真菌性皮膚病講解專家講座

真菌性皮膚病真菌性皮膚病講解第1頁定義真菌性皮膚病，亦稱皮膚真菌病，是指由病原真菌所引發(fā)人類皮膚以及黏膜、毛發(fā)和甲等皮膚從屬器一大類感染性疾病。發(fā)病率高，有傳染性，易復發(fā)、再感染不合理、不規(guī)范治療會造成重復發(fā)作、重復治療真菌性皮膚病講解第2頁分類淺部真菌?。浩つw癬菌感染、馬拉色菌感染和念珠菌感染皮下組織真菌病：著色芽生菌病、孢子絲菌病等系統(tǒng)性真菌?。ㄉ畈空婢。弘[球菌性腦膜炎、念珠菌性肺炎等真菌性皮膚病講解第3頁試驗室診療一、真菌顯微鏡檢驗：選取皮損邊緣鱗屑或病發(fā)幾根。置于載玻片上，加入10%~20%氫氧化鉀溶液一滴，加蓋玻片。然后放在酒精燈上加熱片刻（促進角質溶解）。最終進行鏡檢觀察（有沒有孢子或細長、粗細均勻、折光性強菌絲）。真菌檢驗陽性對診療有確診作用，如陰性也不能排除癬診療。二、真菌培養(yǎng)：常規(guī)培養(yǎng)基是采取沙堡弱（sabourauad）培養(yǎng)基。將從病灶取來鱗屑、毛發(fā)或皰膜接種后，放入27℃恒溫箱中培養(yǎng)。普通5天左右即可見菌落生長，隨即可進行菌種判定。如經三星期培養(yǎng)無菌落生長，可匯報培養(yǎng)陰性。

真菌性皮膚病講解第4頁三、濾過紫外線燈檢驗：該燈又名伍德（wood）燈，系紫外線經過含有氧化鎳玻璃裝置，于暗室里，可見到一些真菌，在濾過紫外線燈照射下產生帶色彩熒光。四、皮膚組織病理檢驗：普通用于深部真菌病檢驗真菌性皮膚病講解第5頁診療病史臨床表現特點輔助檢驗真菌性皮膚病講解第6頁治療全身治療1、灰黃霉素

2、酮康唑：現今多以本藥內服以替換灰黃霉素。

抑制真菌細胞膜麥角畄醇合成，造成

該菌細胞膜失去正常功效3、其它：

伊曲康唑：抗真菌效力為酮康唑5～10倍，用

于治療皮膚癬菌最小劑量。特比萘芬真菌性皮膚病講解第7頁治療局部治療未累及毛發(fā)或甲板淺部真菌病，采取局部療法均可收效1、咪唑類：克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑、聯苯芐唑，1~2%2、丙烯胺類：奈替芬、布替奈芬、特比萘芬，1%3、傳統(tǒng)抗真菌藥：水楊酸、苯甲酸、十一烯酸、土槿皮、硫磺、碘4、其它：制霉菌素、環(huán)吡酮胺溶液、霜劑、軟膏、凝膠真菌性皮膚病講解第8頁淺部真菌病皮膚癬菌是真菌性皮膚病主要致病菌，分為毛癬菌屬、小孢子菌屬、表皮癬菌三屬，主要侵犯角質層。比如：紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌、絮狀表皮癬菌、疣狀毛癬菌、大小孢子菌等馬拉色菌是花斑癬致病菌，主要為糠秕馬拉色菌念珠菌能夠引發(fā)皮膚黏膜損害，也能夠造成系統(tǒng)真菌感染，為條件致病菌，常見白念珠菌。真菌性皮膚病講解第9頁頭癬發(fā)生于頭部皮膚和毛發(fā)淺部真菌病，黃癬白癬黑點癬膿癬。真菌性皮膚病講解第10頁黃癬致病菌是許蘭毛癬菌多見于7～13歲兒童，男女之比為9：1，但成人和青少年也可發(fā)生。經典損害為蝶形黃痂，中心有毛發(fā)貫通，發(fā)無光澤，長短不一。進而形成萎縮性瘢痕，造成永久脫發(fā)。病情較重者，還可引發(fā)變態(tài)反應，全身出現皮疹，稱癬菌疹。濾過紫外線燈照射，呈暗綠色熒光，拔病發(fā)鏡檢為發(fā)內型菌絲，取黃癬痂檢驗亦可見孢子或鹿角狀菌絲。真菌性皮膚病講解第11頁白癬致病菌是鐵銹色小孢子菌，動物源性為犬小孢子菌。往往在城鎮(zhèn)托兒所或小學校引發(fā)流行。幾乎均是兒童期發(fā)病損害為灰白色鱗屑性脫發(fā)斑片，衛(wèi)星狀分部，毛發(fā)在距離頭皮3~4mm出這段，患處毛發(fā)靠近頭皮毛干外面可見白色菌鞘濾過紫外線燈照射病變區(qū)域可顯現亮綠色熒光。取毛發(fā)鏡檢呈發(fā)外型孢子，拿皮屑早期進行真菌鏡檢亦多為陽性。培養(yǎng)97%是鐵銹色小孢子菌，其余系別小孢子菌。青春期后可自愈真菌性皮膚病講解第12頁黑點癬致病菌為紫色毛癬菌或斷發(fā)毛癬菌。主要侵犯兒童，其發(fā)病率位于白癬和黃癬之后。頭部損害與白癬相近似，亦呈鱗屑斑片，但病變面積較小而數目比白癬多。但呈低位性斷發(fā)，一出頭皮便斷，為黑色小點狀濾過紫外線燈檢無熒光顯現。拔取病發(fā)鏡檢為發(fā)內型孢子，早期皮屑也可查見菌絲。培養(yǎng)80%為紫色毛癬菌，20%是斷發(fā)毛癬菌。痊愈后少數留疤，頭發(fā)部分禿落。真菌性皮膚病講解第13頁膿癬致病菌主要為親土性或親動物性真菌，如石膏樣小孢子菌、羊毛樣小孢子菌、犬小孢子菌皮損炎癥反應猛烈，主要為化膿性毛囊炎，形成暗紅色境界清楚浸潤性紅斑，破潰后可有排膿小孔。痊愈后常留疤痕用病發(fā)進行真菌鏡檢和培養(yǎng)皆為陽性。真菌性皮膚病講解第14頁頭癬診療：頭皮損害、斷發(fā)病發(fā)真菌學檢驗伍德燈判別診療：頭皮脂溢性皮炎、銀屑病

無斷發(fā)，真菌鏡檢陰性治療：內服：灰黃霉素、酮康唑、伊曲康唑、特比萘芬。膿癬急性期可短期口服小劑量糖皮質激素，并加服抗生素外用：頭癬軟膏、碘酊真菌性皮膚病講解第15頁體癬本病常見病原菌為紅色毛癬菌多見于兒童其次是青少年。皮疹始為紅斑或丘疹、隨即損害漸漸呈遠心性向四面擴展，病灶中央有自愈傾向，日久成為環(huán)形紅斑。環(huán)邊緣稍為比鄰近正常皮膚高起，該處炎癥狀較顯著、其上有小丘疹、水皰或鱗屑附著，自覺瘙癢本病皮損大小有差異數目也不定，以1~2個或數個居多，全身泛發(fā)較少見，且分布也不呈對稱。當前在臨床時常遇見謂之“不經典體癬”，又稱“難識別癬”，這是因為病變處采取糖皮質激素霜劑外涂，引發(fā)真菌感染擴散，原體癬病灶經典癥狀被破壞，代之以炎癥反應較猛烈，病損范圍快速擴大，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清楚真菌性皮膚病講解第16頁股癬本病可視為發(fā)生于股部上方內側面一個特殊型體癬。其病原菌以絮狀表皮癬菌為常見股癬絕大多數為成人男子，女性少見。常為單側，也可兩側對稱分布。股癬損害形態(tài)罕見呈圓形或橢圓形，多為不規(guī)則形或弧形；皮損往往表現為苔蘚樣變或急性和亞急性濕疹樣變；較輕易并發(fā)細菌感染；自覺癢更為猛烈。真菌性皮膚病講解第17頁體癬和股癬診療：臨床表現+皮屑真菌學判別診療：體癬：玫瑰糠疹、二期梅毒疹、遠心性紅斑

皮屑真菌學檢驗股癬：念珠菌病、脂溢性皮炎、紅癬

念珠菌病皮損鮮紅色，主皮損外周有特征性衛(wèi)星狀丘疹膿皰紅癬伍德燈為特征性珊瑚紅熒光治療：外用抗真菌藥系統(tǒng)性治療

真菌性皮膚病講解第18頁足癬又稱腳氣或濕氣主要病原菌是紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌、石膏樣毛癬菌和玫瑰色毛癬菌等。另外，由白色念珠菌引發(fā)也屢見匯報。足癬以中青年發(fā)病菌占多數，春秋季多發(fā)，重復發(fā)作。本病菌好發(fā)于趾間，尤其是第四五趾縫。皮損表現普通分為以下三型：水皰型：在趾間及足底處可見針頭至粟粒大深在性水皰，皰壁較厚，疏散或密集分布，鄰近皮疹可融合，形成較大水皰。皰液自然吸收、干燥后轉為鱗屑。趾間糜爛型：慣發(fā)于趾間，患處潮濕而多汗。皮疹初起為浸漬，因瘙癢或揉擦后招致表皮破損，終于轉呈糜爛潮紅濕潤?？砂闈B液常發(fā)出難聞惡臭。鱗屑角化型：侵犯足底、足側、趾間及足跟部。皮損表現為鱗屑，角質增厚，粗糙變硬，間有皸裂，冬季加重。真菌性皮膚病講解第19頁手癬能夠是原發(fā)，不過多數是從足癬本身傳染而來。病原菌與足癬相同，臨床無指間糜爛型展現，僅見水皰型和鱗屑角化型。臨床偶見糜爛出現，但往往是念珠菌感染所致，而并非皮膚癬菌引發(fā)單側發(fā)病，逐步發(fā)展至雙手真菌性皮膚病講解第20頁手癬和足癬診療：臨床表現+真菌檢驗

水皰頂部或慢性損害鱗屑做鏡檢判別診療：水皰型：濕疹、接觸性皮炎、汗皰疹

雙側對稱性，無真菌慢性鱗屑角化型：銀屑病、慢性濕疹

其它部位有皮損，無真菌治療：首選外用抗真菌藥治療局部治療無效可口服特比萘芬、伊曲康唑口服真菌性皮膚病講解第21頁甲真菌病甲癬是甲部感染皮膚癬菌所致，俗稱灰指甲；若由非皮膚癬菌所引發(fā)甲病變則稱甲真菌病。致病菌包含皮膚癬菌（紅色毛霉菌）、酵母菌、非皮膚癬菌性霉菌甲癬有兩型：

甲下型：病原菌從甲遠端或側緣侵入，甲板增厚變脆，甲下碎屑堆積，可出現甲分離，甲板破壞

淺表型：真菌從甲表面侵入，形成凹陷點狀損害及不規(guī)則白點，散布于甲淺部，甲板亦可變形非皮膚癬菌型甲真菌病甲板可呈黑色或褐色真菌性皮膚病講解第22頁甲真菌病診療：臨床表現+真菌鏡檢和培養(yǎng)判別診療：銀屑病、扁平苔蘚甲損害

其它部位皮膚損害和真菌學檢驗治療：不足遠端甲真菌?。罕姿峄虻怍莅⒛_芬、環(huán)吡酮胺甲涂劑，尿素軟膏拔甲多個指趾甲病變：口服伊曲康唑、特比萘芬

1、刮甲法：每日用小刀盡可能刮除病甲變脆部分，然后再外搽5%碘酊、30%冰醋酸、或威氏液，每日堅持1～2次，直至痊愈為止。2、溶甲法：先以膠布保護甲周皮膚，然后把25～40%尿素軟膏涂于甲板上，最終再加蓋塑料薄膜，并用膠布固定。每2日換藥一次，待甲板軟化有浮動感時，用鑷子將甲板拔掉真菌性皮膚病講解第23頁皮膚癬菌感染真菌性皮膚病講解第24頁皮膚癬菌感染真菌性皮膚病講解第25頁1、癬并發(fā)感染，應先控制感染。2、病變處腫脹滲出顯著時，可選取3%硼酸水或0.02%呋喃西啉溶液濕敷，消腫、滲出降低后再選擇有效治療癬外用藥。3、患處呈糜爛及少許滲出者，先氧化鋅油外用2～3天，然后再酌情更換適宜癬藥膏。4、病損表現為鱗屑角化型時，治癬藥膏劑型以軟膏或霜劑。5、如損壞處有皸裂現象、忌用酊劑外搽，仍選取軟膏或霜劑。6、皮疹以紅斑、丘疹為主者，可選取酊劑或軟膏和霜劑。7、面部、股內側等部位皮損，禁止用高濃度角質剝脫劑，以免刺激而引發(fā)皮炎。8、只要劑型選擇無誤，多主張不宜頻繁改換外用藥。每種治癬藥膏最少要用一周。9、病情頑固或皮損面積廣泛、應用局部療法治愈有困難者，可考慮給予酮康唑內服，200mg，1次/日，連用4周。真菌性皮膚病講解第26頁癬菌疹

癬菌疹系指真菌或其產物從原發(fā)病灶經血循環(huán)在人體其它部位發(fā)生皮疹，是屬于一個變態(tài)反應。有一個活動性原發(fā)真菌病灶；在癬菌疹病變處查找真菌陰性；病情隨原發(fā)活動真菌病灶控制而改進直至消退；癬菌素試驗必定陽性。癬菌疹可分為全身泛發(fā)型和局限型兩種。前者皮疹呈苔癬樣疹，即全身出現對稱性、播散性丘疹，與毛囊相一致，約針頭至粟粒大；后一型多表現為汗皰樣發(fā)疹，其特點于雙側掌面及指腹部發(fā)生散在或群聚深在性水皰，大小不等，皰壁不易破潰，少數可演變成較大水皰，如黃豆大以上。本病自覺奇癢難忍本病全身治療可按過敏性皮膚病治療標準處理；局部不須用抗真菌藥，尤其忌用刺激較強烈癬藥。可選取溫和氧化鋅油外用或3%硼酸水濕敷即可。另外，必須主動醫(yī)治活動性癬病灶。真菌性皮膚病講解第27頁淺部真菌病皮膚癬菌是真菌性皮膚病主要致病菌，分為毛癬菌屬、小孢子菌屬、表皮癬菌三屬，主要侵犯角質層。比如：紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌、絮狀表皮癬菌、疣狀毛癬菌、大小孢子菌等馬拉色菌是花斑癬致病菌，主要為糠秕馬拉色菌念珠菌能夠引發(fā)皮膚黏膜損害，也能夠造成系統(tǒng)真菌感染，為條件致病菌，常見白念珠菌。真菌性皮膚病講解第28頁花斑癬本病是由寄生于表皮角層花斑癬菌所引發(fā)。該菌為嗜脂性，培養(yǎng)經常失敗花斑癬是年青人常見皮膚病，男性多見?；ò甙_好發(fā)于前胸、上背、腋窩和頸、腹股溝區(qū)。基本損害為斑疹，棕褐色或粉紅色，舊病變展現白色，可表現為從4~5mm到大片融合性皮疹。早期皮疹無鱗屑，搔抓后可有少許鱗屑，普通無癥狀，少有輕度瘙癢，皮疹消退后可有色素減退斑，稱為寄生性白斑花斑癬病程慢性，冬季皮疹減輕或消失，遺留淺色斑，夏季可復發(fā)。真菌性皮膚病講解第29頁花斑癬分為毛囊型、斑片型、花斑型及白斑型4型。

1.毛囊型花斑癬：損害沿毛囊分面，似毛囊性丘疹或斑

片，鱗屑極薄。2.斑片型花斑癬：此型損害較少，一片或數片，表面鱗屑

較厚，色澤較深。3.花斑型花斑癬：初起呈淡褐色，表面發(fā)亮，以后出現色

素減退。因為新舊皮損混在一起，而呈花斑狀。4.白斑型花斑癬：除去鱗屑或痊愈后，遺留色素暫時減退

此型預示本病處于緩解階段。花斑癬真菌性皮膚病講解第30頁花斑癬診療：臨床表現+皮屑鏡檢判別診療：白癜風、脂溢性皮炎色素減退白癜風為完全色素脫失，皮屑無菌絲孢子脂溢性皮炎表現為粉紅色或褐色皮疹，可經過真菌學檢驗判別治療：外用藥治療為主20～40%硫代硫酸鈉溶液，2.5%硫化硒洗劑、咪唑類霜劑、酮康唑洗劑

可口服酮康唑真菌性皮膚病講解第31頁皮下組織真菌病著色芽生菌病孢子絲菌病真菌性皮膚病講解第32頁著色芽生菌病由暗色真菌侵入皮膚和皮下組織引發(fā)疾病。中國北方以卡氏枝孢霉，南方以裴氏著色霉為多見。農民及工人較多見，男多于女，有外傷史早期為丘疹或結節(jié)，逐步融合成斑塊，表面增生呈疣狀或菜花狀。皮損周圍可有衛(wèi)星狀損害，表面可見小黑點及小膿瘍。新舊損害交替存在，陳舊瘢痕可致淋巴回流障礙，形成橡皮腫，影響肢體功效。損害內可查到硬殼細胞真菌性皮膚病講解第33頁著色芽生菌病分類：一、疣狀皮炎：又稱為經典著色真菌病。二、腦膿腫綜合癥：又稱為中樞神經著色真菌病。經過外傷處感染，再經血液循環(huán)而引發(fā)腦部膿腫。表現為頭痛、疲憊、昏迷、步態(tài)障礙，甚至抽搐。腦脊液檢驗有蛋白升高及細胞增多，但經常找不到真菌。(本病病原菌多是皮炎外瓶霉菌)三、囊腫性或非特異性著色真菌?。憾酁榫窒抻谄は禄蚣∪鈨饶夷[，直徑數厘米不等，膿腫偶然會穿破而排出著色真菌。該類型主要是傷口直接感染。局部淋巴結常不被涉及，病變常受到局限。真菌性皮膚病講解第34頁著色芽生菌病診療：臨床表現+病原體硬殼小體：巨細胞內或細胞外膿瘍中可見單個或成堆棕色圓形厚壁分隔孢子判別診療：暗色絲孢霉病、疣狀皮膚結核、孢子絲菌病、腫瘤真菌學檢驗和組織病理活檢治療：外科治療：局部切除物理療法：局部溫熱療法、冷凍、激光等用熱水、石蠟、中藥坎離砂等加熱至43～45℃局部用藥：10%～30%冰醋酸，3～

6mg/ml二性霉素B溶液外用系統(tǒng)用藥：兩性霉素B、酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、碘化鉀溶液口服等真菌性皮膚病講解第35頁皮下組織真菌病著色芽生菌病孢子絲菌病真菌性皮膚病講解第36頁孢子絲菌病孢子絲菌病(Sporotrichosis)，是由申克氏孢子絲菌所引發(fā)皮膚、皮下組織及其鄰近淋巴系統(tǒng)慢性感染患者多有外傷史好發(fā)于四肢和頭面部等暴露部位。病變?yōu)槠は陆Y節(jié)或暗紅色浸潤性斑塊，表面可呈輕度疣狀增生，擠壓有少許分泌物，逐步擴大與皮膚粘連，并沿淋巴管蔓延?；颊咦杂X癥狀輕微。分型：淋巴管型、固定型特點為皮損多固定在初發(fā)部位，不侵犯附近淋巴結、播散型。真菌性皮膚病講解第37頁孢子絲菌病診療：外傷史+臨床表現+真菌學+組織病理

組織病理學表現為化膿性肉芽腫并可發(fā)覺星狀體和孢子

中央區(qū)為慢性化膿區(qū)，主要由中性多核白細胞所組成小膿瘍，并混有少數組織細胞和淋巴細胞；周圍有大量上皮細胞和多核巨細胞；外圍主要為淋巴細胞和成纖維細胞，可見4～6μm大小圓形或卵圓形小體，有時尚可見4～8μm長雪茄煙形小體及星狀小體。判別診療：皮膚結核、著色芽生菌病治療：首選碘化鉀口服也可口服伊曲康唑或特比萘芬真菌性皮膚病講解第38頁念珠菌病條件致病菌主要是白色念珠菌（Candidiaalbicans）引發(fā)原發(fā)或繼發(fā)性感染黏膜病變皮膚病變系統(tǒng)性感染念珠菌所致變態(tài)反應性疾患真菌性皮膚病講解第39頁發(fā)病機制①機體方面：細胞免疫缺損，吞噬細胞數量降低，髓過氧化酶缺乏、轉鐵蛋白降低和血清鐵升高，鋅離子缺乏、高血糖、維生素A缺乏和皮膚損傷等。②菌體方面：白念珠菌孢壁能加強白念珠菌粘附能力，引發(fā)感染。白念珠菌在組織內常呈菌絲體，與孢子相比，不易被吞噬，所以其致病性增加。另外念珠菌還可能產生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，損傷機體組織，誘發(fā)感染。③醫(yī)源性方面：如廣譜抗生素、腎上腺皮質激素(激素)、免疫抑制劑、放療及化療應用；導管、輸液(尤其是腸外高營養(yǎng)療法)、手術(尤其是胃腸道和人工瓣膜手術)、燒傷等都能降低機體防御功效真菌性皮膚病講解第40頁黏膜念珠菌①口腔念珠菌?。阂赠Z口瘡最為常見?？谇徽衬け砻婵梢娀野咨畎?，基底潮濕、微紅，可有浸漬。發(fā)生念珠菌性唇炎時可出現局部散在糜爛。②陰道炎或龜頭炎：過分生長可引發(fā)嚴重瘙癢、白帶增多等。可見陰唇出現紅斑、浸漬，陰道內可見豆腐渣樣分泌物，宮頸充血、腫脹、糜爛。念珠菌性龜頭炎或陰莖包皮炎在龜頭及冠狀溝上可見白色乳酪樣斑點，鏡檢及培養(yǎng)結果常陰性。③支氣管及肺念珠菌?。夯颊呖捎锌人浴⑻刀?，肺底部可出現羅音，X線可見肺門及支氣管影增寬，或如粟粒樣結核樣影像學表現。痰涂片易找到念珠菌。④消化道念珠菌?。菏车滥钪榫〕Ｓ煽谇荒钪榫“l(fā)展而來。念珠菌性腸炎有時呈“過敏性結腸炎”樣表現。真菌性皮膚病講解第41頁皮膚念珠菌病①念珠菌性間擦疹：最常見于腋、腹股溝、乳房下、臍部等處，可見在界限清楚紅斑基礎上糜爛滲出，外周有散在米粒大丘疹，上覆蓋鱗屑，損害中央可有水皰、膿皰，多見于嬰兒、肥胖多汗者或慢性酗酒者②念珠菌性甲溝炎及甲床炎：甲溝紅腫疼痛或指(趾)甲增厚、變硬、帶棕色，有條紋。③丘疹型皮膚念珠菌病：肥胖兒童頸背部和成人會陰部。真菌性皮膚病講解第42頁系統(tǒng)性念珠菌病即念珠菌侵入內臟或血液而引發(fā)各種病癥，如尿路感染、心內膜炎、腦膜炎及敗血癥等以消化道及支氣管、肺念珠菌病最為常見嚴重者可引發(fā)念珠菌敗血癥真菌性皮膚病講解第43頁念珠菌所致變態(tài)反應性疾病由念珠菌代謝產物所致變態(tài)反應稱為念珠菌疹常為無菌性成群水泡性損害，位于指間或身體其它部位，代謝產物引發(fā)變態(tài)反應還可表現為濕疹、哮喘、胃炎等，甚至出