2022年醫(yī)學(xué)專題-醫(yī)保最新政策解讀詳解

醫(yī)療保險(xiǎn)(yīliáobǎoxiǎn)管理相關(guān)政策解讀

醫(yī)保處2013年6月14日第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。2013年7月1日安徽省職工醫(yī)保異地結(jié)算相關(guān)(xiāngguān)政策2013年6月1日實(shí)施新農(nóng)合放化療免除門檻費(fèi)政策如何減少拒付主要(zhǔyào)內(nèi)容第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。職工醫(yī)保異地結(jié)算：是指合肥市以外的職工在我院就醫(yī)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)2013年省政府民生(mínshēng)工程2013年7月1日正式實(shí)施：開始試點(diǎn)

四個(gè)地市:蕪湖銅陵馬鞍山六安一、安徽省職工(zhígōng)醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)政策第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理規(guī)定范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算：1、異地安置退休人員；2、一年以上長(zhǎng)期駐外工作(gōngzuò)、學(xué)習(xí)的人員；3、需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；4、其他符合異地就醫(yī)條件的人員。異地就醫(yī)(jiùyī)范圍第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。異地就醫(yī)(jiùyī)登記持全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡登記個(gè)人信息。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保人員時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)病人身份信息(xìnxī)。并在住院通知單上注明。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。異地(yìdì)就醫(yī)結(jié)算異地就醫(yī)的病人，原則上必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算。異地就醫(yī)人員出院時(shí)，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提供《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算單》、出院小結(jié)、結(jié)算費(fèi)用(fèiyong)明細(xì)清單等。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。異地(yìdì)就醫(yī)轉(zhuǎn)診參保人在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明(zhèngmíng)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。由各參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦(jīnɡbàn)機(jī)構(gòu)審核每月10日前，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核費(fèi)用結(jié)算表。不合理部分，反饋至異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每月15日前，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)表》中的審核結(jié)果有異議的，直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋、說明?！?qǐng)科室注意診療“三合理”，控制核減異地就醫(yī)(jiùyī)審核第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步做好惡性腫瘤住院放化療新農(nóng)合補(bǔ)償工作的通知》（皖農(nóng)合醫(yī)【2013】17號(hào)）規(guī)定，2013年6月1日起，安徽省新農(nóng)合腫瘤放化療病人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)(jíshí)結(jié)算，一個(gè)參合年度內(nèi)僅收取首次起付線。政策執(zhí)行后，病人出院補(bǔ)償類型每次都需要點(diǎn)擊“惡性腫瘤住院放化療”。醫(yī)生工作站操作流程見下圖。二、農(nóng)合新政策(zhèngcè)——惡性腫瘤放化療

第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。第一步：點(diǎn)擊(diǎnjī)“患者補(bǔ)償類型”后的放大鏡第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。第二步：點(diǎn)擊“惡性腫瘤住院(zhùyuàn)放化療”。全省統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一名稱。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。第三步：正確(zhèngquè)選擇第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。

拒付：醫(yī)保中心認(rèn)為不合理的用藥、診療等費(fèi)用拒絕支付給醫(yī)院。今年(jīnnián)5月合肥市醫(yī)保中心成立了稽核科，專門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的診療行為和費(fèi)用的審核扣減。并引入了商業(yè)保險(xiǎn)，各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將持續(xù)加大醫(yī)院診療行為及費(fèi)用的審核力度醫(yī)院與病人結(jié)算時(shí)已經(jīng)為其墊付了統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)保中心拒付，醫(yī)院承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失醫(yī)院規(guī)定拒付金額落實(shí)到臨床科室三、醫(yī)保拒付(jùfù)管理第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。

各種醫(yī)保拒付形式

市職工(zhígōng)醫(yī)保：主要每月核減次要現(xiàn)場(chǎng)抽查省職工醫(yī)保：主要每年2次抽查8%病例，次要

每月核減極少居民大學(xué)生：每月核減醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目新農(nóng)合：自費(fèi)藥品比超標(biāo)外傷病人結(jié)報(bào)，其他身份類型三、醫(yī)保拒付(jùfù)管理第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。明顯不合理的用藥：限制性用藥、出院帶藥超量、中成藥輔助用藥過多、抗生素使用級(jí)別上升(shàngshēng)、與診斷無必然聯(lián)系的用藥等等

省市職工(zhígōng)醫(yī)保常見拒付原因第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。降低入院標(biāo)準(zhǔn)：住院僅是檢查(jiǎnchá)、開藥；門診享受特殊病又住院等。住院無關(guān)檢查項(xiàng)目過多：第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。出院后間隔未滿14天，重新(chóngxīn)入院（非急診）。住院病人由于特殊原因不能手術(shù)者，可先向醫(yī)保中心備案，再將材料交至院醫(yī)保處。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。2012年度(niándù)省職工醫(yī)保不合理費(fèi)用分布省職工(zhígōng)醫(yī)保初核原因占比涉及項(xiàng)目名稱超適應(yīng)癥（超醫(yī)保支付范圍）50.58%香菇多糖、伊立替康、平消膠囊、康萊特、參附注射液等出院帶藥超量27.70%戈舍瑞林緩釋劑、卡培他濱、唑來磷酸、伏康唑片等中成藥或輔助用藥過多8.78%疏血通注射液、復(fù)方丹參滴丸等重復(fù)用藥5.63%舒血寧注射液、前列地爾等醫(yī)保目錄外用藥4.82%培美曲塞不合理檢查、化驗(yàn)2.49%超聲、磁共振等第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。市職工(zhígōng)醫(yī)保（總院）核減原因占總核減比不合理診療限制性藥品60.4%輔助用藥、出院帶藥30.2%檢查、化驗(yàn)1.5%違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)（或多收）類2.2%其他（降低入院標(biāo)準(zhǔn)、未治療等）類5.7%總計(jì)100%第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。市職工(zhígōng)醫(yī)保（南區(qū)）核減原因占總核減比不合理診療限制性藥品60%輔助用藥14%檢查、化驗(yàn)3.5%出院帶藥13.5%違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)（或多收）類4.3%其他（降低入院標(biāo)準(zhǔn)、未做治療等）類4.7%總計(jì)100%第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。臨床核減(héjiǎn)管理建議1、第一次拒付(jùfù)通知后，應(yīng)抓緊時(shí)間查詢、核實(shí)，并提交詳細(xì)的書面解釋說明2、嚴(yán)格控制限制性用藥的臨床使用3、嚴(yán)格控制出院帶藥數(shù)量和天數(shù)4、避免降低入院標(biāo)準(zhǔn)5、避免重復(fù)收費(fèi)等6、出院診斷輸入完整：非常關(guān)鍵第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。病人出院診斷請(qǐng)?zhí)顚懲暾?，住院用藥、診療(zhěnliáo)與診斷一致。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。6月4日下午，合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理科張智劍科長(zhǎng)一行(yīxíng)到我院對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查。5份都是診斷輸入不完整第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。醫(yī)保病人：總額(zǒngé)預(yù)付溝通方式如何避免(bìmiǎn)醫(yī)保糾紛第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。其他1.自費(fèi)告知：

醫(yī)保辦不斷接到自費(fèi)未告知的出院(chūyuàn)病人要求醫(yī)院重新補(bǔ)償。自費(fèi)告知簽字，是三甲復(fù)審的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不告知簽字病人有權(quán)拒付

第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。其他2.套保：近一段時(shí)間，出入院、臨床科室、醫(yī)保辦等發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合門診住院等套?，F(xiàn)象，請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)接和臨床科室要加強(qiáng)人證合一的核查，醫(yī)保辦將在第二季度進(jìn)行(jìnxíng)全院抽查。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。謝謝(xièxie)第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)政策解讀。職工醫(yī)保異地結(jié)算：是指合肥市以外的職工在我院就醫(yī)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)。2013年7月1日正式實(shí)施