性加重次數(shù)2次2（1-3次）門診和住院患者中屬于肺功能重度、極重度的比例高達(dá)近2/3

2何權(quán)瀛.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009；32（04）:253-257陳亞紅等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010；33（10）:750-753慢阻肺急性加重將帶來多重危害1慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家共識(shí).2014.34(1):1-11.SpencerSet.al.EurRespirJ2004;23:698-702.ChenYHetal.ChinMedJ，2008.121：587-591.馮楓等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2015;23(1):69.加速肺功能惡化經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重死亡率增加生活質(zhì)量下降出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、呼吸困難，稍微活動(dòng)就喘不過氣，不能出門，晚上睡眠差頻繁發(fā)生急性加重的患者(>2.92次/年)其FEV1和PEF比不頻繁的患者(<2.92次/年)下降更多2COPD急性加重住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣3急性加重是慢阻肺死亡的主要原因，每年死亡人數(shù)高達(dá)128萬4GOLD首次將慢阻肺病理結(jié)果寫入定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的可預(yù)防和可治療的疾病,特點(diǎn)是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限,通常是由于接觸了大量的有害顆粒或氣體引起氣道和/或肺泡異常。——慢性阻塞性肺疾病全球倡議2017GOLD2017研究表明，糖皮質(zhì)激素是抗炎的有效藥物研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物2糖皮質(zhì)激素主要是與受體結(jié)合而發(fā)揮抗炎作用1發(fā)炎的氣道炎癥緩解糖皮質(zhì)激素激素和受體結(jié)合PelaiaG,etal.LifeSciences.2003;72:1549-1561.CurrieGP,etal.QJMed.2005;98:171-182+=藥物控制炎癥降低氣道高反應(yīng)性擴(kuò)張支氣管吸入性糖皮質(zhì)激素+++++*白三烯受體拮抗劑+++β2受體激動(dòng)劑-+#++注：++：顯著；+：輕微；-：無；*長(zhǎng)期使用；#氣道穩(wěn)定性效應(yīng)慢阻肺的全程管理2慢阻肺急性加重期和穩(wěn)定期的全程管理目標(biāo)最小化本次急性加重的影響預(yù)防再次急性加重的發(fā)生急性加重期減輕當(dāng)前癥狀包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況；降低未來風(fēng)險(xiǎn)包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重及減少病死率。穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.慢阻肺急性加重期的治療目標(biāo)1最小化本次急性加重的影響促進(jìn)病情緩解改善肺功能改善血氧飽和度2預(yù)防急性加重再次發(fā)生GOLD2017GOLD指南關(guān)于AECOPD的治療推薦GLOD2017推薦吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）單用或聯(lián)合抗膽堿藥作為為治療慢阻肺急性加重的首選支氣管擴(kuò)張劑。單獨(dú)霧化吸入布地奈德，對(duì)于某些急性加重患者可以替代口服激素治療2017年GOLD指南我國(guó)專家共識(shí)：布地奈德聯(lián)合短效支擴(kuò)劑治療AECOPD反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法霧化吸入高劑量ICS可以：降低慢阻肺急性加重炎癥水平；緩解急性加重癥狀，改善肺功能；其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí).國(guó)際呼吸雜志,2014,34(1).霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(34).單用短效吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿藥是臨床常用治療方法，首選短效支氣管擴(kuò)張劑為β2受體激動(dòng)劑推薦霧化吸入布地奈德聯(lián)合短效支氣管擴(kuò)張劑治療慢阻肺急性加重2014年慢性阻塞性肺疾病加重診治中國(guó)專家共識(shí)12014年霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)2霧化吸入布地奈德直擊氣道口咽肺吞咽的部分胃腸道經(jīng)肝臟“首過代謝”失活來自腸道的活性藥物全身濃度：A+B從肺部吸收肺部沉積肝臟AB霧化吸入直接作用于氣道，局部濃度高1,2體循環(huán)PedersenS,O‘BymeP.Allergy1997;52(S39):1-34.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511.肝臟布地奈德氣道滯留時(shí)間長(zhǎng)、作用持久酯化后的布地奈德親脂性增加，易于在細(xì)胞內(nèi)保存。而且布地奈德的酯化作用主要發(fā)生在肺部，在肌肉組織中很少，血漿中幾乎沒有。BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25(supplC):C28-C41.Miller-Larssonetal.DrugMetabDispos.1998:623-630.布地奈德進(jìn)入氣道上皮細(xì)胞后，與長(zhǎng)鏈脂肪酸結(jié)合后以酯類化合物的形式保存。隨著游離布地奈德減少，酯類化合物逐步水解成有活性的布地奈德，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而延長(zhǎng)作用時(shí)間。主要在肺部沉積持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)普米克?令舒?治療AECOPD勾建強(qiáng)等.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2015,12(2):10-12.改善肺功能更優(yōu)1普米克?令舒?的療效得到認(rèn)可，對(duì)慢阻肺急性加重患者肺功能的改善優(yōu)于地塞米松。2安全性數(shù)據(jù)良好普米克?令舒?全身副作用低，安全性得到認(rèn)可。博利康尼?迅速作用于β2受體較沙丁胺醇作用更強(qiáng)特布他林沙丁胺醇異丙腎上腺素等效劑量（ISO為1）5.49t50起效時(shí)間（min）3.0（±0.4）3.3（±0.3）NialsATetal.BrJPharmacol.1993;110(3):1112-1116.SABA具有適當(dāng)?shù)闹苄裕珊芎玫卮┩钢|(zhì)膜，迅速作用于β受體研究顯示，特布他林比沙丁胺醇作用更強(qiáng)，起效時(shí)間更快1。普米克?令舒?+博利康尼?較地塞米松顯著改善AECOPD患者肺功能姚艷等.陜西醫(yī)學(xué)雜志.2009;38(6):722-724.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入69例AECOPD患者，對(duì)比了地塞米松10mgqd與普米克令舒1mgbid聯(lián)合博利康尼5mgbid霧化吸入治療慢阻肺急性加重期的療效。結(jié)果顯示：治療后血?dú)饧胺喂δ艿母纳?，普米克令舒?lián)合博利康尼組均超過地塞米松組，兩組有顯著性差異（P<0.05）。兩組均無嚴(yán)重不良事件。（地塞米松組）明顯改善（p＜0.05）聯(lián)合治療用法用量：普米克?令舒?兩支（2ml：1mg/支）博利康尼?霧化液一支（2ml：5mg/支）普米克?令舒?+博利康尼?在AECOPD中的用法用量博利康尼?說明書；普米克?令舒?說明書郭璐等.四川醫(yī)學(xué).2009;30(8):1120-1222慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)1減少癥狀緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀況2降低風(fēng)險(xiǎn)延緩疾病進(jìn)展延緩和治療急性加重降低死亡率GOLD2017GOLD指南推薦ICS聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑GOLD2017慢阻肺診斷、處理和預(yù)防全球策略（2017）慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療在中重度COPD患者和有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者，吸入激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑比各自單用能更有效地改善肺功能，減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。“”我國(guó)慢阻肺指南推薦ICS聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.

慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療吸入激素合β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用效果好，如目前已有的布地奈德福莫特羅聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<60%的患者規(guī)律吸入激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。“”更好穩(wěn)定肺功能1與單用布地奈德或福莫特羅相比，信必可?都保?能更好穩(wěn)定肺功能12顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)與單用福莫特羅相比，信必可?都保?顯著降低慢阻肺患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)23比同類藥風(fēng)險(xiǎn)更低與氟替卡松/沙美特羅治療相比，長(zhǎng)期信必可?都保?治療與更少的急性加重相關(guān)3信必可?都保?治療慢阻肺的優(yōu)勢(shì)CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21(1):74-81.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94聲明信必可在中國(guó)被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺病（COPD）

：針對(duì)患有慢阻肺（COPD）（FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療。

PATHOS的研究對(duì)象1-2：研究納入的慢阻肺（COPD）人群包括確診為慢阻肺（COPD）的任何年齡、性別的患者，無預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn)。PATHOS的研究設(shè)計(jì):

基于整體人群的、回顧性、觀察性、配對(duì)（1:1）隊(duì)列研究。1.JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.布地奈德/福莫特羅（穩(wěn)定期）+布地奈德聯(lián)合特布他林（急性加重期）Gold2017慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí).國(guó)際呼吸雜志,2014,34(1).對(duì)于慢阻肺急性加重史患者，可考慮使用ICS聯(lián)合LABA長(zhǎng)期治療1推薦霧化吸入布地奈德聯(lián)合短效支氣管擴(kuò)張劑治療慢阻肺急性加重2急性加重入院癥狀緩解出院穩(wěn)定期急性加重期布地奈德全程管理治療策略滿足

慢阻肺急性期和穩(wěn)定期的臨床治療需求吸入裝置的使用方法3普米克?令舒?聯(lián)合博利康尼?六步吸入法MartinAR,etal.ExpertOpiniononDrugDelivery;12(6);889-900.GOLD2017申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511普米克?令舒?吸入后口腔護(hù)理考慮到給藥后有口腔和咽喉部念珠菌感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者在每次用藥后必須使用清水漱口和洗臉1。1漱口霧化吸入完成后立即用生理鹽水深度漱口，即漱到咽喉部，反復(fù)漱口2~3次。2洗臉用清水將面部仔細(xì)清洗干凈3清洗霧化器按要求將霧化設(shè)備清洗干凈，以備下次使用普米克令舒說明書信必可?都保?三步吸入法可通過“旋轉(zhuǎn)”、“咔噠”“吸入”三個(gè)簡(jiǎn)單步驟使用信必可?都保?當(dāng)需要兩吸時(shí)重復(fù)1-3步驟。吸入信必可都保后，請(qǐng)不要忘記漱口。不要用水或其他液體擦洗都保，請(qǐng)用干布擦凈。不要對(duì)著都保吹氣，避免內(nèi)部潮濕。注意事項(xiàng)信必可?都保?裝置兩大獨(dú)特工藝提高肺部沉積率獨(dú)特的共同微球化混合方式，使更多活性藥物微粒被吸入。獨(dú)特的雙螺旋通道，使藥粉解聚成可吸入的顆粒。500μm載體：大約50-150μm（準(zhǔn)納器）2-4μm普通混合共同微球化（都保?）乳糖活性藥物1活性藥物2雙螺旋通道形成湍流，促進(jìn)聚合物狀態(tài)的藥粉解聚成可吸入的顆粒吸入通道運(yùn)送聚合物狀態(tài)的藥物到吸嘴藥池包含60吸藥物旋轉(zhuǎn)底座向某一方向轉(zhuǎn)到不能再轉(zhuǎn)時(shí)原路返回，就安裝好了一個(gè)劑量的藥Dataonfile.Borgstr?mL,etal.IntJClinPract2005;59(12):1488-1495.總結(jié)我國(guó)慢阻肺患病率高且診斷率低1，具有急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的患者比例高2,3，急性加重帶來多重危害；慢阻肺本質(zhì)是慢性炎性疾病，糖皮質(zhì)激素是抗炎的有效藥物5；慢阻肺分急性加重期和穩(wěn)定期，需要全程管理；急性加重期推薦霧化吸入布地奈德聯(lián)合短效支氣管擴(kuò)張劑治療4，穩(wěn)定期推薦有慢阻肺急性加重史患者可考慮采用ICS聯(lián)合LABA長(zhǎng)期治療5。穩(wěn)定期用信必可?都保?6，急性加重期用普米克?令舒?聯(lián)合博利康尼?7這種以布地奈德為主的全程管理治療策略能夠滿足慢阻肺急性加重期和穩(wěn)定期的臨床治療需求。ZhongN,etal.AJRCCM.2007;176:753-760.何權(quán)瀛.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009；32（04）:253-257.陳亞紅等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010；33（10）:750-753.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí).國(guó)際呼吸雜志,2014,34(1).GOLD2017.CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.姚艷等.陜西醫(yī)學(xué)雜志.2009;38(6):722-7241.信必可?簡(jiǎn)明處方資料API34

[成分]本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。

[規(guī)格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[適應(yīng)癥]1.哮喘本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2—受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。2.慢性阻塞性肺?。–OPD）針對(duì)患有COPD（FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療。[用法用量]1.哮喘對(duì)于本品，有兩種使用方法：A．維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。B．維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A．維持治療成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸/次，一日2次。青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。在常規(guī)治療中，當(dāng)一日2次劑量可有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。

信必可?簡(jiǎn)明處方資料APIB．維持、緩解治療：成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量