風(fēng)濕科常用藥物專家講座

風(fēng)濕科慣用藥品風(fēng)濕科常用藥物第1頁＜1980S≥1990S1.強調(diào)NSAIDS緩解癥狀2.早期不用DMARDS3.過分強調(diào)MTX、SSZ副作用4.激素及免疫抑制劑應(yīng)用不規(guī)范1.早期應(yīng)用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS聯(lián)合治療4.對激素、免疫抑制劑及免疫凈化再認(rèn)識5.新生物及免疫制劑出現(xiàn)風(fēng)濕病治療策略轉(zhuǎn)變—P.Brooks風(fēng)濕科常用藥物第2頁風(fēng)濕病治療分類非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑慢作用抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹等免疫抑制劑：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、愛若華糖皮質(zhì)激素（激素）免疫及生物學(xué)治療1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、免疫凈化（免疫去除、免疫重建）3、生物治療抗痛風(fēng)藥軟骨保護(hù)劑中草藥風(fēng)濕科常用藥物第3頁風(fēng)濕病治療(1)非甾體類抗炎藥Nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAID風(fēng)濕科常用藥物第4頁COX-2抑制劑于99年后應(yīng)用于臨床非甾類抗炎藥風(fēng)濕科常用藥物第5頁—傳統(tǒng)NSAIDS雙氯酚酸、扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、萘普生、布洛芬、奧濕克—傾向性COX2抑制劑萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依靠度酸—選擇性COX2抑制劑西樂葆（Celecoxib，塞來昔布）萬絡(luò)（Rofecoxib，羅非昔布）非甾類抗炎藥風(fēng)濕科常用藥物第6頁非甾類抗炎藥傾向性COX2抑制劑（莫比克、瑞力芬）選擇性COX2抑制劑（萬絡(luò)、西樂葆）

新藥品：新劑型：

腸衣片：扶他林緩釋片：意施丁(消炎痛)、英太青（雙氯芬酸）腸溶微粒膠囊：戴芬（雙氯芬酸）、奇諾力（舒林酸、樞力達(dá)）、瑞力芬、麥力通（萘丁美酮）復(fù)方劑型：奧濕克（雙氯芬酸+米索前列醇）外用型：優(yōu)邁霜、扶他林乳膠劑、芬必得乳膠劑風(fēng)濕科常用藥物第7頁風(fēng)濕病治療(2)改變病程抗風(fēng)濕藥Disease-modifyinganti-rheumaticdrugsDMARDs柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、青霉胺、金制劑風(fēng)濕科常用藥物第8頁氯喹/羥氯喹

chloroquine/hydroxychloroquine作用機理：改變細(xì)胞酸性微環(huán)境，干擾細(xì)胞功效，抑制淋巴細(xì)胞功效，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性?？寡住⒖姑庖?，保護(hù)皮膚免受紫外線損傷。給藥方法：氯喹250mg/d,羥氯喹200-400mg/d臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚關(guān)節(jié)損害不良反應(yīng)：

胃腸道反應(yīng)，視網(wǎng)膜病變，心律失常，頭暈，皮膚色素從容風(fēng)濕科常用藥物第9頁柳氮磺胺吡啶

Sulphasalazine,SSZ

salicylazosulfapyridine,SASP作用機理：抗菌作用；抗炎作用（促進(jìn)炎癥部位腺苷釋放）；免疫抑制作用（抑制NF-κB）。給藥方法：0.25g2/d起始，每七天增加0.5g，至2-3g/d臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病不良反應(yīng)：

胃腸道反應(yīng)，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常風(fēng)濕科常用藥物第10頁風(fēng)濕病治療(3)免疫抑制劑甲氨喋呤、硫唑嘌呤、來氟米特、環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢菌素A風(fēng)濕科常用藥物第11頁甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)作用機理：經(jīng)過干擾四氫葉酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，進(jìn)而干擾DNA及RNA合成、造成細(xì)胞內(nèi)腺苷堆積。促進(jìn)活化T細(xì)胞凋亡；促進(jìn)合成IL-1受體拮抗劑，抑制TNF、IL-1等炎性細(xì)胞因子分泌；降低金屬蛋白酶，控制滑膜炎癥。給藥方法：

7.5-20mg/周臨床應(yīng)用：主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎不良反應(yīng)：

惡心、上腹不適等胃腸道反應(yīng)，肝臟毒性，急性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)纖維化、血液系統(tǒng)異常風(fēng)濕科常用藥物第12頁硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza)作用機理：嘌呤類似物，經(jīng)過干擾嘌呤代謝作用于S期細(xì)胞，妨礙對淋巴細(xì)胞有主要意義嘌呤補充合成路徑，進(jìn)而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成?？赏瑫r抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，對T細(xì)胞抑制尤為顯著。給藥方法：

1-3mg/kg.d（50－150mg/d)臨床應(yīng)用：主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎不良反應(yīng)：

主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓移植、感染、腫瘤風(fēng)濕科常用藥物第13頁來氟米特（leflunomide,愛若華）作用機理：經(jīng)過抑制二氫乳清酸脫氫酶阻斷嘧啶從頭合成路徑；抑制酪氨酸激酶阻斷信號傳導(dǎo)、抑制T細(xì)胞激活和增殖；抑制NF-κB降低TNFa基因表示。給藥方法：

50mg/日，三天后改為10-20mg/日，連續(xù)服用。臨床應(yīng)用：主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡不良反應(yīng)：主要有惡心、上腹不適、頭暈、皮膚搔癢、脫發(fā)、肝酶升高，但極少有肺纖維化。風(fēng)濕科常用藥物第14頁環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)作用機理：鹽酸氮芥類烷化劑，與細(xì)胞內(nèi)功效集團(tuán)發(fā)生烷化，與DNA交聯(lián)影響其結(jié)構(gòu)功效，致細(xì)胞凋亡?？捎绊戵w液和細(xì)胞免疫，對B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫抑制尤為顯著。給藥方法：750-1000mg/m2VD1/月×6→1/3月×6400-500mg/m2VD1/2周臨床應(yīng)用：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎臟損害，血管炎，系統(tǒng)性硬化伴肺部病變不良反應(yīng)：

骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)毒性、性腺毒性、胃腸道反應(yīng)、感染、腫瘤、脫發(fā)、皮膚色素從容等風(fēng)濕科常用藥物第15頁DMARDS聯(lián)合治療應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)1.

早期:早期采取DMARDS聯(lián)合治療;預(yù)后良好早期控制病情。2.

聯(lián)合:適合用于多數(shù)重癥患者(如:多關(guān)節(jié)受累、長久不能緩解、RF+、SE+等)。3.

個體化治療:

依據(jù)病情及對藥品反應(yīng)等。4.

上臺階方案:分別依次加藥，防止或降低不良反應(yīng)。5.

激素輔助:必要時。風(fēng)濕科常用藥物第16頁風(fēng)濕病治療(4)糖皮質(zhì)激素類藥品Glucocorticoids風(fēng)濕科常用藥物第17頁

風(fēng)濕科常用藥物第18頁藥品抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(h)短效: 氫化考松120++8-12(Hydrocortisone) 考松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強松45+12-36（Prednisolone） 甲基強松龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長期有效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 慣用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕科常用藥物第19頁激素類藥品按其作用時間長短分為：短效激素：可松、氫化可松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長期有效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型超長期有效激素：康寧克通A、得保松等風(fēng)濕科常用藥物第20頁選取何種激素短效激素(可松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功效不全替換治療中效激素(潑尼松):適合本身免疫性疾病治療長期有效激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應(yīng)用風(fēng)濕科常用藥物第21頁首先必須了解本身激素分泌生理曲線特征：午夜0~2點鐘是激素水平低谷，早上8點鐘是激素水平高峰。假如外源性激素破壞了午夜生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘峰值。所以，夜間睡前口服一劑中效激素是錯誤，風(fēng)濕病病人處理夜間疼痛治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會嚴(yán)重擾亂本身激素分泌規(guī)律，長久用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。怎樣使用激素風(fēng)濕科常用藥物第22頁假如計劃短期使用激素（普通不超出2周），能夠每日三次口服激素。假如計劃較長時間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡可能不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在早晨8時左右，即激素生理曲線峰值時間頓服中效激素。將兩日劑量潑合在一起，隔日早晨8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸損害更輕，但療效也相對較差。所以，在疾病急性期，能夠每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素不主張在治療早期應(yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采取。風(fēng)濕科常用藥物第23頁小劑量：強松7.5mg·d-1以下中劑量：強松7.5mg·d-1-30mg·d-1大劑量：強松大于30mg·d-1沖擊療法：甲基強松龍1g·d-1，靜脈滴注，連用3天維持治療量：強松10mg·d-1以下糖皮質(zhì)激素用量風(fēng)濕科常用藥物第24頁臨床應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎風(fēng)濕科常用藥物第25頁糖皮質(zhì)激素副作用并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎風(fēng)濕科常用藥物第26頁心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓.泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童).血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時間縮短.其它：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).糖皮質(zhì)激素副作用風(fēng)濕科常用藥物第27頁風(fēng)濕病治療(5)生物治療Biologicaltherapies風(fēng)濕科常用藥物第28頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慣用生物制劑風(fēng)濕科常用藥物第29頁風(fēng)濕病治療(6)中藥提取制劑風(fēng)濕科常用藥物第30頁植物藥

歷史上曾用過奎寧麻黃素洋地黃雷公藤青風(fēng)藤白芍總甙風(fēng)濕科常用藥物第31頁抗痛風(fēng)藥急性發(fā)作期NSAIDs秋水仙堿1mg/2h，至出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)或達(dá)4-8mg/d糖皮質(zhì)激素

慢性緩解期排尿酸藥品丙磺舒：0.25g2/d→0.5g3/d苯磺唑酮：50mg2/d→100mg3/d苯溴馬隆（痛風(fēng)利仙）：25-100mg/d抑制尿酸生成藥品別嘌呤醇：100-200mg，3/d風(fēng)濕科常用藥物第32頁___________主任__________醫(yī)院風(fēng)濕科

朗生關(guān)愛俱樂部

系列病友會第期風(fēng)濕科常用藥物第33頁風(fēng)濕病康復(fù)鍛煉風(fēng)濕科常用藥物第34頁什么是風(fēng)濕病?風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）一組疾病，以內(nèi)科治療為主常見風(fēng)濕病有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎等風(fēng)濕科常用藥物第35頁風(fēng)濕病病因感染原因：細(xì)菌、病毒等病原微生物感染人體，與人體免疫系統(tǒng)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)遺傳原因：主要和易感基因相關(guān)。比如強直性脊柱炎與HLA-B27相關(guān)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與HLA-DR4相關(guān)免疫原因：人體免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫紊亂，識別自我和非我功效發(fā)生錯誤

總之：到當(dāng)前為止，風(fēng)濕病病因還不是十分清楚，只是認(rèn)為和上述三個方面相關(guān)風(fēng)濕科常用藥物第36頁風(fēng)濕治療目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：改進(jìn)疾病預(yù)后,保持關(guān)節(jié)、臟器功效，解除相關(guān)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：早期——早期診療、早期治療聯(lián)合——幾個藥品同時服用規(guī)范——正規(guī)醫(yī)院定時檢驗，按時服藥長程——慢性疾病，治療周期長希望全部風(fēng)濕病病友，能夠按照醫(yī)生醫(yī)囑用藥，定時復(fù)診！風(fēng)濕科常用藥物第37頁風(fēng)濕病治療中普遍存在問題問題一：消極思想，認(rèn)為患了不治之癥實際上,精神壓力和疾病之間，存在著一條顯著紐帶四十多年前，有些人研究了50個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，他們把每個人生活情況和疾病經(jīng)過繪制成一張圖表，結(jié)果發(fā)覺有三分之二病人在生活受刺激和疾病加劇之間存在親密時間上關(guān)系對疾病切勿憂慮恐懼，消極失望，郁郁寡歡，悶悶不樂要學(xué)會自我抑制、自我調(diào)整，要心胸寬廣，豁達(dá)大度，樹立戰(zhàn)勝疾病信念，要有毅力和勇氣風(fēng)濕科常用藥物第38頁

問題二：輕信廣告和傳言,相信“神藥”

風(fēng)濕病是一個長久慢性疾病，其中很多疾病都是沒有方法完全根治，所以必須要有長久和疾病做斗爭思想認(rèn)識。切勿相信廣告所說秘方，神藥，以免上當(dāng)受騙，耽擱病情風(fēng)濕科常用藥物第39頁問題三：濫用激素或談激素色變

糖皮質(zhì)激素是最強抗炎藥品,可謂是風(fēng)濕病治療中“雙刃劍”，怎樣應(yīng)用激素治療風(fēng)濕病是一門藝術(shù)。我們既要看到它療效,也要認(rèn)識到它不良反應(yīng)。部分江湖游醫(yī)在所謂“祖?zhèn)髅胤健敝屑尤氪罅考に囟煌ㄖ颊摺Ｊ够颊咴陂L久服用后產(chǎn)生嚴(yán)重依賴,一旦停藥,病情即快速惡化,并出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥在醫(yī)生指導(dǎo)下服用激素是安全?。?！風(fēng)濕科常用藥物第40頁問題四：西藥只能“治標(biāo)”，中藥才能“治本”？新認(rèn)識：西醫(yī)和中醫(yī)治療風(fēng)濕病各有所長，近年中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病已取得令人鼓舞成績比如類風(fēng)關(guān)最主要病變是骨關(guān)節(jié)侵蝕而致殘，大量臨床研究已發(fā)覺有些西藥能到達(dá)控制病情進(jìn)展，阻止發(fā)生骨關(guān)節(jié)侵蝕“治本”作用中醫(yī)中藥作為我國瑰寶，自古以來對風(fēng)濕病治療發(fā)揮著主要作用，當(dāng)前仍有著較多應(yīng)用中西藥聯(lián)合應(yīng)用，能夠增毒減效風(fēng)濕科常用藥物第41頁問題五：為何癥狀控制后仍需要長久用藥？

風(fēng)濕免疫病當(dāng)前為止，大部分尚不能根治，需要長久，甚至終生服藥癥狀減輕僅意味著病情得到控制，并未完全治愈。體內(nèi)病變可能并沒有真正停頓，停藥后或受到外界刺激仍會復(fù)發(fā)只有較長時間應(yīng)用控制病情藥品（慢作用藥品），才能減緩或阻止上述過程進(jìn)展

按時服藥!堅持!風(fēng)濕科常用藥物第42頁除了正規(guī)在風(fēng)濕科醫(yī)生那治療，做為風(fēng)濕病病人，自已也要盡可能加強日常調(diào)護(hù)，更加好促進(jìn)疾病康復(fù)風(fēng)濕科常用藥物第43頁風(fēng)濕病患者怎樣自我調(diào)護(hù)呢？首先、對風(fēng)濕病要有正確認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，即使風(fēng)濕病是慢性病，治療上困難又很大，但絕不是不治之癥，早期治療可獲痊愈，如延誤治療可使病情加重，發(fā)生骨破壞，甚至發(fā)生畸形，那時可就難辦了。所以有了病盡早到風(fēng)濕病?？漆t(yī)院診治，按療程服藥，切不可亂投醫(yī)，不然將會帶來經(jīng)濟(jì)浪費、更可能耽擱病情風(fēng)濕科常用藥物第44頁其次、生活方面注意衣食住行調(diào)護(hù)：

1、防止勞累、受風(fēng)寒和潮濕。風(fēng)濕多與外感風(fēng)寒濕邪相關(guān)，所以，患者不要睡地板、洗冷水浴、開空調(diào)過冷過久等，要多曬太陽2、飲食應(yīng)注意營養(yǎng)。多食豐富蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、豆制品等，多食新鮮蔬菜水果以及補充維生素、礦物質(zhì)和微量元素、注意補鈣。風(fēng)濕病患者久病體虛、脾胃功效差又服止痛藥易致消化不良，故應(yīng)盡可能吃清淡易消化食物。不要吸煙、飲酒及辛辣之品3、風(fēng)濕病纏綿使患者多有不一樣心理障礙。如：焦慮、喪失信心等，這對康復(fù)是極不利，俗話說“三分治，七分養(yǎng)”，故一定要有信心風(fēng)濕科常用藥物第45頁最終、加強功效鍛煉，生命在于運動，運動能夠改進(jìn)關(guān)節(jié)功效、預(yù)防肌肉萎縮、增強體力、促進(jìn)食欲，除發(fā)燒、血沉過高者外都應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)運動鍛煉。運動鍛煉種類很多，如廣播操及關(guān)節(jié)操，即天天活動手指、腕、肘肩、足踝、膝、髖、腰頸等各個關(guān)節(jié)，使之伸展、屈曲、左右、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎開口困難可嚼口香糖，患手握核桃行捏搓活動。總之，鍛煉要選擇1-2種，要動靜結(jié)合風(fēng)濕科常用藥物第46頁風(fēng)濕病鍛煉風(fēng)濕科常用藥物第47頁鍛煉目標(biāo)是經(jīng)過適當(dāng)合理鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵直攣縮，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功效，振奮精神，增強體質(zhì)，增加康復(fù)信心風(fēng)濕科常用藥物第48頁鍛煉標(biāo)準(zhǔn)急性期以靜養(yǎng)為主，在恢復(fù)期進(jìn)行功效鍛煉要有計劃循序漸進(jìn)，切不可因關(guān)節(jié)疼痛而放棄功效鍛煉，當(dāng)然，猛烈疼痛也需要暫停要動靜結(jié)合，以動為主，主動鍛煉與被動鍛煉相結(jié)合，以主動鍛煉為主貴在堅持風(fēng)濕科常用藥物第49頁鍛煉形式關(guān)節(jié)練習(xí)：指是關(guān)節(jié)在活動允許最大范圍做各種動作，如旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸直等。這項練習(xí)包含每個關(guān)節(jié)在各個方向活動。目標(biāo)是緩解關(guān)節(jié)僵硬感，減輕疼痛，維持關(guān)節(jié)靈活性，改進(jìn)關(guān)節(jié)功效力量練習(xí)：能夠減輕肌肉疲勞感，起到穩(wěn)固關(guān)節(jié)作用。普通來說，用最大肌力20~30%進(jìn)行鍛煉即可預(yù)防肌肉萎縮耐力練習(xí)：主要指有氧運動。是一些低強度、連續(xù)時間較長連續(xù)性運動，包含散步、慢步、游泳、體操、騎車等風(fēng)濕科常用藥物第50頁怎樣鍛煉以動作舒展運動為主，鍛煉以功效鍛煉為主適宜運動：游泳、慢跑、柔軟體操、瑜伽、倒走、太極拳、伏地挺身、適度仰臥起坐等不宜運動：猛烈運動、身體反抗性強運動風(fēng)濕科常用藥物第51頁詳細(xì)關(guān)節(jié)炎鍛煉1、以腕關(guān)節(jié)為支點，雙手放平，手向上抬起，姿勢類似向他人打招呼，盡可能做到擺動最大幅度，然后以腕關(guān)節(jié)為支點，手逐步放下，并低于腕關(guān)節(jié)平面，前臂有向前牽拉感覺2、以腕關(guān)節(jié)為支點，手向小指方向，再手向大拇指方向倒，姿勢同搖手3、接著用示指接觸大拇指，用中指接觸大拇指，用中無名指接觸大拇指，用小指接觸大拇指4、最終五指屈曲，握成拳頭狀，再五指放開，盡可能伸直。如此重復(fù)幾次手腕關(guān)節(jié)運動風(fēng)濕科常用藥物第52頁頭頸部運動

雙腳與肩同寬，頭及軀干略向后伸，雙手交叉，右手重合于左掌上，支撐腰后方。頭頸部做向前、向后、向左、向右擺動風(fēng)濕科常用藥物第53頁肩部運動