星系質(zhì)量安全規(guī)范授權(quán)和文件管理

“星”系質(zhì)量安全，規(guī)范授權(quán)和文件管理

手術(shù)授權(quán)管理一健全管理組織明確職責(zé)任務(wù)調(diào)整完善手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理委員會，明確委員會職責(zé)。由委員會負(fù)責(zé)制定手術(shù)分級、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)行最終審核，并組織專業(yè)組討論修訂醫(yī)療技術(shù)分級管理制度、手術(shù)分級管理制度、高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)分級授權(quán)管理制度、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)與再授權(quán)制度，多次召開會議，共同理順流程，制定授權(quán)方案。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，委員辦公室作為手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)的具體部門負(fù)責(zé)日常事務(wù)性工作。委員會下設(shè)骨科、普外、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、心胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等18個手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入評定專家組，組長為相應(yīng)專業(yè)組主任，成員為科室學(xué)科帶頭人和主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)手術(shù)（麻醉）醫(yī)師的考核，包括理論考核、手術(shù)評價及手術(shù)分級審定。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入評定專家組下設(shè)科室?？剖中g(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組，如骨外科評定專家組下設(shè)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)病骨、脊柱、顯微四個科室的專科手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組，組長由科室主任擔(dān)任。二重審手術(shù)分級，修訂手術(shù)目錄修訂手術(shù)目錄是正式手術(shù)授權(quán)的基礎(chǔ)。依據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄2014年版征求意見稿》及《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)（操作）分類編碼及手術(shù)分級管理目錄（試行）》，醫(yī)務(wù)部組織各手術(shù)科室重新核實手術(shù)名稱和手術(shù)級別，建立本科室手術(shù)目錄。由于醫(yī)院醫(yī)療水平及地域發(fā)病率不同，部分手術(shù)名稱和級別難以界定，我們通過兩種方法確定其名稱和級別，一是根據(jù)臨床醫(yī)師對手術(shù)名稱及手術(shù)分級的認(rèn)可來確定，二是從醫(yī)院委員會層面去商討一些難以界定等級的手術(shù)。最終依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》的分級原則，根據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分為一級、二級、三級、四級。修訂手術(shù)目錄由醫(yī)務(wù)部與各科室主任溝通協(xié)調(diào)，按照原則，統(tǒng)一不同科室相同手術(shù)的名稱與級別，同時規(guī)范各科室手術(shù)范圍，對原本混亂的手術(shù)目錄完成規(guī)范整改。三明確醫(yī)師職級，劃清手術(shù)范圍根據(jù)醫(yī)師受聘職級、學(xué)歷、從事相應(yīng)技術(shù)崗位年限和臨床工作能力，將全院各手術(shù)科室醫(yī)師劃分為低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師7個等級。原則上我院根據(jù)不同職稱及年資來界定醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。低年資住院醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師可在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師應(yīng)熟練掌握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師應(yīng)掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師應(yīng)熟練掌握三級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師可在主任醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師應(yīng)熟練完成四級手術(shù)，特別是新開展的手術(shù)或重大探索性科研項目手術(shù)。四規(guī)范授權(quán)流程，嚴(yán)格資質(zhì)審核科室手術(shù)醫(yī)師按要求填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》，并提供相關(guān)支撐材料；科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組根據(jù)申請者基本情況、實際操作水平、圍手術(shù)期管理、患方溝通能力等綜合考量，確定手術(shù)級別，并由科主任簽字確認(rèn)；專業(yè)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組根據(jù)醫(yī)師基本情況及手術(shù)能力，進(jìn)行同質(zhì)化審定，將審定結(jié)果提交醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部審核提交材料的真實性；最后由手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理委員會結(jié)合科室、專家組、醫(yī)務(wù)部意見進(jìn)行最終審定，公示、發(fā)文（見圖1）。審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表一式3份，由本科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部留存。圖1流程五實行特殊授權(quán)，力促新人成長根據(jù)手術(shù)分級管理制度的要求，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，技術(shù)職稱是醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)分級授權(quán)的基本依據(jù)。但由于種種原因，我院部分低年資醫(yī)師已具備某些專科專項的較高手術(shù)能力。雖然職稱低，但經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)、外出交流、?？七M(jìn)修等，他們已經(jīng)具備一定的專業(yè)特長。另外部分科室如心胸外科、神經(jīng)外科等常規(guī)開展高級別手術(shù)較多，低級別如一級、二級手術(shù)較少，現(xiàn)行制度要求與科室實際工作需要存在較大矛盾。為拓展年輕醫(yī)師的成長空間，我院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論決定實行特殊手術(shù)授權(quán)，為有專長、肯上進(jìn)、負(fù)責(zé)任的年輕人搭建更加有利于成長的平臺。實施特殊授權(quán)首先要求科室或?qū)I(yè)小組制定授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)。在規(guī)定時間（如3個月、半年、一年）內(nèi)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成特殊手術(shù)的例數(shù)不低于5例，并且不允許出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，申請人以此為標(biāo)準(zhǔn)提交附帶特殊手術(shù)病案號的支撐材料。除此之外，科室評審小組或?qū)I(yè)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組還應(yīng)對申請?zhí)厥馐中g(shù)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)理論及操作的考核，考核合格出具特殊手術(shù)考核合格證明并簽字，材料提交手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理委員會審核授權(quán)并公示、發(fā)文。六引進(jìn)星評理念，完善細(xì)化授權(quán)為了體現(xiàn)不同手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)熟練程度與精細(xì)化操作等方面?zhèn)€人能力的差異，根據(jù)星級醫(yī)院評價專家提出的指導(dǎo)意見，我院對每位手術(shù)醫(yī)生權(quán)限內(nèi)的每一個手術(shù)進(jìn)行細(xì)化授權(quán)，在原手術(shù)級別分類授權(quán)的基礎(chǔ)上，增加《醫(yī)師授權(quán)申請審批表》。審批表內(nèi)容包括申請醫(yī)師的一般資料及手術(shù)操作熟練程度的授權(quán)。將全院各科室手術(shù)醫(yī)師根據(jù)對手術(shù)操作熟練程度不同分為五個級別。Ⅰ級（大師級）：能夠處理所有復(fù)雜病人，主要主刀本專業(yè)重大復(fù)雜手術(shù)，不再需要其他專家的幫助，需要具備專業(yè)學(xué)科帶頭人資格，這一級別的授權(quán)原則上醫(yī)院會嚴(yán)格限制。Ⅱ級（專家級）：能夠處理絕大多數(shù)復(fù)雜病人，主要主刀本專業(yè)較復(fù)雜的手術(shù)，具有獨立操作和指導(dǎo)下級醫(yī)師操作的資格，個別情況下可能需要其他專家（包括院外專家）的幫助。Ⅲ級（熟手級）：能夠處理本專業(yè)所有常見病人，其資歷尚不具備專家資格，絕大多數(shù)復(fù)雜手術(shù)須尋求專家的幫助，有資格進(jìn)行獨立操作，可指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行一般性的簡單操作，但復(fù)雜情況下必須由上級醫(yī)師指導(dǎo)。Ⅳ級（新手級）：能夠全面處理與本專業(yè)有關(guān)的簡單的病人，可承擔(dān)值班任務(wù)，簡單操作可以獨立完成，但不具備指導(dǎo)他人操作的資格；復(fù)雜手術(shù)或操作需要尋求專家?guī)椭?。Ⅴ級（助手級）：大多?shù)情況下需要上級醫(yī)生的指導(dǎo)。各科室根據(jù)手術(shù)操作的難度制定手術(shù)操作授權(quán)升級標(biāo)準(zhǔn)，每兩年授權(quán)一次。胃腸外科醫(yī)師授權(quán)情況一覽如表1所示。表1胃腸外科醫(yī)師授權(quán)情況一覽序號手術(shù)名稱手術(shù)級別科室人員手術(shù)操作權(quán)限分級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生主任醫(yī)師主治醫(yī)師（低年資）住院醫(yī)師（高年資）1（腹腔鏡下）胃癌根治術(shù)四Ⅱ2（腹腔鏡下）結(jié)腸癌根治術(shù)四Ⅱ3（腹腔鏡下）直腸癌根治術(shù)四Ⅱ4胃大部切除術(shù)三ⅠⅢ5（腹腔鏡下）結(jié)腸部分切除術(shù)三Ⅱ6（腹腔鏡下）胃部分切除術(shù)三ⅡⅢⅣ………………資料來源：艾力彼星級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)。|Excel下載表1胃腸外科醫(yī)師授權(quán)情況一覽七注重動態(tài)監(jiān)管，建立長效機(jī)制完成手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)只是第一步，如何保證授權(quán)制度落實到位，事后監(jiān)管才是重點，為此醫(yī)院采取了以下措施。1.利用手術(shù)麻醉系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管。手術(shù)授權(quán)后我們將每位手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限導(dǎo)入手麻系統(tǒng)中。手術(shù)醫(yī)師在提交手術(shù)申請時，只能提交其權(quán)限范圍內(nèi)的手術(shù)操作，未授權(quán)的手術(shù)無法提交手術(shù)申請，從而有效監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師是否按授權(quán)范圍進(jìn)行手術(shù)，努力實現(xiàn)資質(zhì)授權(quán)管理由“事后監(jiān)管”向“事前監(jiān)管”的轉(zhuǎn)變，有效地杜絕了醫(yī)師越級手術(shù)情況的發(fā)生，減少了質(zhì)量安全隱患。2.實施圍手術(shù)期現(xiàn)場安全核查。由質(zhì)量主管部門定期進(jìn)行圍手術(shù)期安全核查。核查內(nèi)容包括：是否有越權(quán)手術(shù)、手術(shù)部位標(biāo)識、麻醉術(shù)前訪視、術(shù)前術(shù)后核查、術(shù)前討論及各類安全評估、知情同意文書等。發(fā)現(xiàn)安全隱患及時通過參加科室早會，或通過科主任會予以反饋，以便科室及時整改。3.定期進(jìn)行能力評價與再授權(quán)。對資質(zhì)許可授權(quán)實施動態(tài)管理，確保手術(shù)安全。我院將手術(shù)醫(yī)師能力評價時間規(guī)定為每兩年復(fù)評一次，評價考核合格，則授予原級別或高一級別權(quán)限，如評價不合格，則取消或降低其手術(shù)操作授權(quán)或限期整改后復(fù)評。同時建立完整的考核評價體系與績效掛鉤，充分調(diào)動被授權(quán)者的積極性。對非計劃再次手術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及發(fā)生糾紛的病例進(jìn)行深入分析，并將監(jiān)測結(jié)果納入其績效考核。醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科定期或不定期抽查手術(shù)醫(yī)師是否存在越權(quán)手術(shù)行為，除對違規(guī)人員收回其相應(yīng)權(quán)限外，還將檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。經(jīng)過1年時間的運行，手術(shù)準(zhǔn)入授權(quán)方案在我院取得了實效，手術(shù)分級管理更加規(guī)范，在手術(shù)臺次同比逐漸增加的情況，由手術(shù)缺陷所致的醫(yī)患糾紛逐步減少，有效降低了安全風(fēng)險。八以參加星級評審為契機(jī)，力促內(nèi)涵質(zhì)量再上新臺階回顧本次授權(quán)，我們打破了“職稱決定資質(zhì)”的傳統(tǒng)授權(quán)模式，以手術(shù)操作醫(yī)師的能力為主體，圍繞對其能力的評定授予相應(yīng)手術(shù)操作權(quán)限，增加特殊手術(shù)授權(quán)，為年輕醫(yī)師的成長提供良好的平臺，讓其一展所長。授權(quán)后對醫(yī)師行使醫(yī)療權(quán)限的行為進(jìn)行持續(xù)追蹤和監(jiān)管，結(jié)合對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、非計劃再次手術(shù)等質(zhì)與量的評價要求，實時對其資質(zhì)進(jìn)行動態(tài)化評價，以保障醫(yī)師授權(quán)的嚴(yán)謹(jǐn)性。手術(shù)授權(quán)工作只是我院質(zhì)量管理的縮影，是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但不是全部。手術(shù)授權(quán)工作在艾力彼星級醫(yī)院評審組多位專家指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下得以順利完成。但是質(zhì)量管理永遠(yuǎn)在路上，我們的工作還有很多不足。我們希望借助星級醫(yī)院評審的東風(fēng)，不斷提高我院的內(nèi)涵管理水平。把各項工作做細(xì)、做實，而不僅是“花架子”。通過每三年一度的星級醫(yī)院評審和復(fù)評，不斷拓寬我們的管理思路，引進(jìn)好的管理模式、管理方式，督促我們持續(xù)提高管理水平、提升管理品質(zhì)，早日實現(xiàn)醫(yī)院黨委目標(biāo)，將我院打造成為群眾信得過的“有溫度的高水平現(xiàn)代化醫(yī)療中心”。規(guī)范醫(yī)院文件管理醫(yī)院文件在醫(yī)院管理中占據(jù)重要的地位，文件的規(guī)范管理有助于醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使其具有可追溯性，同時可以為醫(yī)院各項行為提供客觀證據(jù)，使評價質(zhì)量管理體系具有有效性和持續(xù)適宜性。一深入調(diào)研，明確現(xiàn)狀根據(jù)星級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)M.4.4書面文件管理的要求，文件管理需要有明確的管理部門，因此醫(yī)院確定質(zhì)量與安全管理辦公室（以下簡稱質(zhì)管辦）為醫(yī)院文件管理的責(zé)任部門。只有明確現(xiàn)狀才能制定出更加合理的管理規(guī)程，因此在明確職能后，質(zhì)管辦首先對醫(yī)院文件管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了深入調(diào)研。1.質(zhì)量管理文件定義不明確，全體人員對文件管理認(rèn)知模糊，不理解文件管理的意義和重要性。2.醫(yī)院僅對制度進(jìn)行了編號管理，職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等均未進(jìn)行編號管理。3.文件管理格式雜亂，文件管理流程不規(guī)范。二深入學(xué)習(xí)，制定對策帶著對文件管理現(xiàn)狀調(diào)查的問題，質(zhì)管辦通過線上線下的專家指導(dǎo)、外出參觀學(xué)習(xí)、網(wǎng)上查閱資料、部門協(xié)調(diào)會議等方式，制定了相應(yīng)對策。1.明確定義醫(yī)院文件是指醫(yī)院質(zhì)量管理的所有文件的總和，包括制度、規(guī)程、職責(zé)、診療指南及其他操作性文件等。外來文件（如上級發(fā)文）不在本定義范圍內(nèi)。（1）管理性文件①各部門各科室質(zhì)量手冊（包括形成文件的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)）。②程序文件。③知情同意書、授權(quán)委托書等醫(yī)療文書。④其他管理性文件（如崗位職責(zé)、管理制度、管理評審報告及相關(guān)支持性文件）。⑤各種記錄表格。（2）技術(shù)性文件①適用的國際、國家、行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。②醫(yī)院或部門編制的服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量控制管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗規(guī)范、質(zhì)量計劃、管理規(guī)定等。（3）外來文件①來自醫(yī)院外部的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、上級文件。②醫(yī)院與其他單位之間的合同、協(xié)議、業(yè)務(wù)往來文件等。2.制定《醫(yī)院文件管理規(guī)定》通過反復(fù)與艾力彼專家溝通交流并結(jié)合我院實際情況，用制度明確了醫(yī)院文件管理的格式、起草、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)督、回顧或修改、廢除等要求。3.明確文件管理的目的及意義（1）通過對與醫(yī)院管理相關(guān)的文件和資料進(jìn)行控制管理，確保醫(yī)療系統(tǒng)使用文件的適用性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和完整性，使醫(yī)療系統(tǒng)的各項工作有序進(jìn)行，使其適用于醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)院管理文件和資料的管理和控制。（2）規(guī)范的文件管理可以使醫(yī)院各項管理制度通過有序的編碼構(gòu)成科學(xué)的管理框架，使醫(yī)院在日常管理過程中能夠及時準(zhǔn)確地找到相關(guān)管理制度，并針對制度落實情況及時做出有針對性的修訂，以適應(yīng)醫(yī)院的動態(tài)管理。4.分別組織職能及臨床醫(yī)技科室培訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)量管理文件涉及醫(yī)院的每個科室、每個環(huán)節(jié)，需要全院每個人的參與。而職能部門與臨床醫(yī)技科室之間認(rèn)為文件管理的重點是有差異的，為保證培訓(xùn)效果，質(zhì)管辦分別組織職能部門和臨床醫(yī)技科室的文件管理員會議，把管理要求的重點分別進(jìn)行了解讀。5.整理醫(yī)院現(xiàn)有文件（1）要求醫(yī)院各職能部門在規(guī)定期限內(nèi)，對本部門所有質(zhì)量管理文件進(jìn)行收集整理，按照《醫(yī)院文件管理規(guī)定》的要求，統(tǒng)一格式，系統(tǒng)編碼。質(zhì)管辦再將上交的全部文件進(jìn)行統(tǒng)一整理，納入質(zhì)量管理體系。（2）臨床醫(yī)技科室原則上不再制定科室自己的管理文件，統(tǒng)一使用院級文件。特殊科室可以根據(jù)實際情況制定該科室執(zhí)行的管理文件，但是必須經(jīng)過相關(guān)職能部門的審核通過。（3）各專業(yè)診療指南和操作規(guī)程必須進(jìn)行屬地化管理，由醫(yī)務(wù)部、門診部和護(hù)理部進(jìn)行審核。（4）質(zhì)管辦終審后的管理文件統(tǒng)一以電子版（PDF格式）公布于院內(nèi)網(wǎng)專欄，不再使用紙質(zhì)版。（5）入電子病歷的所有文書，由醫(yī)務(wù)部重新梳理，模板中加入醫(yī)院logo和編碼，確保病歷文書的合法性和受控性。三文件的編寫修改、審核和批準(zhǔn)院長全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院文件的審批，可根據(jù)實際需要由自己審批或委托分管院領(lǐng)導(dǎo)代理審批，文件審批情況分管院領(lǐng)導(dǎo)每年至少向院務(wù)會或質(zhì)量與安全管理委員會報告一次。1.文件的編寫修改（1）醫(yī)院制度、規(guī)程、職責(zé)：由醫(yī)院各職能部門根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)院實際運行情況進(jìn)行編寫和修訂，在過程中職能部門要充分征求相關(guān)科室意見。（2）臨床診療指南、操作性文件：由臨床、醫(yī)技科室根據(jù)權(quán)威書籍、國家醫(yī)療衛(wèi)生行政管理法律法規(guī)、文獻(xiàn)資料、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實際情況進(jìn)行編寫和修訂。2.文件的審核和批準(zhǔn)（1）醫(yī)院文件在編寫修改后由各職能部門提交相關(guān)專業(yè)委員會討論及分管院領(lǐng)導(dǎo)審核，審核后將簽字的文件和電子文件交醫(yī)院指定部門（通常為質(zhì)管辦或院辦），由該部門對文件內(nèi)容、排版進(jìn)行核定后交院長或指定的院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行批準(zhǔn)。（2）醫(yī)院文件應(yīng)以電子文件的形式發(fā)布，以便于全院人員查詢。新文件首次發(fā)布時應(yīng)注明“試行”，試行期為3個月，若遇到困難要及時報告分管的院領(lǐng)導(dǎo)，同時對需要重新調(diào)整或修改的文件根據(jù)實際情況和相應(yīng)要求進(jìn)行修改。若無調(diào)整或修改，發(fā)布3個月后正式生效，由職能部門報文件管理部門將“試行”刪除。（3）文件管理部門每年一次將醫(yī)院所有的文件列出清單后交院長，并將新文件和修改文件的情況向院務(wù)會或質(zhì)量與安全管理委員會提出書面報告。四醫(yī)院文件分類編號及排版規(guī)則1.分類編號文件編號為該文件的終身編號，不再更改，一個文件只允許有一個編號。該文件廢除后，編號仍保留，新文件使用新的編碼。編碼方法如下：XX―YY―001。其中XX表示制定部門的英文拼音縮寫，YY表示文件類別的英文縮寫，001表示文件的序號（本部門本類別文件依序排列）。醫(yī)院文件制定部門名稱及其英文縮寫如表2所示。表2醫(yī)院文件制定部門名稱及其英文縮寫科室名稱英文名稱縮寫行政部GeneralManagerOffice

AdministrationGO

AD醫(yī)務(wù)部

護(hù)理部

人事部MedicalAffairs

Nurse

AdministrationandMinistryofPersonnelMA

NU

AP設(shè)備部

藥學(xué)部

總務(wù)部

財務(wù)部

市場部

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物資管理部

采購部

外來文件

質(zhì)改部Equipment

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Information

InfectionControl

ThingSupervision

Purchase

OutsideResourceDocument

QualityControlImproverDepartmentEQ

PH

GA

FA

MK

IN

IC

TS

PU

OD

QC|Excel下載表2醫(yī)院文件制定部門名稱及其英文縮寫醫(yī)院文件類別及其英文縮寫如表3所示。表3醫(yī)院文件類別及其英文縮寫文件類別英文名稱縮寫制度文件

職責(zé)文件

規(guī)程文件

文書表格

法律法規(guī)Policy

JobDescription

Procedure

Form

LawandRegulationPO

JD

PR

FO

LR|Excel下載表3醫(yī)院文件類別及其英文縮寫2.排版規(guī)則（1）使用A4紙，上下左右邊距均為2.5cm，行間距為18磅，首行懸掛2個中文字符，字體正文為5號宋體，文件題目為4號黑體加粗。文件設(shè)置頁眉，頁眉內(nèi)容包括文件名稱、文件編號、文件頁碼，首頁頁眉還要包括文件批準(zhǔn)人、文件頒布者、文件頒布日期、文件審核日期、文件修改或回顧日期。每個自然段落一個硬回車符。醫(yī)院管理文件基本內(nèi)容包括：政策、目的、標(biāo)準(zhǔn)、定義、指南、流程、職責(zé)和相關(guān)文件?？梢圆迦敫郊?。（2）其他文件由文件管理部門進(jìn)行編號。五醫(yī)院文件的管理與發(fā)放1.醫(yī)院文件由文件管理部門統(tǒng)一管理，原件歸檔保存，以電子文檔的形式發(fā)放，科室使用文件由科室打印。以查閱電子文件的方法比較可靠。對于不同版本文件都要有備份保存。2.任何員工不得將醫(yī)院的管理文件泄露。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院將視其情節(jié)輕重追究責(zé)任，必要時追究法律責(zé)任。電腦管理部門要將科室計算機(jī)的軟驅(qū)、USB接口功能封閉，防止醫(yī)院文件以電子文件形式流失。3.新員工入職后，新的或者修改的文件頒布后應(yīng)對有關(guān)員工進(jìn)行培訓(xùn)。4.醫(yī)院文件的有效性控制。（1）為確保醫(yī)院文件的有效性能