脊髓損傷的診治指南

.z.脊髓損傷的診治指南【概述】脊髓損傷(Spinalcordinjury，SCI)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷，是一種嚴(yán)重威脅人類生命安康的疾患。大多源于交通傷、墜落傷、暴力或運(yùn)動(dòng)等，在現(xiàn)代社會(huì)中有很高的發(fā)病率和致殘率，脊髓一旦發(fā)生損傷、壞死，恢復(fù)的可能性較小。早期、全面的醫(yī)療干預(yù)和康復(fù)治療對(duì)減輕SCI患者脊髓損傷程度和提高今后的生活質(zhì)量有著極其重要的影響。【發(fā)病機(jī)制】研究說明，SCI有兩種損傷機(jī)制參與，即原發(fā)性損傷(包括機(jī)械損害、出血等)和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷被動(dòng)地發(fā)生在損傷后短時(shí)間內(nèi)(一般認(rèn)為4h內(nèi))，是不可逆的。而脊髓繼發(fā)性損傷是在原發(fā)損傷后的數(shù)分鐘到數(shù)天內(nèi)逐漸形成，并伴隨一系列的細(xì)胞內(nèi)代謝和基因改變，有時(shí)繼發(fā)性損傷產(chǎn)生的組織破壞程度甚至超過原發(fā)性損傷。由于繼發(fā)性損傷的可干預(yù)性，可以通過早期、積極、正確的醫(yī)療干預(yù)來預(yù)防和減輕的。因此，如何對(duì)其發(fā)生機(jī)制進(jìn)展研究及給予有效的治療策略成為近些年來關(guān)注的熱點(diǎn)。繼發(fā)性損傷的機(jī)制較多，主要有血管機(jī)制、自由基損傷機(jī)制、興奮性氨基酸毒性作用、細(xì)胞凋亡、鈣介導(dǎo)機(jī)制、一氧化氮機(jī)制等。1、血管機(jī)制SCI后的血管改變?yōu)榧纯痰募把舆t的局部效應(yīng)和系統(tǒng)效應(yīng)。局部效應(yīng)包括微循環(huán)的進(jìn)展性下降，脊髓血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的紊亂及脊髓血流量(SCBF)的下降。系統(tǒng)效應(yīng)包括全身性低血壓、神經(jīng)源性休克、外周阻力降低及心輸出量的減少。具體機(jī)制如下:①嚴(yán)重SCI后，交感神經(jīng)*力降低，心輸出量減少，血壓下降，脊髓自動(dòng)調(diào)節(jié)血流的能力喪失，使得脊髓組織局部血供缺乏。②微血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或水腫。③損傷后產(chǎn)生的血管活性胺(兒茶酚胺)及一些生物化學(xué)因子如氧自由基、一氧化氮、血小板活化因子、肽類、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、內(nèi)皮素、血栓素A2等均可影響微血管，使血管通透性增高，血小板聚集，血管栓塞。④創(chuàng)傷后脊髓內(nèi)存在早期廣泛的小血腫，特別是灰質(zhì)內(nèi)血腫可導(dǎo)致灰質(zhì)周圍白質(zhì)的缺血，因?yàn)榧顾鑳?nèi)半局部白質(zhì)的血供是由溝動(dòng)脈分支穿過灰質(zhì)而來。這些血管改變導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)脊髓缺血，而如果長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血，則會(huì)引起傷后脊髓梗死。脊髓缺血程度與其損傷和功能障礙的程度呈一種線性的劑量—反響關(guān)系，且在傷后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸加重，至少持續(xù)24h。2、自由基(FR)損傷機(jī)制脊髓組織富含脂類物質(zhì)，對(duì)脂質(zhì)過氧化反響極為敏感。生理狀態(tài)下，人體為維持各種細(xì)胞和亞細(xì)胞構(gòu)造的完整性，雖產(chǎn)生一定自由基(FR)，但內(nèi)源性氧化系統(tǒng)如超氧化物岐化酶(SOD)，過氧化氫酶(CAT)可以有效地消除FR。SCI后，通過多種環(huán)節(jié)可使FR增高:(1)脊髓組織缺血缺氧和出血使線粒體功能障礙，ATP降解，氧復(fù)原不完全，產(chǎn)生氧自由基;(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞缺氧代謝，通過黃嘌呤—黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)產(chǎn)生大量的FR;(3)多形核白細(xì)胞在吞噬作用時(shí)，產(chǎn)生大量O2-、OH·及H2O2;(4)SOD及CAT等抗氧化物質(zhì)活性明顯下降。FR增高，一方面使脊髓組織的脂質(zhì)過氧化反響得以不受抑制的進(jìn)展，破壞脂質(zhì)構(gòu)造的細(xì)胞膜或細(xì)胞器膜的破壞通透性和完整性，最終引起細(xì)胞死亡;另一方面，自由基可抑制前列腺素，使得前列腺素的合成抑制不能對(duì)抗內(nèi)皮素的血管收縮作用，導(dǎo)致血管痙攣與閉塞。3、興奮性氨基酸(EAA)作用機(jī)制興奮性氨基酸(EAA)包括谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)。在生理情況下發(fā)揮神經(jīng)遞質(zhì)作用;但在病理情況下則具有神經(jīng)毒性作用。目前，許多研究認(rèn)為EAA及其受體在觸發(fā)SCI后的繼發(fā)病理生理反響中起重要作用。EAA參與SCI繼發(fā)損傷機(jī)制分二方面:一方面，SCI后EAA大量釋放，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的通透性改變，Na+、H2O內(nèi)流致細(xì)胞毒性水腫;另一方面，傷后EAA大量釋放，過度激活NMDA受體，使受體依賴性Ca2+通道大量開放，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流而引起神經(jīng)元遲發(fā)性損傷。4、細(xì)胞凋亡機(jī)制細(xì)胞凋亡是指細(xì)胞在一定條件下的主動(dòng)程序性死亡。眾多研究證實(shí)，SCI后4-24h即出現(xiàn)大量神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞凋亡[9]，其中促凋亡因子如Ba*、caspase-3等表達(dá)增加，而抑制凋亡因子如Bcl-2、c-kit等表達(dá)減少?；罨哪z質(zhì)細(xì)胞在損傷后的最初幾周內(nèi)起到保護(hù)脊髓組織，參與損傷即刻脊髓功能的恢復(fù)。其通過遷移至損傷處，使損傷部位致密，并且阻止中性粒細(xì)胞的進(jìn)入而發(fā)揮作用。膠質(zhì)細(xì)胞還具有生成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、去除氧自由基、支持神經(jīng)元存活等作用。有研究說明:細(xì)胞因子TNF-α在膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡中起重要作用，損傷后TNFR1受體的下調(diào)能減少TNF-α使膠質(zhì)細(xì)胞凋亡的作用。凋亡的膠質(zhì)細(xì)胞未表達(dá)特異性的酸性膠質(zhì)蛋白(星形膠質(zhì)細(xì)胞的特異性蛋白，CRAF)，而形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為少突膠質(zhì)細(xì)胞。少突膠質(zhì)細(xì)胞分布在脊髓灰、白質(zhì)中，在白質(zhì)的纖維之間排列成行，它們包繞軸突，形成髓鞘;少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡使有髓神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘，軸索瓦氏變性，繼而留下膠質(zhì)瘢痕。5、一氧化氮(NO)作用機(jī)制NO是一種重要的信使分子，有松馳血管、抑制血小板聚集、增加血流、保護(hù)細(xì)胞、促進(jìn)再生等作用，因此適量的NO可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)再生。但是過量的NO可介導(dǎo)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性及細(xì)胞毒性而造成組織的進(jìn)一步損傷。研究說明，SCI后產(chǎn)生過量的NO可加重脊髓繼發(fā)性損傷。NO作為殺傷分子參與神經(jīng)細(xì)胞毒性的機(jī)制為:①介導(dǎo)興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性。②與超氧陰離子反響，形成毒性很強(qiáng)的過氧化硝基陰離子及羥自由基，引起廣泛的脂質(zhì)過氧化及蛋白質(zhì)酪氨酸硝基化反響。③與細(xì)胞內(nèi)許多酶的鐵硫中心結(jié)合，干擾DNA雙鏈，影響其轉(zhuǎn)錄翻譯。6、其他繼發(fā)性損傷的機(jī)制還有細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、神經(jīng)肽機(jī)制、內(nèi)皮素作用機(jī)制、前列腺素作用機(jī)制等。這些機(jī)制在脊髓繼發(fā)性損傷中相互交織、級(jí)聯(lián)，共同發(fā)揮重要作用?！痉诸惙旨?jí)】一、病因分類診斷1、外傷性脊髓損傷2.非外傷性脊髓損傷二、按損傷的嚴(yán)重程度可分為四級(jí)。1.脊髓解剖橫斷，此種類型見于嚴(yán)重的脊柱骨折脫位、椎管貫穿傷等，骨折片侵入椎管內(nèi)損傷脊髓;6h中心灰質(zhì)液化壞死。傷后6w，脊髓斷端1-2cm內(nèi)均為膠質(zhì)及纖維細(xì)胞、瘢痕所代替。2.完全性脊髓損傷，此種損傷較多見，創(chuàng)傷本身決定了脊髓損傷的嚴(yán)重程度，脊髓解剖上連續(xù)，但傳導(dǎo)功能完全喪失，臨床表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能全部喪失。傷后15min-3h，可見中央管出血，灰質(zhì)呈多灶性出血，出血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞局部退變。6h出血遍布灰質(zhì)。24-48h灰質(zhì)中幾乎看不到神經(jīng)細(xì)胞，白質(zhì)中神經(jīng)軸突退變，有的地方開場(chǎng)壞死。傷后l-2w脊髓大局部壞死。6w時(shí)脊髓的神經(jīng)組織完全消失，被神經(jīng)膠質(zhì)替代。其繼發(fā)損傷如水腫、出血、微循環(huán)障礙、氧自由基釋放等較重且呈進(jìn)展性，如無干預(yù)最后常導(dǎo)致脊髓壞死。然而，在脊髓損傷后的6-8小時(shí)內(nèi)雖然中心有出血、水腫，但尚未壞死，周圍白質(zhì)也完整，是治療的最正確時(shí)期。其后的繼發(fā)性損傷如水腫、出血、微循環(huán)障礙、氧自由基釋放等較重且呈進(jìn)展性，如無干預(yù)最后常導(dǎo)致脊髓壞死。3.不完全性脊髓損傷，此類損傷類似于完全損傷的改變，但損傷本身相對(duì)較輕，脊髓解剖連續(xù)性完好，傳導(dǎo)功能局部喪失，臨床表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下有不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能存在。依據(jù)損傷部位不同，分為5種綜合征：有前脊髓損傷、后脊髓損傷、中央型脊髓損傷、脊髓半橫貫傷、圓錐及馬尾損傷。傷后l-3h，中央管內(nèi)滲出及出血，灰質(zhì)中有數(shù)處點(diǎn)狀或灶性出血：6h灰質(zhì)出血區(qū)局部神經(jīng)細(xì)胞開場(chǎng)退變。24h少數(shù)白質(zhì)發(fā)生退變。6w時(shí)脊髓中已不見出血。神經(jīng)細(xì)胞存在，少數(shù)仍呈退變。其繼發(fā)損傷相對(duì)較輕，非進(jìn)展性，多有局部功能恢復(fù)，但灰白質(zhì)中可遺留軟化壞死灶。(1)前/后索綜合征:前索綜合征(anteriorcordsyndrome)：脊髓前部損傷,表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，而本體感覺存在。后索綜合征(posteriorcordsyndrome):脊髓后部損傷,表現(xiàn)損傷平面以下的本體感覺喪失，而運(yùn)動(dòng)和痛溫覺存在。多見于椎板骨折傷員。(2)半切綜合征(Brown-Sequard'sSymdrome)：脊髓半側(cè)損傷，表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的本體感覺和運(yùn)動(dòng)喪失。(3)中央索綜合征(centralcordsyndrome):頸髓損傷時(shí)多見。上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。(4)圓錐損傷綜合癥(Coneinjurysyndrome)：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，兩下肢多無明顯運(yùn)動(dòng)障礙，肛門與會(huì)陰部有鞍狀感覺障礙，性功能障礙(陽(yáng)痿或射精不能);大小便失禁或潴留，肛門等反射消失。偶爾可以保存球-肛門反射和排尿反射。上圓錐綜合癥(L4-S2)相對(duì)少見。與圓錐綜合癥相反，在這個(gè)綜合癥中，病變的高度可確定產(chǎn)生輕癱還是馳緩性癱。髖關(guān)節(jié)的外旋和背屈(直腿抬高)、膝關(guān)節(jié)可能屈曲(L4、S2)以及踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)的屈曲和伸展(L4、S2)可減低或喪失。跟腱反射消失，但膝反射保存。膀胱和直腸僅能通過反射排空。盡管性能力喪失，但偶可有陰莖勃起。偶爾也可以保存骶段反射。圓錐綜合癥(S3-C)也很少見，胸腰段損傷，L1暴烈性骨折可造成圓錐損傷，亦可造成脊髓和神經(jīng)根損傷。(5)馬尾綜合癥(Injuryofcaudaequinasyndrome)：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，特點(diǎn)是下肢不對(duì)稱性損傷明顯，臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢功能包括反射活動(dòng)的喪失。馬尾的性質(zhì)實(shí)際上是周圍神經(jīng)，預(yù)后較好。各種原因使馬尾神經(jīng)損害,臨床出現(xiàn)鞍區(qū)感覺、括約肌功能、性功能三大障礙為主的征侯群,稱為馬尾神經(jīng)綜合征。4.脊髓振蕩，是最輕微的脊髓損傷，臨床表現(xiàn)為不完全截癱。組織學(xué)上灰質(zhì)中可有小灶性出血及神經(jīng)組織的退變，但不形成壞死灶，一般于傷后24—48h內(nèi)病癥體征消失。多不遺留神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。三、截癱指數(shù)脊髓損傷后各種功能喪失的程度可以用截癱指數(shù)來表現(xiàn)："0〞代表功能完全正?；蚪咏?。"1〞代表功能局部喪失。"2〞代表功能完全喪失或接近完全喪失。一般記錄肢體自主運(yùn)動(dòng)、感覺及兩便的功能情況。相加后即為該病人的截癱指數(shù)，如*病人自主運(yùn)動(dòng)完全喪失，而其他兩項(xiàng)為局部喪失，則該病人的截癱指數(shù)為2+1+1=4，三種功能完全正常的截癱指數(shù)為0，三種功能完全喪失則截癱指數(shù)為6。從節(jié)騰指數(shù)可以大致反映脊髓損傷的程度，開展情況，便于記錄，還可比較治療效果【臨床表現(xiàn)】一、感覺障礙脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失局部損傷者則視受損程度不同而保存局部感覺。二、脊髓休克脊髓受損后，損傷平面之下完全性緩慢性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數(shù)小時(shí)內(nèi)開場(chǎng)恢復(fù)，2-4周完全恢復(fù)。較嚴(yán)重的損傷有脊髓休克的過程，一般在3-6周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動(dòng)。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器質(zhì)性的。但受傷當(dāng)時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)即有完全性的感覺喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動(dòng)覺的喪失提示有器質(zhì)性損傷。脊髓休克時(shí)間越長(zhǎng)，說明脊髓損傷程度越嚴(yán)重。三、運(yùn)動(dòng)功能異常橫貫性損傷，在脊髓休克期過后，受損平面以下的運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失，但肌*力高反射亢進(jìn);局部損傷者則在休克期過后逐步出現(xiàn)局部肌肉的自主活動(dòng)。脊髓損傷后出現(xiàn)受損節(jié)段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征時(shí)，有定位診斷的意義。四、自主神經(jīng)功能紊亂常可出現(xiàn)陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。五、反射活動(dòng)異常休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，*力由緩慢轉(zhuǎn)為痙攣。脊髓完全性損傷為屈性截癱，局部性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有時(shí)刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。六、膀胱功能異常脊髓休克期為無*力性神經(jīng)源性膀胱;脊髓休克逐漸恢復(fù)后表現(xiàn)為反射性神經(jīng)源性膀胱和間隙性尿失禁;脊髓恢復(fù)到反射出現(xiàn)時(shí)，刺激皮膚會(huì)出現(xiàn)不自主的反射性排尿，晚期表現(xiàn)為攣縮性神經(jīng)源性膀胱。七、脊髓不同平面損傷的早期表現(xiàn)1、第1至第2頸脊髓節(jié)段損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌功能受限。(2)、感覺改變:耳部或枕部痛覺過敏或減退。2、第3頸脊髓節(jié)段損傷：C3支配膈肌和肋間肌，傷后不能自主呼吸而死亡。3、第4頸脊髓節(jié)段損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：傷后四肢、軀干所有的自主活動(dòng)一概消失。創(chuàng)傷性反響涉及到第3頸神經(jīng)，可引起自主呼吸喪失，嚴(yán)重時(shí)會(huì)很快死亡。(2)、感覺改變：鎖骨平面以下的感覺消失。另外，有吞咽困難，呼吸困難、咳嗽不能等病癥，嚴(yán)重因缺氧而死亡。4、第5頸脊髓節(jié)段損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：患者由于支配三角肌、肱二頭肌、肱肌、肱撓肌的神經(jīng)節(jié)段受損，雙上肢完全無自主運(yùn)動(dòng)。肩部因有肩胛提肌、斜方肌的牽拉而能聳起。(2)、感覺改變：患者除頸部及上臂前方一個(gè)三角區(qū)以外，所有感覺全部消失。(3)反射改變：患者除肱二頭肌反射減弱外，余反射全部消失。5、第6頸脊髓節(jié)段損傷：患者由于脊髓創(chuàng)傷性反響及腸脹氣影響，呼吸功能可受到明顯干擾。(1)、運(yùn)動(dòng)改變：胸大肌、背闊肌、肩胛下肌、肱三頭肌癱瘓，肩部失去下垂功能，肘部失去伸展功能，提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二頭肌可收縮，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在頭部附近。橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，而第6頸脊髓節(jié)段以下的神經(jīng)所支配的手指、軀干及下肢肌肉均呈癱瘓狀態(tài)。(2)、感覺改變：除上肢的外側(cè)、前臂背外側(cè)的一局部以外，上肢其余局部均有感覺缺失現(xiàn)象。(3)、反射改變：肱二頭肌、肱撓肌反射均正常，肱三頭肌反射消失。6、第7頸脊髓節(jié)段損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：肱二頭肌肌力正常，伸指總肌肌力減弱，旋前園肌、橈側(cè)屈腕肌、屈指深、淺肌、屈拇長(zhǎng)肌均力弱，故手呈半臥狀態(tài)。(2)、感覺改變：軀干、下肢、上臂、前臂內(nèi)側(cè)、手的尺側(cè)3個(gè)手指感覺障礙。(3)、反射改變：肱三頭肌反射消失。7、第8頸脊髓節(jié)段損傷：可見單側(cè)或雙側(cè)的Horner征，由臥位改為坐位時(shí)，可出現(xiàn)位置性低血壓。(1)、運(yùn)動(dòng)改變：屈拇長(zhǎng)肌、伸拇短肌、骨間肌、蚓狀肌、對(duì)掌機(jī)、對(duì)指肌肌力減弱或消失，外展拇短肌完全癱瘓而呈爪形手。(2)、感覺改變：手4-5指、小魚際肌及前臂內(nèi)側(cè)、軀干、下肢均感覺減退。(3)、反射改變：肱三頭肌反射及腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射障礙。8、第1胸脊髓節(jié)段損傷：可見Horner征，面部、頸部、上臂不出汗。(1)、運(yùn)動(dòng)改變：拇收肌、骨間肌、蚓狀肌局部癱瘓，拇短展肌完全無功能。肋間肌及下肢癱瘓。(2)、感覺改變：上臂遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)、軀干及下肢感覺障礙。(3)、反射改變：腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射障礙。9、上胸段脊髓節(jié)段(第2-5胸脊髓)損傷：腹式呼吸，體位性低血壓。(1)、運(yùn)動(dòng)改變：損傷平面以下的肋間肌、腹肌、軀干及下肢麻痹，呈截癱。(2)、感覺改變：損傷平面以下的感覺消失。(3)、反射改變：腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射障礙。10、下胸段脊髓節(jié)段(第6-12胸脊髓)損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：上段腹直肌有收縮功能，而中段和下段腹直肌喪失功能，故收腹時(shí)肚臍向上移動(dòng)。下肢癱瘓。(2)、感覺改變：感覺改變平面:T6為劍突水平，T7、8為肋下，T9為上腹部。T10為平臍，T11為下腹部，T12為腹股溝。(3)、反射改變：腹壁反射：在第6胸節(jié)段受傷時(shí)全部消失。在第10胸節(jié)段受傷時(shí)，上、中腹壁反射存在而下腹壁反射消失。在第12胸節(jié)段受傷時(shí)，上、中、下腹壁反射全部存在。提睪反射、膝腱反射、跟腱反射均消失。11、第一腰脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：腰部肌肉力量減弱，下肢癱瘓。其中包括提睪肌、髂腰肌、縫匠肌及髖關(guān)節(jié)外展肌。膀胱及肛門的括約肌不能自主控制。(2)、感覺改變：整個(gè)下肢、腹股溝、臀部及會(huì)陰部均有感覺障礙。(3)、反射改變：提睪反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。12、第二腰脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：髂腰肌及縫匠肌肌力減弱，下肢其余肌肉癱瘓。膀胱、肛門括約肌失控。(2)、感覺改變：大腿上1/3以下及會(huì)陰部感覺全部缺失。(3)、反射改變：提睪反射、腹壁反射存在，膝腱反射、跟腱反射障礙13、第三腰脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：下肢呈外旋畸形，伸膝力弱，膝關(guān)節(jié)以下肌肉癱瘓。(2)、感覺改變：大腿中下1/3以下及鞍區(qū)感覺缺失。(3)、反射改變：膝腱反射消失，跟腱反射、跖屈反射消失，提睪反射可引出。14、第四腰脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：患者可勉強(qiáng)站立，行走，但由于臀中肌力弱，患者步態(tài)不穩(wěn)。類似鴨步。(2)、感覺改變：鞍區(qū)及小腿以下感覺消失。(3)、反射改變：膝腱反射消失或減弱，跟腱反射、跖屈反射消失。15、第五腰脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形，股二頭肌、半腱肌、半膜及的肌力減弱或癱瘓，可出現(xiàn)膝過伸畸形。搖擺步態(tài)，可出現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足，膀胱、肛門括約肌失控。(2)、感覺改變：小腿外側(cè)及偏前方、足背及鞍區(qū)感覺減退。(3)、反射改變：膝腱反射正常，跟腱反射消失。16、第1骶脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：由于小腿三頭肌及屈趾肌癱瘓而伸肌有力，足呈跟足畸形，股二頭肌、半腱肌、半膜肌肌力減弱，膀胱、肛門括約肌無功能。(2)、感覺改變：跖面、足外側(cè)、小腿外側(cè)、大腿后側(cè)及鞍區(qū)感覺減退。(3)、反射改變：膝腱反射存在，跟腱反射消失。17、第2骶脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：屈趾長(zhǎng)肌及足部小肌肉癱瘓，患者不能用足尖站立。膀胱、肛門括約肌失控。(2)、感覺改變：小腿后上方及大腿后外側(cè)、足之跖面及鞍區(qū)感覺缺失。(3)、反射改變：跟腱反射減弱。18、第3骶脊髓節(jié)段平面損傷：(1)、運(yùn)動(dòng)改變：肢體的運(yùn)動(dòng)功能良好，膀胱括約肌有局部功能，肛門括約肌失控。(2)、感覺改變：陰囊2/3、龜頭、會(huì)陰、肛門周圍、大腿后上1/3皮膚感覺障礙。(3)、反射改變：肛門反射及球海綿體反射減弱，性機(jī)能可能有障礙。八、并發(fā)癥：1、壓瘡：關(guān)鍵預(yù)防，采取措施1)定時(shí)變換體位，2)減輕骨突出部位受壓，3)選擇良好的坐墊和床墊，4)改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，5)皮膚的護(hù)理，6)向患者及家屬進(jìn)展預(yù)防壓瘡的教育。2、泌尿系感染：泌尿系統(tǒng)管理措施，1)盡早停頓留置尿管，實(shí)行間歇導(dǎo)尿。2)根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果應(yīng)用恰當(dāng)?shù)呐拍蚍绞胶退幬锸拱螂妆３值蛪嘿A尿及低壓排尿。3)定期檢查泌尿系超聲、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿流動(dòng)力學(xué)。4)培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，注意保持會(huì)陰部清潔。5)可以口服預(yù)防結(jié)石的藥物。6)對(duì)長(zhǎng)期無病癥性菌尿無需用抗生素，以防止引起多種耐藥菌的繁殖和感染風(fēng)險(xiǎn)。3、痙攣：治療措施：1)發(fā)現(xiàn)并去除促使痙攣惡化的因素，如防止引起肌緊*的體位、控制感染、穩(wěn)定情緒、保持環(huán)境溫度。2)物理療法：ROM、站立、冷療、水療、交替電刺激。3)藥物：巴氯芬。4)局部神經(jīng)阻滯：肉毒毒素注射。5)脊髓后根切斷術(shù)。4、異位骨化：5、下肢深靜脈血栓：傷后48小時(shí)開場(chǎng)行預(yù)防治療，1)機(jī)械預(yù)防法：靜脈泵、彈力襪等。2)藥物預(yù)防：肝素維生素K拮抗劑等。6、直立性低血壓7、骨質(zhì)疏松：診斷金標(biāo)準(zhǔn)：骨密度。治療以早期的干預(yù)措施：被動(dòng)的站立訓(xùn)練，功能性電刺激，脈沖電磁場(chǎng)。8、截癱神經(jīng)痛：綜合措施：藥物治療+物理療法(肌電生物反響或高頻電)+行為心理治療。9、植物神經(jīng)反射：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在T6以上節(jié)段損傷較常見。常見原因：下尿路受刺激(尿潴留、感染、尿道擴(kuò)*、結(jié)石等)，大便滯留。表現(xiàn)：面部潮紅，損傷平面以上皮膚出汗，血壓升高(比平常高40)，心動(dòng)過緩或過速。10、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：早期死亡主要原因，以通氣障礙、肺不*、肺炎多見?！驹\斷及鑒別診斷】外傷造成的急性脊髓損傷病史明確，結(jié)合影像學(xué)資料診斷較容易。然而對(duì)于慢性脊髓損傷則必須注意病史、臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)資料相一致，以防止臨床工作中的誤診誤治。對(duì)于這幾點(diǎn)，很多文獻(xiàn)有詳細(xì)描述，這里不再贅述，僅就神經(jīng)學(xué)檢查中的定位結(jié)合我們的臨床實(shí)際進(jìn)展討論。神經(jīng)學(xué)檢查包括感覺和運(yùn)動(dòng)兩局部，應(yīng)分別描述，需要檢查的內(nèi)容應(yīng)能決定感覺和(或)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)學(xué)水平，能打分，表現(xiàn)感覺和(或)運(yùn)動(dòng)功能，并能決定損傷的完全性。隨意工程的檢查雖不計(jì)分，但可將特異患者的描述作為參考。(1)感覺檢查：對(duì)每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)左、右側(cè)分別進(jìn)展針刺(pinprick)及輕觸(1ighttouch)檢查。關(guān)鍵感覺點(diǎn)如下：C2：枕骨隆凸C3：鎖骨上窩C4：喙鎖關(guān)節(jié)頂部C5：肘窩外側(cè)C6：拇指C7：中指C8：小指T1：肘窩內(nèi)側(cè)T2：腋尖T3：第3肋間隙T4：第4肋間隙(乳頭線)T5：第5肋間隙(在T4與T6之間)T6：第6肋間隙(胸骨劍突水平)T7：第7肋間隙(在T6及T8之間)T8：第8肋間隙(在T6及T10之間)T9：第9肋間隙(在T8及T10之間)T10：第10肋間隙(臍)T11：在T10及T12之間T12：腹股溝韌帶中點(diǎn)L1：在T12及L2之間L2：大腿中前側(cè)L3：股骨內(nèi)髁L4：內(nèi)踝L5：第3跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)S1：足跟外側(cè)S2：腘窩中線S3：坐骨結(jié)節(jié)S4-5：肛區(qū)除上述各點(diǎn)外，應(yīng)用指檢查肛門外括約肌并對(duì)其感覺用有或無記錄，以決定癱瘓為完全性或不完全性。為評(píng)估SCI，可作以下選擇性檢查，如位置覺及深壓覺/深痛覺。另外還建議對(duì)兩側(cè)上、下肢各一個(gè)關(guān)節(jié)，示指及踇趾進(jìn)展檢查。(2)運(yùn)動(dòng)檢查：對(duì)左、右側(cè)各10個(gè)肌節(jié)的10塊關(guān)鍵肌肉按頭尾順序檢查。肌力按6級(jí)記錄。按上述分級(jí)檢查以下10塊肌肉，所以選擇這些肌肉因?yàn)橹渖窠?jīng)節(jié)段一致，易于在仰臥位檢查。C5：肘屈肌(肱二頭肌、肱肌)C6：腕伸肌(橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌)C7：肘伸肌(肱三頭肌)C8：指屈肌(指深屈肌，至中指)T1：小指展肌(小指展指)L2：髖屈肌(髂腰肌)L3：膝伸肌(股四頭肌)L4：踝背伸肌(脛骨前肌)L5：踇長(zhǎng)伸肌(姆長(zhǎng)伸肌)S1：踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)除上述各肌外，還應(yīng)通過指肛檢查肛門外括約肌的收縮力，記錄有或無，以決定損傷為完全性或不完全性。還可選擇另一些肌肉：膈肌、三角肌、外側(cè)腘繩肌(股二頭肌)進(jìn)展肌力檢查，記錄為缺如、軟弱或正常。應(yīng)當(dāng)了解，每個(gè)節(jié)段神經(jīng)(根)支配不止一塊肌肉，大局部肌肉也不僅接收一個(gè)節(jié)段神經(jīng)。因此用*一塊肌肉或肌群代表*一肌節(jié)只是一種簡(jiǎn)化。一塊肌肉同時(shí)接受兩個(gè)節(jié)段神經(jīng)，如一條存在，而另一條缺如，即可造成肌力軟弱。按照習(xí)慣，如果一塊關(guān)鍵肌肉的肌力至少為3級(jí)，說明其最頭側(cè)仍有完整神經(jīng)支配。在決定運(yùn)動(dòng)水平時(shí)，其最鄰近頭側(cè)的關(guān)鍵肌的肌力至少為4級(jí)或5級(jí)。舉例說明，如果C7關(guān)鍵肌肉無收縮，在決定運(yùn)動(dòng)水平為C6時(shí)，至少C5肌肉的肌力需達(dá)4級(jí)。在決定肌力為4級(jí)時(shí)，由于損傷后不同時(shí)間不同因素，如疼痛、患者姿勢(shì)。*力過高及廢用常不能引出，必須排除上述因素而患者又無力收縮，才能得出正確結(jié)果?？傊?，運(yùn)動(dòng)水平，即最低正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段(左、右側(cè)可不同)，其最低關(guān)鍵肌肉的肌力至少達(dá)3級(jí)，而其上關(guān)鍵肌肉的肌力需正常、4級(jí)或5級(jí)?！局委煛考怪鶆?chuàng)傷既可造成脊髓和或脊髓血管的機(jī)械性壓迫，也可造成脊髓直接牽拉傷、挫裂傷。除早期的原發(fā)性損傷外，后期的繼發(fā)性損傷是引起脊髓神經(jīng)功能障礙的主要原因。因此，目前對(duì)SCI的治療多主*在脊髓減壓的根底上進(jìn)展藥物、高壓氧等治療，近年來對(duì)細(xì)胞移植和基因治療的研究也較多。此外，中藥對(duì)SCI的治療作用越來越受到關(guān)注和重視。(一)手術(shù)治療不完全性脊髓損傷傷后3h灰質(zhì)中出血較少，白質(zhì)無改變，此時(shí)病變呈非進(jìn)展性、可逆。至6～10h，出血灶擴(kuò)大不多，神經(jīng)組織水腫24～48h以后逐漸消退。完全性脊髓損傷后3h脊髓灰質(zhì)中多灶性出血，白質(zhì)尚正常;6h灰質(zhì)中出血增多，白質(zhì)水腫;12h后白質(zhì)中出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸突開場(chǎng)退變。完全性脊髓損傷脊髓內(nèi)的病變呈進(jìn)展性加重。所以脊髓損傷的急救治療是很重要的。由于神經(jīng)細(xì)胞在受傷6～8h后就會(huì)開場(chǎng)崩解，故一般認(rèn)為在傷后6～8h(即所謂金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間)內(nèi)進(jìn)展手術(shù)的效果最正確。手術(shù)的目的是整復(fù)骨折脫位，解除脊髓壓迫，恢復(fù)和維持脊柱的生理弧度和穩(wěn)定性?；谏锪W(xué)原理，許多實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型建立證明早期手術(shù)減壓可能改善ASCI預(yù)后，但臨床實(shí)踐說明，外科手術(shù)減壓作用只局限于Ⅱ～I(xiàn)II級(jí)脊髓損傷。手術(shù)方法：從手術(shù)入路來說，主要包括前路、后路手術(shù)。前路手術(shù)能在直視下直接切除壓迫物，進(jìn)展椎管減壓，并進(jìn)展復(fù)位固定和融合。后路手術(shù)操作較容易，對(duì)椎管前方的壓迫<50%的胸腰椎骨折，通過后路手術(shù)撐開椎間隙，骨折的間接復(fù)位療效不錯(cuò)。椎管減壓可通過前方咬除椎弓根或行椎體次全切除。目前后路手術(shù)器械較完善，可到達(dá)三維復(fù)位與固定，使脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性，但后路手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，且存在椎管前方的直接壓迫。所以假設(shè)椎管前方壓迫超過50%或有游離骨塊，一般不采用后路手術(shù)。近年來，國(guó)內(nèi)外均有研究者采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重而復(fù)雜的胸腰椎骨折和脫位，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。從手術(shù)目的來說，可分為常用的手術(shù)方法有:①減壓術(shù):是治療急性脊髓壓迫的有效方法。通過采用椎板切除或廣泛椎板切除，保證椎管穩(wěn)定的前提下，力求減壓徹底，到達(dá)脊髓功能恢復(fù)的目的。包括前路及后路減壓術(shù)、椎板成形術(shù)、椎體切除術(shù)和椎體間融合手術(shù)等。②內(nèi)固定術(shù):不穩(wěn)定脊柱骨折與脫位伴有不完全脊髓損傷時(shí)，應(yīng)早期手術(shù)進(jìn)展骨折復(fù)位，內(nèi)固定，以解除骨塊壓迫病癥，改善神經(jīng)損害，防止繼發(fā)性損傷的加劇，降低融合失敗或提高融合率以及縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。(二)藥物治療到目前為止，藥物治療只有早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍的價(jià)值及單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂在急性不完全性脊髓損傷中的神經(jīng)康復(fù)作用得到肯定。1、糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)類固醇激素是治療SCI的經(jīng)典藥物，其中最具代表性的是甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone，MP)。激素具有神經(jīng)保護(hù)作用，其治療急性脊髓損傷(Acutespinalcordinjury，ASCI)的理論依據(jù)在于：①抑制炎癥反響;②抑制氧自由基及脂質(zhì)過氧化反響，穩(wěn)定溶酶體膜和細(xì)胞膜;③抑制血管活性、前列腺素活性、增加脊髓血流量;④減輕水腫;⑤逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集;⑥增加Na+-K+依賴ATP酶活性，增大靜息電位和脊髓運(yùn)動(dòng)纖維的興奮性，促進(jìn)脊髓沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。由于MP是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，在靜脈注射后30min后脊髓部位將出現(xiàn)峰濃度，并且其有效治療時(shí)間很短，因此越早用藥，預(yù)后越好?；诿绹?guó)全國(guó)急性脊髓損傷研究會(huì)(NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy，NASCIS)第2、3次臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MP是ASCI的"標(biāo)準(zhǔn)治療〞，比擬明確的治療方案為：首先以30mg/kg靜脈內(nèi)快速?zèng)_擊，繼之以5.4mg/(kg·h)維持23h;1997年美國(guó)第3次全國(guó)急性脊髓損傷研究(NASCISⅢ)結(jié)果進(jìn)一步說明，患者在損傷3h內(nèi)應(yīng)用MP治療應(yīng)維持24h，3~8h內(nèi)應(yīng)用MP治療應(yīng)維持48h，這有助于運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為短期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o嚴(yán)重不良反響，僅限于輕度的消化道出血等，對(duì)癥處理即可。但也有學(xué)者認(rèn)為大劑量MP可產(chǎn)生消化道出血、膿毒血癥、肺部感染、急性類固醇性肌病、傷口感染等并發(fā)癥，不可輕視。介于這些并發(fā)癥的可能性，不少學(xué)者提出MP治療SCI只能作為一種選擇，并不是SCI的標(biāo)準(zhǔn)指南。也有學(xué)者提倡通過聯(lián)合用藥來降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但聯(lián)合用藥需慎重，必要時(shí)應(yīng)用奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，特別對(duì)于那些本來就存在胃腸根底疾病的患者。2、促進(jìn)神經(jīng)元再生和降解膠質(zhì)瘢痕藥物(1)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Neurotrophicfactors，NT-Fs)自1952年Moutalcini首次發(fā)現(xiàn)一種"促神經(jīng)神生長(zhǎng)素〞以來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到神經(jīng)細(xì)胞的生存、生長(zhǎng)、發(fā)育、遷移等功能均受一類可溶性化學(xué)物質(zhì)—神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的誘導(dǎo)和調(diào)控。NTFs包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ(NT-4/5/6)及睫狀神經(jīng)生長(zhǎng)因子(TF)，NGF是神經(jīng)再生微環(huán)境中的重要因素，廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)中，它是表達(dá)神經(jīng)遞質(zhì)合成的關(guān)鍵酶，可以促進(jìn)發(fā)育中的交感神經(jīng)細(xì)胞的分化和成熟，維持神經(jīng)元正常功能，促進(jìn)神經(jīng)元突起的生長(zhǎng)，誘導(dǎo)突起向神經(jīng)纖維生長(zhǎng)，對(duì)周圍神經(jīng)和交感神經(jīng)的發(fā)育起到重要作用。研究說明SCI后應(yīng)用外源性NFTs及局部的NFTs濃度增高在減輕神經(jīng)元損傷的同時(shí)，還可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。另外研究證明白血病抑制因子(LIF)可調(diào)整神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)功能，預(yù)防少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，減少SCI后受損軸突脫髓鞘，有利于脊髓恢復(fù)。膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Glialcellline-derivedneurotrophicfactor，GDNF)是新近發(fā)現(xiàn)并克隆其基因的一個(gè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，GDNF通過與GFR-α1受體和酪氨酸激酶Ret亞基結(jié)合形成GDNF-GFRα1-Ret復(fù)合物后，再激活下游的各種蛋白酶產(chǎn)生效應(yīng)，其促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活的作用明顯優(yōu)于BDNF、TF和LIF。在SCI局部應(yīng)用NTFs的研究中，發(fā)現(xiàn)NTFs具有時(shí)間依賴性，早期用藥時(shí)，其促進(jìn)了紅核脊髓神經(jīng)細(xì)胞的再生，抑制了損傷引起的細(xì)胞凋亡。但傷后6~8周用藥，神經(jīng)細(xì)胞的再生并不明顯。而直接對(duì)紅核脊髓神經(jīng)細(xì)胞胞體用藥，即使在損傷后1年，也能促進(jìn)細(xì)胞軸突再生，使SCI后神經(jīng)細(xì)胞萎縮逆轉(zhuǎn)，并上調(diào)與神經(jīng)細(xì)胞再生有關(guān)的基因。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子也可以促進(jìn)胚胎發(fā)育、血管形成，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，包括在促進(jìn)SCI后脊髓的再生過程中都具有極其重要的作用。(2)神經(jīng)節(jié)苷脂(Ganglioside，GM-1)GM-1是一種廣泛存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜上的唾液酸，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別在突觸區(qū)的含量很高，對(duì)急性期神經(jīng)損傷的修復(fù)及以后的神經(jīng)再生都有積極作用。Gonzalez等研究顯示，GM-1可以促進(jìn)體外培養(yǎng)的神經(jīng)元芽生和軸突生長(zhǎng)。其作用機(jī)制主要為對(duì)抗興奮性氨基酸毒性，減少脂質(zhì)過氧化反響，保護(hù)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性，防止細(xì)胞內(nèi)外離子失衡，防止鈣超載，防止乳酸性酸中毒，還可以直接嵌入細(xì)胞膜中修復(fù)胞膜缺損，促進(jìn)多種神經(jīng)生長(zhǎng)因子作用，調(diào)控多種炎性因子及其表達(dá)，阻斷SCI后神經(jīng)細(xì)胞凋亡。GM-1能通過血腦屏障，在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高，是ASCI臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物。GM-1主要在肝臟代謝，目前還未發(fā)現(xiàn)有明顯毒性，是繼MP之后臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療SCI的藥物之一。國(guó)外已廣泛應(yīng)用GM-1于臨床SCI治療，并認(rèn)為其效果與應(yīng)用MP無明顯區(qū)別，GM-1可與MP或細(xì)胞移植聯(lián)合用藥可以發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有積極意義。GM-1在國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用表明:早期、大劑量、長(zhǎng)療程是GM-1的根本使用方法。具體用法為傷后72h內(nèi)應(yīng)用100mg，iv，qd，連續(xù)(18～32)d。缺點(diǎn)是治療費(fèi)用昂貴，療程偏長(zhǎng)，病人順從性不夠。另外，GM-1乳酸-羥基乙酸共聚物(PLGA)微球的緩控釋技術(shù)也越來越受到關(guān)注，通過緩控釋作用可以有效減少GM1用量從而起到減輕醫(yī)療費(fèi)用的作用，但該項(xiàng)技術(shù)的平安性還有待更多的根底跟臨床試驗(yàn)來證明。(3)髓鞘相關(guān)抑制因子(Myelin-associatedgrowthinhibitors，MAGI)受體拮抗劑SCI發(fā)生后，神經(jīng)軸突再生受到很多因素的影響，其中MAGI在很大程度上影響了神經(jīng)軸突的再生，目前的相關(guān)分子包括：少突膠質(zhì)細(xì)胞髓磷脂糖蛋白(OMgp)、髓鞘相關(guān)糖蛋白(MAG)、髓鞘相關(guān)生長(zhǎng)抑制因子(Nogo)，其作用機(jī)制主要是與Nogo66受體(NgR)結(jié)合而發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)，阻止神經(jīng)軸突再生，而NgR受體拮抗劑如NgR(310)-ecto-Fc和NEP1-40則可以促進(jìn)軸突的生長(zhǎng)和神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至在ASCI后1周后用藥也有效果?？筃gRDNA疫苗在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中能成功形成和表達(dá)，并且有實(shí)驗(yàn)證實(shí)由DNA疫苗誘導(dǎo)的CD-8T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答能夠有效修復(fù)SCI。(4)降解膠質(zhì)瘢痕藥物SCI后瘢痕形成嚴(yán)重阻礙了神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)，是SCI后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢的一大重要原因。膠質(zhì)瘢痕中的主要細(xì)胞是星形膠質(zhì)細(xì)胞，阻礙神經(jīng)元軸突生長(zhǎng)的機(jī)制主要有：①物理屏障作用;②分泌硫酸軟骨素(CSPGs)，抑制神經(jīng)元軸突生長(zhǎng)，這在體外實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。而應(yīng)用硫酸軟骨素酶則可以降解CSPGs，促進(jìn)軸突生長(zhǎng)。3、抗氧化劑和氧自由基去除劑褪黑激素(Melatonin，MT)是一種存在于機(jī)體的重要神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)，廣泛存在于機(jī)體，具有脂水雙溶性，可以透過各種生物膜(包括核膜)，通過直接去除自由基，抑制腫瘤壞死因子等作用促進(jìn)損傷脊髓的恢復(fù)。甚至有研究發(fā)現(xiàn)MT比MP(特別是白質(zhì)軸突和髓鞘)更具有神經(jīng)保護(hù)作用。β-七葉皂苷鈉可改善脊髓局部淋巴和血液循環(huán)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，抑制炎癥反響，減少氧自由基和脂質(zhì)過氧化，保護(hù)脊髓神經(jīng)細(xì)胞的亞微構(gòu)造。多酚類化合物白藜蘆醇(Resveratrol，RES)可以通過抗氧化、抗炎來降低受損脊髓乳酸脫氫酶活性，減輕脊髓自由基損害，抑制SCI后MDA含量增加，減少水腫來保護(hù)神經(jīng)功能。另外維生素C、EPC-K1、促紅細(xì)胞生成素(EPO)等可抗炎抗氧化，去除自由基，保護(hù)脊髓。另有研究說明EPO可能在骨髓間充質(zhì)細(xì)胞移植中促進(jìn)移植細(xì)胞的遷移。4、雌激素流行病學(xué)調(diào)查研究顯示女性患SCI的概率低于男性，且神經(jīng)恢復(fù)程度好于男性，這提示雌激素可能對(duì)SCI后的神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用。目前認(rèn)為雌激素可以通過雌激素受體(ER)介導(dǎo)活化發(fā)揮作用，也可以不通過ER而直接發(fā)揮作用。其治療SCI的可能作用機(jī)制包括改善損傷后脊髓血供、抑制脂質(zhì)過氧化、抑制炎癥反響、減少鈣內(nèi)流、抗凋亡、平滑肌松弛作用。5、阿片受體拮抗劑脊髓損傷后內(nèi)源性阿片肽的過量釋放被認(rèn)為是脊髓損傷后神經(jīng)缺血壞死的重要因素，可使脊髓的血流自身調(diào)節(jié)能力喪失，動(dòng)脈壓下降，脊髓血流(spinalcordbloodflow：SCBF)減少。納洛酮作為一種非選擇性阿片受體阻斷劑，能降低內(nèi)啡肽含量，改善脊髓血流量，維持離子平衡、減少組織出血壞死，改善脊髓功能，還能提高脊髓損傷后肌肉的興奮性。但其小劑量無效果，10mg/kg劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過阻滯類阿片堿及β-內(nèi)腓肽在u受體上的作用，可作為SCI的常規(guī)用藥，但納洛酮最適宜劑量和療程還須進(jìn)一步研究。另一種阿片受體拮抗劑促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropicreleasinghormone，TRH)，其為廣泛分布于腦和脊髓的三肽，正常TRH在脊髓中的含量約為血中的100倍，主要拮抗H型受體，阻止或逆轉(zhuǎn)脊髓損傷時(shí)產(chǎn)生的花生四烯酸類物質(zhì)的病理性損害，減低組織酸中毒和磷脂降解，還能拮抗興奮性氨基酸和血小板活化因子的*些作用，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。6、鈣通道阻滯劑細(xì)胞內(nèi)Ca2+的超載在被認(rèn)為是脊髓繼發(fā)性損傷的關(guān)鍵因素之一。研究說明:脊髓損傷后45min，髓內(nèi)Ca2+開場(chǎng)升高，24h達(dá)頂峰，并持續(xù)到傷后72h。細(xì)胞內(nèi)Ca2+的超載已被認(rèn)為是神經(jīng)細(xì)胞死亡的最后共同途徑。目前臨床上常用的鈣通道阻滯劑為尼莫地平，其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)能擴(kuò)*血管，增加血流量，但對(duì)組織病理學(xué)和神經(jīng)功能無明顯影響。該類藥物在提高脊髓血流量的同時(shí)，常因引起平均動(dòng)脈壓下降而尚存在爭(zhēng)議。7、其他藥物如免疫抑制劑環(huán)孢素A或他克莫司等可抑制IL-2生成減少免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等，從而減少或延緩細(xì)胞凋亡，促進(jìn)軸突再生而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用;抗凋亡藥物如二甲胺四環(huán)素(米諾環(huán)素)、阿伐他汀、美西律(抑制Caspase-3而發(fā)揮抗凋亡作用);脫水劑和利尿劑等;抗炎藥物如吲哚美辛、酶聯(lián)蛋白A1(Ac2-26);環(huán)氧化酶(Cycloo*ygen-ase，CO*)抑制劑;前列腺素E1(PGE1);一氧化氮合酶(iNOS)抑制劑;腺苷、人參皂苷對(duì)SCI也有一定的治療作用。(三)細(xì)胞移植與基因治療1、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞(Marrowstromacells，MSCs)MSCs是骨髓內(nèi)造血干細(xì)胞以外的非造血干細(xì)胞，其概念是由德國(guó)病理學(xué)家Cohnhein于1867年首先提出的。MSCs的低免疫源性使其在細(xì)胞移植治療中具備巨大優(yōu)勢(shì)。目前認(rèn)為MSCs移植治療SCI的機(jī)制有：①M(fèi)SCs在適合環(huán)境下分化為神經(jīng)細(xì)胞，起到構(gòu)造和功能的"代替作用〞;②植入的MSCs與鄰近神經(jīng)組織相互作用，產(chǎn)生*些細(xì)胞因子如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、白介素等，這些細(xì)胞因子可以提高神經(jīng)元存活率、介導(dǎo)軸突生長(zhǎng)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，同時(shí)也能保障植入的MSCs存活、增殖，并誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞向受損部位遷移;③MSCs可作為填充物填補(bǔ)損傷部位，定向再生為神經(jīng)細(xì)胞錨靠周圍組織完成上行下傳功能的重建，移植時(shí)創(chuàng)造抑制膠質(zhì)細(xì)胞再生、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞體存活、促進(jìn)自體神經(jīng)細(xì)胞再生的微環(huán)境;④MSCs可以分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞有利于受損區(qū)神經(jīng)、血管組織的修復(fù)。MSCs移植的最正確時(shí)機(jī)是在SCI后9d左右，這時(shí)的微環(huán)境比擬適合神經(jīng)干細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化。移植的方法主要有：細(xì)胞懸液立體定位注射法，腰穿細(xì)胞懸液注射法，靜脈內(nèi)細(xì)胞懸液輸入法和誘導(dǎo)分化后移植。MSCs取材方便，自體移植不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反響損傷小，體外擴(kuò)增方便迅速，基因轉(zhuǎn)染率較高。國(guó)內(nèi)有學(xué)者已經(jīng)證實(shí)在體外能夠誘導(dǎo)MSCs向神經(jīng)細(xì)胞分化，也有學(xué)者將MSCs與定向誘導(dǎo)的神經(jīng)元樣細(xì)胞聯(lián)合移植，并取得了相對(duì)滿意的效果2、嗅鞘細(xì)胞(Olfactoryensheathingglia，OEG)OEG移植是目前最熱門的研究方向，其具有與雪旺細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞相似的特征，來源于自體組織，取材容易，也不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反響，而且是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能夠穿越中樞與周圍神經(jīng)邊界的膠質(zhì)細(xì)胞，被認(rèn)為是治療SCI最有前景的方法之一。OEG起源于嗅基底膜，分布于嗅球，嗅神經(jīng)科伴隨嗅束遷徙入腦。OEG可分泌大量不同種類的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和支持因子，并能形成一個(gè)化學(xué)和物理屏障來防止再生軸突與膠質(zhì)瘢痕中得抑制因子接觸，從而起到"穿越瘢痕組織〞的作用，這些都將為神經(jīng)細(xì)胞和軸突再生、重建連接創(chuàng)造良好條件，并且已經(jīng)證實(shí)OECs不但能使單個(gè)神經(jīng)軸突髓鞘化，也能圍繞一組神經(jīng)軸突形成神經(jīng)束。3、神經(jīng)干細(xì)胞(Neuralstemcell，NSC)NSC是一種具有高度增殖和自我更新能力的細(xì)胞，子細(xì)胞能夠分化產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的各類細(xì)胞。成體脊髓組織損傷后由于脊髓內(nèi)抑制神經(jīng)干細(xì)胞分裂、遷移等營(yíng)養(yǎng)信號(hào)的存在，使得內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞生成和分化缺乏，自身修復(fù)能力受到嚴(yán)重限制;而研究說明內(nèi)外源性NSC的移入可以改變這種狀況，促進(jìn)內(nèi)源性NSC的生成和分化。NSC的來源主要有：①由胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)分化而來;②由胚胎或成年哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)別離而來;③源于腫瘤組織或轉(zhuǎn)基因永生化的神經(jīng)干細(xì)胞。有實(shí)驗(yàn)說明成人的腦組織包含著新的神經(jīng)干細(xì)胞源，而且可以通過外科手術(shù)獲取。目前，NSC移植已被應(yīng)用于多種動(dòng)物模型，在SCI模型中，NSC能根據(jù)移植部位的內(nèi)環(huán)境進(jìn)展相應(yīng)的分化，并與宿主組織相結(jié)合，替代局部壞死細(xì)胞，重建神經(jīng)環(huán)路，獲得局部功能恢復(fù)。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中能否取得滿意的功能代替，還有待于更多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)結(jié)果的證實(shí)。4、雪旺氏細(xì)胞((Schwanncells，SCs)移植SCs是一種髓鞘細(xì)胞，它能分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NGF、BDNF、GDNF等)，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞粘附分子，營(yíng)養(yǎng)和支持神經(jīng)細(xì)胞，在神經(jīng)受損時(shí)能有效誘導(dǎo)軸突再生，脫髓鞘改變的軸突重新髓鞘化，有人發(fā)現(xiàn)將SCs與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子一起應(yīng)用或用BDNF、NGF基因修飾SCs后移植，其促進(jìn)再生的能力更強(qiáng)。但最大的難題是如何保持SCs移植后的生物活性及增加它的遷移距離。5、其他細(xì)胞移植、胚胎神經(jīng)組織移植等，也取得了初步的成功，為SCI治療注入了新的活力。組織工程支架、磁性納米材料的出現(xiàn)更開拓了基因治療和細(xì)胞移植的新思路。6、基因治療基因治療SCI的根本原理是利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)將*種特定的基因轉(zhuǎn)移到患者體內(nèi)，使其在體內(nèi)表達(dá)的基因產(chǎn)物發(fā)揮預(yù)定的生物學(xué)效應(yīng)，從而促進(jìn)SCI組織學(xué)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前，基因治療包括體內(nèi)直接轉(zhuǎn)基因治療(Invivo)和細(xì)胞介導(dǎo)的基因治療(E*vi*o)。SCI進(jìn)展細(xì)胞移植后，脊髓自身和移植細(xì)胞在促、抑神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌方面處于一種相對(duì)平衡狀態(tài)，不利于神經(jīng)細(xì)胞的再生。所以要想神經(jīng)細(xì)胞得到充分、滿意再生，就必須打破這種平衡，使促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子處于優(yōu)勢(shì)地位。這就需要將*種目的基因轉(zhuǎn)到體內(nèi)，使其表達(dá)的基因產(chǎn)物發(fā)揮生物學(xué)活性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，軸突生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)損傷脊髓恢復(fù)。(四)高壓氧和亞低溫治療1、高壓氧療1965年，Meada首先應(yīng)用高壓氧治療實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷，并收到了一定的成效，后來又經(jīng)過國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的實(shí)驗(yàn)以及臨床研究，高壓氧已經(jīng)成為治療SCI的一種重要手段。高壓氧治療能夠提高血氧*力，使血液中溶解氧量增加，增加脊髓組織、腦脊液含氧量和氧儲(chǔ)存量，提高血氧彌散距離，提高紅細(xì)胞變形能力，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血流速度，減少血小板聚集，從而降低血液粘滯度;糾正酸中毒，改善局部微循環(huán)，維持神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，減輕脊髓水腫。研究證實(shí)高壓氧可逆轉(zhuǎn)或阻止SCI后的繼發(fā)病理改變，并可以提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，抑制脂質(zhì)過氧化，提高胞膜脂質(zhì)抗氧*力，抑制鈣超載，從而保護(hù)缺血再灌注的脊髓組織，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。要注意的是高壓氧治療越早越好，治療過程中應(yīng)當(dāng)注意氧*力不可過高，并要將壓力-時(shí)程效應(yīng)考慮進(jìn)去。2、亞低溫治療局部亞低溫治療可以降低細(xì)胞代謝水平，降低組織耗氧量，增強(qiáng)脊髓耐缺氧能力，減輕水腫，降低腦脊液壓力，減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生，有利于受損脊髓的恢復(fù)。(五)中藥治療近年來，中藥在治療SCI中累積了豐富的經(jīng)歷。大量研究說明中藥三七、丹參、人參、黃芪等有助于改善微循環(huán)、抗氧自由基，減輕脊髓繼發(fā)性損傷。中藥漢防己具有改善微循環(huán)、穩(wěn)定生物膜和鈣離子拮抗作用。近年來通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)馬錢子治療SCI有一定效果，其機(jī)制可能為:改善微循環(huán)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，拮抗自由基氧化作用，減輕興奮性氨基酸毒性作用等。中藥對(duì)SCI的治療是對(duì)證的、整體的，不良反響小，價(jià)格實(shí)惠，具有良好的市場(chǎng)前景。但其具體機(jī)制缺乏解釋，一定程度上限制了臨床應(yīng)用。因此，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于進(jìn)一步說明中藥治療SCI的機(jī)制、推廣臨床應(yīng)用具有重大意義。(六)康復(fù)治療1、SCI康復(fù)評(píng)定脊髓損傷后，病人的神經(jīng)功能狀況會(huì)出現(xiàn)不同的變化。通過對(duì)脊髓損傷病人早期的神經(jīng)功能評(píng)定，可以正確了解患者脊髓損傷的性質(zhì)和程度，并通過與以往同類病人的比擬得出預(yù)后估計(jì)。在治療過程中，通過對(duì)病人神經(jīng)功能連續(xù)觀察，可以判斷一種脊髓損傷新藥物或新療法的效果，有助于進(jìn)一步的康復(fù)治療與策略的修改。SCI康復(fù)評(píng)定方法主要包括新修改的ASIASCI神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)、Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、用改進(jìn)的Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)展生活自立能力評(píng)定、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)四肢癱功能指數(shù)(QIF)，以及用抑郁狀態(tài)問卷和自評(píng)抑郁量表來評(píng)定抑郁和焦慮[3]。另外，一些新的檢查方法也用于SCI的評(píng)定，如脊髓誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、肌電圖、經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等。康復(fù)評(píng)定一般分為初期評(píng)定(入院后1周)、中期評(píng)定(治療1個(gè)月后)和末期評(píng)定(出院前1周)。(1)損傷分級(jí)目前國(guó)際上普遍采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分級(jí)法，根據(jù)損傷程度進(jìn)展分級(jí)：A完全性損害：在骶段S4-S5無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保存。B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。E正常：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。注：當(dāng)一個(gè)患者被分級(jí)為C或D級(jí)時(shí)，他/她必須是不完全性損害，即在骶段S4-S5有感覺或運(yùn)動(dòng)功能存留。此外，該患者必須具備如下2點(diǎn)之一：①肛門括約肌有自主收縮;②運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保存[4]。(2)神經(jīng)損傷平面評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段。分為左、右感覺平面和左、右運(yùn)動(dòng)節(jié)段用以判斷神經(jīng)平面。感覺和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致，左右兩側(cè)的神經(jīng)平面亦可不一致。神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)，但T2-L1無法判定運(yùn)動(dòng)平面，故依賴感覺平面進(jìn)展判定，對(duì)于C4損傷則以膈肌運(yùn)動(dòng)來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)平面。A/感覺損傷平面確實(shí)定感覺損傷平面依靠查體確定，須檢查身體兩側(cè)各28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)(表1)，每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)檢查兩種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按照3個(gè)等級(jí)評(píng)定打分：0=缺失，1=障礙，2=正常，NT=無法檢查。正常者總分112分。運(yùn)動(dòng)損傷平面亦靠查體確定，需檢查身體雙側(cè)各自的10對(duì)關(guān)鍵肌(表2.2)。由于每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根支配多于一塊肌肉，而大多數(shù)肌肉受一個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段支配，因此以肌力至少為3級(jí)的關(guān)鍵肌確定運(yùn)動(dòng)損傷平面，但要求該平面以上的關(guān)鍵肌肌力正常。通過運(yùn)動(dòng)平面積分的方式使得完全性與不完全性的損傷程度以及不同神經(jīng)平面的評(píng)估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分為0-5級(jí)，即0-5分，然后將分值相加，正常者兩側(cè)運(yùn)動(dòng)平面總積分為100分。日常生活能力評(píng)價(jià)的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要幫助的程度，常用的方法有ADL、Barthel指數(shù)、Kenny自理評(píng)定法、FIM量表，以及專用于四肢癱瘓者的四肢癱功能指數(shù)QIF等，目前主要應(yīng)用FIM量表。由于SCI多發(fā)于青壯年，患者傷后多會(huì)出現(xiàn)由年輕力壯到截癱或四肢癱、生活難以自理的心理落差，一般會(huì)經(jīng)歷心理反響休克期、否認(rèn)期、憤怒期、悲觀期、最后進(jìn)入成認(rèn)適應(yīng)期。心理康復(fù)的目標(biāo)是：患者能夠承受受傷事實(shí)并重新滿意生活[2]。常用的評(píng)價(jià)表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦慮量表、STAI焦慮狀態(tài)/特性詢問表等。社會(huì)狀況的評(píng)價(jià)是為了了解患者的社會(huì)生活能力，為其今后的生活確定大致*式。包括了解患者社會(huì)生活能力的社會(huì)生活能力概貌評(píng)定表、社會(huì)生活能力近況評(píng)定表;了解就業(yè)能力的FAI功能評(píng)定調(diào)查表;了解生活質(zhì)量的QOL生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分表等。2、SCI早期康復(fù)的重要性脊髓損傷康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)早期介入，盡早進(jìn)展康復(fù)訓(xùn)練有利于脊髓損傷患者的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。Sepherd脊髓研究中心1997年臨床研究顯示，傷后2周內(nèi)開場(chǎng)康復(fù)者，住院康復(fù)時(shí)間最短僅30天，功能自立評(píng)分(FlM)增高達(dá)40分，傷后85天開場(chǎng)康復(fù)者，住院時(shí)間平均35天，而功能獨(dú)立評(píng)分僅增加22分。其研究結(jié)論是:SCI患者功能的恢復(fù)和住院時(shí)間與受傷至康復(fù)方案實(shí)施的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，傷后康復(fù)實(shí)施越早，所需住院時(shí)間越短，經(jīng)費(fèi)開支越少，而所獲取的功能恢復(fù)越多，相應(yīng)的并發(fā)癥越少?，F(xiàn)在，很多學(xué)者普遍認(rèn)為SCI后患者病情穩(wěn)定就應(yīng)早期進(jìn)展康復(fù)治療。3、SCI的康復(fù)治療的策略(1)急診處理脊柱損傷處理的主要目的是預(yù)防或最大程度地減少任何導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能性?，F(xiàn)場(chǎng)處理措施除公認(rèn)的急救措施：ABC——?dú)獾馈⒑粑?、循環(huán)以外，還應(yīng)特別注意和警覺潛在的脊柱和SCI，一旦發(fā)現(xiàn)須立即采取有效的制動(dòng)和固定措施，同時(shí)還需關(guān)注較脊柱損傷對(duì)生命更大威脅的其他相關(guān)損傷?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的急性呼吸麻痹、尿潴留、體溫失調(diào)等情況的采取積極的急診處理，對(duì)于多發(fā)性損傷，如有危及生命的頭、胸、腹嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)積極組織搶救。酌情采取保守治療和手術(shù)治療脊柱及SCI。傷后急性期的藥物治療包括甘露醇或山梨醇脫水、類固醇激素的應(yīng)用、高壓氧的治療等[11]。(2)疾病不同時(shí)期的康復(fù)治療要點(diǎn)A/第一階段急性期以醫(yī)療管理為主的臥床階段，從受傷開場(chǎng)到脊柱可負(fù)重為止。康復(fù)治療以固定保護(hù)脊柱、防止脊柱脊髓進(jìn)一步受損、保持呼吸道通暢、搶救生命為主要目標(biāo)，并對(duì)殘存肌力及損傷平面以上的肌肉進(jìn)展肌力和耐力訓(xùn)練，為下一階段的治療創(chuàng)造條件，同時(shí)預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)。1)體位護(hù)理：保持正確體位。患者在床上的正確體位，不僅對(duì)于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且對(duì)于預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是非常重要的，應(yīng)在發(fā)病后立即按照正確體位擺放患者?？刹扇〉捏w位有仰臥位、側(cè)臥位等，并應(yīng)注意每2-3h定時(shí)變換體位以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生，防止關(guān)節(jié)攣縮。2)關(guān)節(jié)訓(xùn)練：在生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開場(chǎng)全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力根本恢復(fù)之前，患肢各關(guān)節(jié)的全*圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以幫助保持關(guān)節(jié)動(dòng)度和牽伸軟組織、防止下肢水腫或幫助水腫消散[8]。但治療時(shí)要注意活動(dòng)*圍應(yīng)保持在生理*圍與無痛或盡量少痛的*圍內(nèi)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)周圍的韌帶與軟組織，同時(shí)保護(hù)傷部脊柱，以防加重?fù)p傷，需要是應(yīng)使用支具。3)呼吸與排痰訓(xùn)練：急性高位SCI極易導(dǎo)致傷后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染，應(yīng)盡快對(duì)患者呼吸情況進(jìn)展評(píng)估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震動(dòng)、叩擊、輔助咳嗽技術(shù)和體位排痰訓(xùn)練。維持呼吸道通暢，及時(shí)去除呼吸道分泌物，必要時(shí)霧化吸入稀釋痰液藥，促進(jìn)痰液排出。4)排尿訓(xùn)練：目的是保持有規(guī)律的排尿，以減少剩余尿量，從而減少結(jié)石及泌尿系感染的發(fā)生，同時(shí)可以提高患者生存質(zhì)量。B/第二階段恢復(fù)期通過康復(fù)訓(xùn)練和矯形器等的應(yīng)用，進(jìn)一步改善和加強(qiáng)患者殘存功能，訓(xùn)練各種轉(zhuǎn)移能力、姿勢(shì)控制及平衡能力，盡可能使患者獲得自理生活的能力，使他們有可能回歸家庭和社會(huì)。1)肌力訓(xùn)練：目標(biāo)是使肌力到達(dá)3級(jí)以上，恢復(fù)其實(shí)用功能?？筛鶕?jù)患者殘存肌力的情況采用助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗組運(yùn)動(dòng)。完全性SCI患者肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉和腹肌等;不完全SCI也要訓(xùn)練好殘存肌力。尤其是上肢支撐力、肱三頭肌和肱二頭肌的訓(xùn)練和握力訓(xùn)練，對(duì)患者的移動(dòng)能力和日常生活獨(dú)立能力起著關(guān)鍵作用。2)墊上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：主要進(jìn)展軀干四肢的靈活性訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和功能動(dòng)作的訓(xùn)練，方法有翻身訓(xùn)練以改善床上活動(dòng)度、牽伸訓(xùn)練以減輕肌肉痙攣、墊上支撐以鍛煉支撐手的力量和平衡能力以及墊上移動(dòng)等。3)坐起訓(xùn)練：SCI患者脊柱穩(wěn)定性良好者應(yīng)早期開場(chǎng)坐位訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練要求患者的軀干具有一定的肌力和控制能力，且雙下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)*圍、尤其是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)*圍接近正常。方法包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、軀干向前后左右側(cè)傾斜和旋轉(zhuǎn)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。4)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與汽車之間的轉(zhuǎn)移以及輪椅與地之間的轉(zhuǎn)移，這些訓(xùn)練不僅幫助患者增強(qiáng)肌力，同時(shí)鍛煉肌肉與關(guān)節(jié)在實(shí)際應(yīng)用中的運(yùn)動(dòng)，幫助患者增強(qiáng)自理能力與社會(huì)適應(yīng)能力。5)輪椅訓(xùn)練：傷后2-3個(gè)月，患者脊柱穩(wěn)定性良好，坐位訓(xùn)練已完成，能獨(dú)立坐15分鐘以上，可開場(chǎng)進(jìn)展輪椅訓(xùn)練。輪椅訓(xùn)練分為輪椅上的平衡訓(xùn)練和輪椅操作訓(xùn)練。教會(huì)患者如何使用輪椅，熟練掌握輪椅的各種功能，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6)功能性電刺激(FES)：FES可促使不能活動(dòng)的肢體產(chǎn)生功能性活動(dòng)，有研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激誘導(dǎo)的下肢踏車運(yùn)動(dòng)可阻止肌肉萎縮、增加下肢肌肉的橫截面積和肌肉組織與脂肪組織的比例，并能提高所刺激肌肉對(duì)疲勞的抵抗力[13]，并能夠有效預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)手的抓握功能和下肢的行走能力。7)物理治療：運(yùn)用超短波、紫外線、離子導(dǎo)入等方法可以減輕損傷部位的炎性反響，改善神經(jīng)功能;運(yùn)用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。8)步行訓(xùn)練：站立和步行可以防止下肢關(guān)節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松，促進(jìn)血液循環(huán)。因此只要有可能，患者應(yīng)盡早開場(chǎng)站立和步行訓(xùn)練。根據(jù)損傷程度與損傷平面不同制定不同的訓(xùn)練目標(biāo)和運(yùn)動(dòng)量，以期患者能夠最大限度地恢復(fù)功能和適應(yīng)日常生活與社會(huì)職能。9)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：對(duì)于SCI患者而言，生活自理應(yīng)包括床上活動(dòng)、穿脫衣服、洗漱梳頭、進(jìn)食、淋浴、大小便、閱讀、書寫、使用、使用普通輪椅、穿脫矯形器具等。脊髓損傷平面對(duì)患者日后生活自理的程度起著重要作用，C7是關(guān)鍵水平，損傷在C7以下完全能自理，在C7水平的患者根本上能自理，C7和C6局部自理，C4未完全不能自理[2]。10)矯形器的應(yīng)用：佩戴適當(dāng)?shù)南轮C形器對(duì)于截癱患者重獲站立及行走功能極為重要。根據(jù)損傷平面及損傷程度的不同，殘存的肌肉力量與功能存在差異，以此佩戴不同的矯形器，使患者可以在支具的輔助下完成各種支撐及運(yùn)動(dòng)功能。C/第三階段回歸家庭、社會(huì)期1)家庭生活指導(dǎo)：對(duì)回歸家庭的患者進(jìn)展日常生活活動(dòng)獨(dú)立性的訓(xùn)練，幫助患者不僅能夠完成指定的康復(fù)治療動(dòng)作，更能夠完成日常生活中的復(fù)雜動(dòng)作。同時(shí)向患者和家屬傳授根本的康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理知識(shí)、生活照顧的技能和方法，并提出對(duì)家庭環(huán)境無障礙設(shè)施的修改意見，以幫助患者更好地適應(yīng)院外回歸家庭、社會(huì)之后的日常生活。2)心理支持：在患者即將回歸家庭時(shí)應(yīng)更多地向患者和家屬傳授脊髓損傷后心理變化的特點(diǎn)，在家庭和社會(huì)有可能遇到的困難，幫助患者樹立信心，培養(yǎng)患者良好的心理素質(zhì);幫助患者重塑自身形象，在社會(huì)中重新尋找自己的位置。(3)目的不同的康復(fù)治療要點(diǎn)A/心理疏導(dǎo)SCI患者會(huì)產(chǎn)生如抑郁等一系列心理、社會(huì)問題，甚至出現(xiàn)自殺。有調(diào)查顯示約10%患者在住院或康復(fù)期間曾出現(xiàn)自殺想法，而其最主要的原因是抑郁和社會(huì)功能的損害[13]。故而心理治療成為整個(gè)康復(fù)治療的重要內(nèi)容，亦是促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)的樞紐?；颊咧挥袘?zhàn)勝自我、充分解除思想顧慮，才能積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。大局部患者是在正常勞動(dòng)情況下因突發(fā)的意外事故而致肢體癱瘓，生活不能自理，再加上對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，心理上會(huì)產(chǎn)生巨大波動(dòng)，一般經(jīng)歷休克期、否認(rèn)期、憤怒期、悲哀期和承受期等階段。針對(duì)各期特點(diǎn)，采取不同對(duì)策，引導(dǎo)患者積極配合各項(xiàng)康復(fù)治療，各服治療過程中的各種困難，盡快回歸日常生活、家庭與社會(huì)。B/功能恢復(fù)訓(xùn)練1)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練如上所述，SCI患者須根據(jù)損傷程度與損傷平面制定個(gè)性化、階段性的活動(dòng)訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練量、訓(xùn)練時(shí)間都需根據(jù)恢復(fù)程度、客觀的康復(fù)評(píng)定以及病人的主觀需求時(shí)常進(jìn)展修改。其目的不僅在于對(duì)抗傷后肌肉關(guān)節(jié)的廢用性萎縮和預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥，更在于通過按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和其他復(fù)雜活動(dòng)的訓(xùn)練以及一些物理康復(fù)手段，最大限度幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，使患者能夠在傷后更好地適應(yīng)日常生活、最大程度地生活自理，甚至能夠完成一些社會(huì)職能2)心血管系統(tǒng)心臟疾病是SCI后死亡的主要原因[3]。SCI后，患者進(jìn)展功能訓(xùn)練時(shí)心率和氧攝入量會(huì)增加但增加所能到達(dá)的水平卻低于一樣活動(dòng)量的正常人，且增加幅度隨損傷平面愈高而愈低，這可能與肌肉組織功能降低、靜脈回流較差、通氣動(dòng)力學(xué)較差等原因有關(guān)。由于心血管狀況的改善可繼發(fā)于外周的生理改變，故患者可通過不斷的上下肢活動(dòng)訓(xùn)練獲益。此外，很多SCI患者根底血壓偏低，且易出現(xiàn)體位性低血壓，采取保守治療即可治愈大局部患者，晨起動(dòng)作減慢、雙下肢穿彈力襪、休息時(shí)抬高雙下肢等。3)呼吸系統(tǒng)頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運(yùn)動(dòng)受限或發(fā)生肺不*。指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練的方法有：①采用吹氣球法、縮唇呼吸法、深呼吸法鍛煉肺功能;②吸氣訓(xùn)練?？祻?fù)人員用手掌輕壓患者緊靠胸骨下的部位，幫助患者膈肌吸氣動(dòng)作;③呼氣訓(xùn)練?？祻?fù)人員用單手或雙手在上腹部施加壓力，在呼氣接近完畢時(shí)突然松手，以代替腹肌的功能，幫助患者完成有效呼氣;④輔助患者咳痰?？祻?fù)人員置雙手于患者肋下部，在咳嗽時(shí)用手掌快速施壓，幫助患者將痰液咳出。注意用力不宜過大,以免加重脊神經(jīng)損傷或造成脊柱骨折。同時(shí)，由于截癱患者長(zhǎng)期臥床，咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物排出不暢，亦可引起肺部感染。保持呼吸道通暢應(yīng)注意及時(shí)去除呼吸道分泌物，給予霧化吸入，實(shí)施正確的叩背方法。同時(shí)注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。病情穩(wěn)定者，床頭抬高15-30cm。4)泌尿系統(tǒng)SCI發(fā)生后膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后產(chǎn)生功能障礙，且由于患者長(zhǎng)期臥床，植物神經(jīng)功能遠(yuǎn)不如正常人穩(wěn)定，較易發(fā)生尿潴留、尿路感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。SCI患者神經(jīng)性膀胱治療的最終目的是盡早建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導(dǎo)尿，恢復(fù)可控制性排尿?qū)μ岣逽CI患者的生活質(zhì)量有著重大意義。神經(jīng)性膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練，傳統(tǒng)方法為手法訓(xùn)練，即當(dāng)膀胱充盈、膀胱底達(dá)臍上2橫指時(shí)，即可進(jìn)展手法按摩排尿[19]。有研究認(rèn)為用骶神經(jīng)前根電刺激法是治療SCI患者排尿功能障礙的較理想方法，此法可使患者獲得電極控制下的主動(dòng)排尿，顯著降低剩余尿量[20]。間歇性導(dǎo)尿：使膀胱處在一馳一*的功能狀態(tài)，促使其功能的恢復(fù)，現(xiàn)已成為管理急慢性SCI患者膀胱最常用的方法。IC可使患者相對(duì)處于不帶導(dǎo)管狀態(tài)，以使膀胱周期性擴(kuò)*、刺激膀胱功能恢復(fù)。IC的管理常規(guī)為：(1)急性SCI患者要求在7d內(nèi)開場(chǎng)行間歇導(dǎo)尿術(shù);(2)嚴(yán)重泌尿系感染、發(fā)熱、尿道畸形、梗阻、尿道炎及攣縮膀胱貯尿量低于200ml，以及明顯輸尿管反流、腎積水、腎功能不全者禁忌實(shí)施;(3)導(dǎo)尿時(shí)間每隔4-6h1次，每日不宜超過6次;(4)患者自愿承受并能夠合作，自覺限制飲水量(每日需限制飲水量在2000ml左右);(5)在IC開場(chǎng)階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，1個(gè)月后視情況改為2-4周1次;(6)尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞>10個(gè)/HPF時(shí)要及時(shí)處理;(7)在膀胱逼尿肌收縮無力、剩余尿量持續(xù)在100ml以上且尿路沒有發(fā)生感染的情況下，教授家屬或患者行自我導(dǎo)尿術(shù);(8)記錄導(dǎo)尿的時(shí)間、排尿量和剩余尿量。關(guān)于IC的時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者尿量的不同而具體安排。5)胃腸道當(dāng)因外傷、壓迫等因素造成SCI累及交感或副交感神經(jīng)中樞時(shí)，即可出現(xiàn)消化道功能紊亂，表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力缺乏，空腔臟器充盈脹滿，腸蠕動(dòng)減慢和肛門括約肌障礙，常發(fā)生腹脹和便秘，嚴(yán)重影響患者的食欲。同時(shí)，少數(shù)患者由于交感神經(jīng)過度興奮及內(nèi)臟神經(jīng)受抑制，可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)*。營(yíng)養(yǎng)支持治療可提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)以恢復(fù)細(xì)胞免疫功能，糾正免疫受損，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少傷后感染的發(fā)生。患者無明顯腹脹時(shí)，應(yīng)盡可能于傷后1-2天開場(chǎng)進(jìn)食，并輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)，以維持腸黏膜的完整性和免疫功能。飲食應(yīng)合理搭配，少量多餐，防止產(chǎn)氣食物的攝入。預(yù)防性應(yīng)用抗酸劑，H2受體拮抗劑可降低上消化道出血的發(fā)生率，或改善合并有胃腸衰竭患者的預(yù)后。對(duì)于便秘，應(yīng)保證患者每日飲水量在1500ml以上，進(jìn)含粗纖維的食物。每天以臍部為中心順時(shí)針環(huán)形按摩腹部3-4次,每次15-30min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。還可順結(jié)腸方向按摩，以防治便秘。囑患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，每餐后可戴手套定時(shí)為患者擴(kuò)*肛門，以刺激肛門括約肌引起反射性腸蠕動(dòng)，加快反射性排便形成。對(duì)于頑固性便秘的患者，可用開塞露或肥皂水灌腸等方法刺激排便，或口服抗便秘藥物，排便間隔以1-2天1次為宜。C/并發(fā)癥防治1)褥瘡：SCI患者由于長(zhǎng)期臥床，且癱瘓部位感覺障礙，故極易發(fā)生褥瘡。應(yīng)堅(jiān)持每2小時(shí)為患者翻身一次，并注意患者的個(gè)人衛(wèi)生。同時(shí)應(yīng)注意翻身時(shí)保護(hù)脊柱，防止二次損傷造成更嚴(yán)重的后果。2)肺部感染：患者由于長(zhǎng)期臥床，且呼吸功能出現(xiàn)障礙，呼吸道分泌物難以排出，易導(dǎo)致肺部感染，應(yīng)注意翻身拍背促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)霧化吸入稀釋痰液，保持呼吸道通暢。3)泌尿系感染：患者由于損傷后逼尿肌與括約肌的協(xié)調(diào)紊亂，，常出現(xiàn)排尿障礙，長(zhǎng)期需要導(dǎo)尿，較易出現(xiàn)泌尿系感染，需注意尿道口清潔，并鼓勵(lì)病人多飲水以促進(jìn)排尿。4)胃腸道：由于感覺喪失，SCI患者出現(xiàn)腹部疾病往往很難發(fā)現(xiàn)和評(píng)估?；颊叱３霈F(xiàn)胃*力緩慢、胃腸道潰瘍出血等合并癥，應(yīng)注意預(yù)防與診治。5)深靜脈血栓(DVT)：DVT在SCI后發(fā)生率很高，損傷后的數(shù)年中患者因肺栓塞死亡的危險(xiǎn)性極大[3]。由于感覺功能減退的患者無沉重感、疼痛和壓痛等臨床表現(xiàn)，定期測(cè)量大小腿的周徑就非常重要。一般來講，所有SCI患者都應(yīng)考慮采取彈力襪或皮下肝素注射的預(yù)防措施。如單側(cè)肢體腫脹，疑心腿部血栓形成時(shí)，需注意防止栓子脫落。假設(shè)患者突然發(fā)生氣促，或伴有胸部壓迫感，胸背部疼痛，呼吸時(shí)加重，突發(fā)咳嗽，常伴有紅色或粉紅色痰，提示肺栓塞可能，應(yīng)加強(qiáng)觀察及處理。6)骨質(zhì)疏松：一般認(rèn)為SCI后，肌肉收縮對(duì)骨應(yīng)力作用的喪失、飲食狀況的改變、神經(jīng)對(duì)骨的營(yíng)養(yǎng)作用的消失、鈣調(diào)節(jié)激素的變化均可能是引起骨質(zhì)疏松的因素。對(duì)SCI后骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療目前一般認(rèn)為有藥物防治和物理干預(yù)兩個(gè)方面。用于防治的藥物有降鈣素及二磷鹽等。早期承受功能性電刺激治療可緩解SCI后骨量的喪失，而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的骨質(zhì)疏松則無法使其完全逆轉(zhuǎn)。功能鍛煉可預(yù)防或延緩廢用性骨質(zhì)疏松和鈣的喪失，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者選擇含鈣豐富的食物，創(chuàng)造條件讓患者多照日光，定期查血鈣、血磷比例，以了解鈣吸收的情況。7)異位骨化：異位骨化為關(guān)節(jié)周圍新骨的沉積，其最重要的臨床問題是潛在的關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失。SCI后患者較易發(fā)生異位骨化，最常累及髖關(guān)節(jié)，其次為膝關(guān)節(jié)、肩、肘等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為腫脹和熱感，故可能被誤診為DVT，并可導(dǎo)致外周神經(jīng)卡壓和壓瘡?？蛇M(jìn)展伸展性練習(xí)，并應(yīng)用羥乙二磷酸二鈉限制異位骨化。8)疼痛：SCI后患者疼痛的發(fā)生率極高，在傷后6個(gè)月發(fā)生率最高[3]。主要有根性或節(jié)段性疼痛、中樞性或彌漫性疼痛、內(nèi)臟疼痛、肌肉骨骼疼痛、心理性疼痛等類型。根據(jù)疼痛特征的不同類型采取不同措施，控制疼痛同時(shí)也能幫助患者減輕心理壓力。9)痙攣的控制:肌肉痙攣是通過牽*反射過度活動(dòng)而產(chǎn)生的肌肉緊*度異常增加。關(guān)節(jié)攣縮是關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等病變所致的運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。長(zhǎng)期肢體痙攣可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。脊髓損傷后肌痙攣的處理:傷員應(yīng)早期治療;痙攣首選藥物治療;運(yùn)動(dòng)療法和物理治療;水療可緩解脊髓損傷肢體痙攣。對(duì)于關(guān)節(jié)攣縮，傷后早期保持正確肢體位置對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮很重要。同時(shí)，傷后應(yīng)早期開場(chǎng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練。急性脊髓損傷早期護(hù)理脊髓損傷是脊柱骨折或脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)外傷性脊髓損傷患者假設(shè)護(hù)理措施不當(dāng)，對(duì)疾病開展及預(yù)后有不良的影響。因此，護(hù)理的重點(diǎn)是積極搶救、正確搬運(yùn)、合理治療、密切觀察病情變化、預(yù)防并發(fā)癥、做好對(duì)癥護(hù)理。做好心理護(hù)理是穩(wěn)定患者情緒的關(guān)鍵，做好飲食護(hù)理和生活護(hù)理可以預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有著非常大的幫助。1、對(duì)脊髓損傷患者提供硬板床，加用防止壓瘡的氣墊床，翻身時(shí)采用軸線翻身，保持脊柱呈直線，兩人動(dòng)作一致，防止再次脊髓損傷，每隔2小時(shí)翻身1次。2、做好呼吸道管理:C1～C4受損者膈神經(jīng)，橫膈及肋間肌的活動(dòng)均喪失，并且無法深呼吸及咳嗽，為了維護(hù)生命而行氣管切開，并使用呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。損傷后48小時(shí)應(yīng)密切配合患者呼吸形態(tài)的變化，以及呼吸的頻律和節(jié)律。監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥?/p>