直腸肛管疾病診斷專家講座

直腸肛管疾病

直腸肛管疾病診斷第1頁(yè)解剖生理

直腸上接乙狀結(jié)腸，起自第三骶椎平面，下連肛管，長(zhǎng)約12～15厘米。直腸中1/3腹膜返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹，其以上前面和兩側(cè)有腹膜，腹膜返折距會(huì)陰部皮膚7～8厘米，其以下無(wú)腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌?？v肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連，在參予括約肌和排便活動(dòng)中起一定作用。直腸肛管疾病診斷第2頁(yè)

直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱。相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣。肛瓣與直腸柱之間粘膜形成口向上，底在下袋狀小窩，叫做肛竇，其底部有肛腺開口。肛瓣邊緣與肛柱下端使直腸與肛管交界處形成一條不整齊線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管分界限。

肛管上接直腸下開口于肛門全長(zhǎng)2－3cm左右。直腸肛管疾病診斷第3頁(yè)直腸系膜：中下段直腸后方和兩側(cè)包襄著直腸、形成半圈1.5-2.0cm厚結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織上自第3骶前方，下達(dá)盆膈。肛墊：

位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合纖維肌性組織（Treitz?。?。Treitz肌呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，組成一個(gè)支持性框架，將肛墊團(tuán)定于內(nèi)括約肌上。肛墊似一膠墊幫助括約肌封閉肛門。直腸肛管疾病診斷第4頁(yè)齒狀線是直腸與肛管交界限。齒狀線上、下血管、神經(jīng)及淋巴起源都不一樣，是主要解剖學(xué)標(biāo)志。其主要性有以下：①齒狀線以下為皮膚，受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配痛覺敏銳。齒狀線以上是粘膜，無(wú)疼痛感，受由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)主要來(lái)自骶前神經(jīng)叢，與第2一4骶神經(jīng)副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)叢。骶前神經(jīng)損傷可使精囊前列腺失去收縮能力，不能射精。第2－4骶神經(jīng)副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)，是支配排尿和陰莖勃起主要神經(jīng)，所以亦稱勃起神經(jīng)。在盆腔手術(shù)時(shí)，安注惹防止損傷。②齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供給，齒狀線以下屬肛管動(dòng)脈供給。③齒狀線以上是直腸上靜脈叢經(jīng)過(guò)直腸上靜脈回流到門靜脈，齒狀線以下為直腸下靜脈叢經(jīng)過(guò)肛管靜脈回流至腔靜脈。④齒狀線以上淋巴引流主要入腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)有主要參考意義直腸肛管疾病診斷第5頁(yè)直腸肛管肌肛管內(nèi)括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，屬不隨意肌。肛管外活約肌是圍繞肛管環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。

皮下部位于肛管下端皮下，肛管內(nèi)括約肌下方；淺部位于皮下部外側(cè)深層；而深部又位于淺部深面，它們之間有纖維束分隔。肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)：深部為上環(huán)，與恥骨直腸肌合井，附著于恥骨聯(lián)合，收縮時(shí)將肛管向上提舉；外括約肌淺部肌環(huán)為中環(huán)，附著于尾骨，收縮時(shí)向后牽拉；皮下部為下環(huán)，與肛門前皮下相連收縮時(shí)向前下牽拉。三個(gè)環(huán)同時(shí)收縮將肛管向不一樣方向牽拉，加強(qiáng)肛管括約肌功效，使肛管緊閉。直腸肛管疾病診斷第6頁(yè)直腸肛管周圍間隙在直腸與肛管周圍有數(shù)個(gè)間隙，是感染常見部位。在肛提肌以上間隙有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直腸后間隙，在直場(chǎng)與骸骨間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。在肛提肌以下間隙有：①坐骨肛管間隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經(jīng)肛管后相通②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側(cè)也于肛管后相通。直腸肛管疾病診斷第7頁(yè)

直腸肛管檢驗(yàn)方法

體位：1.膝胸位2.左側(cè)臥位3.截石位4.蹲位5.彎腰前俯位直腸肛管疾病診斷第8頁(yè)檢驗(yàn)步驟：1.肛門視診

2.直腸指診

先試驗(yàn)肛門括約肌松緊度，然后對(duì)肛管直腸四面依次進(jìn)行檢驗(yàn)3.肛鏡檢驗(yàn)

肛鏡涂潤(rùn)滑油，遲緩插入肛門，抽出芯子，邊退邊觀察直腸和齒線附近有沒(méi)有病變。

上述三項(xiàng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病變，采取順時(shí)鐘定位法給予記錄。如截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)處。4.結(jié)腸鏡檢5.影像學(xué)檢驗(yàn)6.直腸肛管功效檢驗(yàn)直腸肛管疾病診斷第9頁(yè)常見肛門直腸疾病直腸肛管疾病診斷第10頁(yè)

肛裂肛裂

是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成潰瘍，大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位。病因與病理

發(fā)病機(jī)制迄今不明。干而硬糞塊排出時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂直接原因。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維化，成肥大乳頭。裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。與肛裂同時(shí)存在時(shí)稱為“三聯(lián)癥”。臨床表現(xiàn)及診療

經(jīng)典癥狀是疼痛（排便時(shí)）、便秘（因恐懼排便，使便秘加重，形成惡性循環(huán)）、出血（在糞便表面或便后滴血）。肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痔、乳頭肥大）肛指和肛鏡檢驗(yàn)會(huì)引發(fā)病人猛烈疼痛，不宜進(jìn)行。直腸肛管疾病診斷第11頁(yè)治療

急性或初發(fā)肛裂可用坐浴和潤(rùn)便方法治療，慢性肛裂可用坐浴、潤(rùn)便加以擴(kuò)肛方法，經(jīng)久不愈、保守治療無(wú)效、且癥狀較重者可采取手術(shù)治療。非手術(shù)治療①局部熱水坐浴，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐??；②口服緩瀉荊或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑。增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通楊。③肛裂局部麻醉后擴(kuò)肛，擴(kuò)張后可解除括約肌痙攣，擴(kuò)大創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。此法易復(fù)發(fā)。手術(shù)療法(1)肛裂切除術(shù)，即切除全部增殖裂緣、“前哨痔”、肥大肛乳頭、發(fā)炎不健康組織直至暴露肛管括約肌。(2)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)，肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形不隨意肌，它痙攣收縮是引發(fā)肛裂疼痛主要原因。該方法治愈率高，但手術(shù)不妥可造成肛門失禁。直腸肛管疾病診斷第12頁(yè)直腸肛管周圍膿腫

概念

直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染形成膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)。直腸肛管疾病診斷第13頁(yè)病因和病理

絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引發(fā)。肛腺多位于內(nèi)外括約肌之間，肛腺感染后易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松脂肪結(jié)締組織，感染極易擴(kuò)散。感染向上可達(dá)直腸周圍形成高位肌間膿腫或骨盆直揚(yáng)間隙膿腫；向下達(dá)肛周皮下，形成肛門周圍膿腫；向外穿過(guò)外括約肌，形成坐骨肛管間隙膿腫；向后可形成肛管后間隙膿腫或直腸后間除膿腫。直腸肛管疾病診斷第14頁(yè)

以肛提肌為界將直腸肛管周圍膿腫分為肛提肌下部膿腫和肛提肌上膿腫。前者包含肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫；后者包含骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫。直腸肛管疾病診斷第15頁(yè)臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫局部連續(xù)性跳痛，排便加重，膿腫表淺全身癥狀不顯著。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛、膿腫形成可有波動(dòng)感．穿刺時(shí)抽出膿液

2.坐骨直腸窩膿腫較常見，膿腫較深較大（可達(dá)60－90ml）。早期局部體征不顯著，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，局部觸診或直腸指檢時(shí)患側(cè)有深壓痛，甚至波動(dòng)感。之后癥狀加重，局部由連續(xù)性脹痛而逐步加重為跳痛，有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。全身感染癥狀顯著，如頭痛、乏力、發(fā)燒、食歌不振、惡心、象吐等。如不及時(shí)切開．膿腫多向下穿人肛管周圍間隙，再由皮膚穿出形成肛瘺。直腸肛管疾病診斷第16頁(yè)3.骨盆直腸間隙膿腫較為少見，因?yàn)榇碎g隙位置較深，空間較大．引發(fā)全身癥狀較重而局部癥狀不顯著。早期就有全身中毒癥狀如發(fā)燒、寒戰(zhàn)等。局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。指檢在直腸壁觸及隆起腫塊或波動(dòng)感。依靠穿刺抽膿確診。必要時(shí)做肛管超聲或CT檢驗(yàn)證實(shí)。4.其它有肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫（粘膜下膿腫）。因?yàn)槲恢幂^深局部癥狀大多不顯著，主要表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸部墜脹感，排便時(shí)疼痛加重，病人同時(shí)有全身感染癥狀。直腸指檢可觸及痛性包塊。直腸肛管疾病診斷第17頁(yè)

治療

1.如感染未形成膿腫時(shí)，可采取非手術(shù)治療：①應(yīng)用抗菌藥品，依據(jù)病情選取1～2種抗生素或清熱解毒利濕中藥；②熱水坐??；③局部理療；④口服緩瀉劑以減輕病人排便時(shí)疼痛。2.膿腫一旦確診，多需手術(shù)切開引流。直腸肛管疾病診斷第18頁(yè)

肛瘺定義

肛門周圍肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部份組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。重復(fù)發(fā)作。直腸肛管疾病診斷第19頁(yè)病因和病理直腸肛管周圍膿腫大部分肛瘺都由它引發(fā)，所以內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位于肛周皮膚。因?yàn)橥饪谏L(zhǎng)較快，膿腫常假性愈合，造成膿腫重復(fù)發(fā)作破潰或切開，形成多個(gè)瘺管和外口，使單純性肛瘺成為復(fù)雜性肛瘺。結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引發(fā)肛腳，但較為少見。直腸肛管疾病診斷第20頁(yè)分類按瘺管位置高低分類

①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下(單純性和復(fù)雜性)②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上(單純性和復(fù)雜性)按瘺管與括約肌關(guān)系分類

①肛管括約肌間型②經(jīng)肛管括約肌型③肛管括約肌上型④肛管括約肌外型直腸肛管疾病診斷第21頁(yè)臨床表現(xiàn)1.

重復(fù)發(fā)生瘺外口流出少許膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。有時(shí)亦可發(fā)生急性感染。2.較大高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外,不受括約肌控帶，常有糞便及氣體排出。3.因?yàn)榉置谖锎碳?，使肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹。4.檢驗(yàn)時(shí)在肛周皮膚上可見到單個(gè)或多個(gè)外口，擠壓時(shí)有膿濃或膿血性分泌物排出。若瘺管位置較低，自外口向肛門方向可觸及條索樣瘺管。5.確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診療非常主要。肛門指檢時(shí)在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可們到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘦管。肛鏡下有時(shí)可發(fā)覺內(nèi)口，自外口探查肛瘺時(shí)有造成假性通遭可能,宜用軟質(zhì)探針。以上方法不能必定內(nèi)口時(shí)還可自外口注入美藍(lán)溶液，觀察肛管及直腸下端白濕紗布條染色部位，以判斷內(nèi)口位置；碘油疾管造影是臨床常規(guī)栓查方法。

對(duì)于復(fù)雜、屢次手術(shù)、病因不明肛瘺病人，應(yīng)作鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢驗(yàn)，以排除cmhn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病存在直腸肛管疾病診斷第22頁(yè)治療治療肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。治療標(biāo)準(zhǔn)是將瘺管切開，形成敞開創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)關(guān)鍵是盡可能降低肛門括約肌損傷，預(yù)防肛門失禁，同時(shí)防止瘺復(fù)發(fā)。

1．瘺管切開術(shù),是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合方法。適合用于低位肛瘺。

2．肛瘺切除術(shù)，切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適合用于低位單純性肛瘺。直腸肛管疾病診斷第23頁(yè)3．掛線療法，是利用橡皮筋或有腐蝕作用藥線機(jī)械性壓迫作用，遲緩切開肛瘺方法。適合用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除輔助治療。直腸肛管疾病診斷第24頁(yè)痔直腸肛管疾病診斷第25頁(yè)痔

肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內(nèi)痔。齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張或血栓形成為外痔。內(nèi)痔經(jīng)過(guò)豐富靜脈叢吻合支和對(duì)應(yīng)部位外痔相互融合為混合痔。內(nèi)痔外痔混合痔直腸肛管疾病診斷第26頁(yè)病因

病因還未完全明確，可能與各種原因相關(guān)，當(dāng)前主要有以下學(xué)說(shuō)。1．

肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為在肛管粘膜下有一層特殊組織，在胎兒時(shí)形成，位于肛管左側(cè)、右前、右后三個(gè)區(qū)域，突向肛管內(nèi)，由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，稱為肛管血管墊，簡(jiǎn)稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肚管肌壁上，排便時(shí)主要受到向下壓力被推向下，排便后借其本身收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。直腸肛管疾病診斷第27頁(yè)2.

靜脈曲張學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。從解剖上講，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣，直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸粘膜下組織松弛，以上因索都輕易出現(xiàn)血液淤積和靜脈擴(kuò)張。靜脈叢是形成肛墊主要結(jié)構(gòu)，痔形成與靜脈叢病理性擴(kuò)張、血栓形成有必定聯(lián)絡(luò)。直腸肛管位于腹腔最下部，可引發(fā)直腸靜脈回流受阻原因很多，如長(zhǎng)久坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，發(fā)生血液回流障礙直腸靜脈旗血擴(kuò)張形成痔。另外，長(zhǎng)久飲酒和進(jìn)食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引發(fā)靜脈周圍炎，使靜脈失去彈性而擴(kuò)張；營(yíng)養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無(wú)力。以上原因都可誘發(fā)痔發(fā)生。直腸肛管疾病診斷第28頁(yè)分類臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和脫出分度Ⅰ度：僅排便后出血，痔核不脫出肛門外，Ⅱ度：排便時(shí)痔塊脫出，便后自行回納Ⅲ度：痔脫出后不能自行回納需用手幫助才能回納Ⅳ度：痔核不能還納，或還納后又馬上脫出外痔：表現(xiàn)為肛門不適、潮濕不潔，瘙癢。發(fā)生血栓時(shí)疼痛混合痔