化療推薦聯(lián)合帕洛諾司瓊和地塞米松預防急性的惡心嘔吐

化療推薦聯(lián)合帕洛諾司瓊和地塞米松預防急性的惡心嘔吐第1頁/共35頁

止吐指南（MASCC/ESMO）-委員會及承擔的領域(1/2)第一委員會：抗腫瘤制劑的致吐分級第二委員會：急性嘔吐-高度致吐風險的化療方案第三委員會：延遲性嘔吐-高度致吐風險的化療方案第四委員會：急性嘔吐-中度致吐風險的化療方案第五委員會：延遲性嘔吐-中度致吐風險的化療方案第2頁/共35頁第六委員會：低度或極低度致吐風險化療方案所致的嘔吐

第七委員會：其他問題:難治性嘔吐；解救性止吐治療；多日化療；大劑量化療

第八委員會：預期性嘔吐

第九委員會A：放療所致的嘔吐第九委員會B：兒童化療患者的止吐治療

第十委員會：展望；研究指導；研究設計；成本-效益

止吐指南（MASCC/ESMO）-委員會及承擔的領域(2/2)第3頁/共35頁在將來，持續(xù)不斷地添加新的證據(jù):委員會是永久性的；每位主席每6個月向委員會咨詢是否有對現(xiàn)行指南產(chǎn)生影響的新的證據(jù)；指導委員會針對這些新的證據(jù)向各個主席進行咨詢；如果證據(jù)似乎是令人信服的，通報給組內(nèi)所有成員，并聽取他們的評價；如果達到共識,網(wǎng)絡版指南文件（MASCC)被更新。止吐指南:MASCC/ESMO

著眼未來，通過以下程序，保持指南精確、新穎和有效第4頁/共35頁MASCC/ESMO止吐指南

第一委員會(1/5):4個致吐風險分級高度>90%患者有嘔吐風險中度30%-90%患者有嘔吐風險低度10%-30%患者有嘔吐風險極低度<10%患者有嘔吐風險第5頁/共35頁MASCC/ESMO止吐指南

第一委員會(2/5):致吐風險分級–單次靜脈用藥的化療藥物

高度Cisplatin（順鉑）Mechlorethamine（氮芥）Streptozocin（鏈脲菌素

）Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）≥1500mg/m2Carmustine（卡莫司?。〥acarbazine（達卡巴嗪）

中度Oxaliplatin（奧沙利鉑）Cytarabine（阿糖胞苷）>1000mg/m2Carboplatin（卡鉑）Ifosfamide（異環(huán)磷酰胺）Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）

<1500mg/m2Azacitidine（阿扎胞苷）Alemtuzumab（阿侖單抗）Doxorubicin（多柔比星）Daunorubicin（柔紅霉素）Epirubicin（表柔比星）Idarubicin（伊達比星）Irinotecan（伊立替康）Bendamustine（苯達莫司?。〤lofarabine（氟法拉濱）第6頁/共35頁MASCC/ESMO止吐指南第一委員會(3/5):致吐風險分級–單次靜脈用藥的化療藥物

低度Paclitaxel（紫杉醇）Docetaxel（多西他賽）Mitoxantrone（米托蒽醌）Topotecan（拓撲替康）Etoposide（依托泊苷）Pemetrexed（培美曲塞）Methotrexate（甲氨蝶呤）DoxorubicinHCLliposomeinjection（脂質(zhì)體鹽酸阿霉素）Temsirolimus（替西羅莫司）Ixabepilone（伊沙匹隆）Mitomycin（絲裂霉素）Gemcitabine（吉西他濱）Cytarabine（阿糖胞苷）≤1000mg/m25-Fluorouracil（5氟尿嘧啶）Bortezomib（硼替佐米）Cetuximab（西妥昔單抗）Trastuzumab（曲妥珠單抗）CatumaxumabPanitumumab（帕尼單抗）Temsirolimus（替西羅莫司）第7頁/共35頁MASCC/ESMO止吐指南

第一委員會(4/5):致吐風險分級–單次靜脈用藥的化療藥物

極低度Bleomycin（博來霉素）Busulfan（白消安）Cladribine（克拉屈濱）Fludarabine（氟達拉濱）Vinblastine（長春堿）Vincristine（長春新堿）Vinorelbine（長春瑞濱）Bevacizumab（貝伐單抗）2-Chlorodeoxyadenosine（2-氯脫氧腺苷）第8頁/共35頁MASCC/ESMO止吐指南2011

第一委員會(5/5):致吐風險分級–單次口服用化療藥物高度Hexamethylmelamine（六甲三聚氰胺）Procarbazine（丙卡巴肼）中度Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）Temozolomide（替莫唑胺）Vinorelbine（長春瑞濱）Imatinib（伊馬替尼）低度Capecitabine（卡培他濱）TegafurUracil（替加氟尿嘧啶）Etoposide（依托泊苷）Sunitinib（舒尼替尼）Fludarabine（氟達拉濱）Everolimus（依維莫司）Lapatinib（拉帕替尼）Lenalidomide（來那度胺）Thalidomide（沙利度胺）極低度Chlorambucil（苯丁酸氮芥）Hydroxyurea（羥基脲）Melphalan（馬法蘭）Methotrexate（甲氨蝶呤）6-Thioguanine（6-硫鳥嘌呤）Gefitinib（吉非替尼）Sorafenib（索拉非尼）Erlotinib（厄洛替尼）L-Phenylalaninemustard（左旋苯丙氨酸氮芥）第9頁/共35頁第二委員會：高致吐風險化療所致急性惡心嘔吐的預防指南為了預防高致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐，建議在化療前給予三藥聯(lián)合的止吐治療方案，包括單劑的5-HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）。

可信度:高共識度:高第10頁/共35頁第三委員會：高致吐風險化療所致的延遲性惡心嘔吐的預防指南在接受順鉑化療的患者中，若聯(lián)合5HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）預防急性惡心嘔吐時，為預防延遲性惡心嘔吐，與單用地塞米松比較，優(yōu)先推薦阿瑞匹坦聯(lián)合地塞米松*。*注意：如果第一天已使用福沙匹坦，則在化療后的第2-4天只用地塞米松.可信度:高共識度:中

第11頁/共35頁第四委員會(1/3)：中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐的預防指南在接受AC化療的女性，表現(xiàn)出極強的惡心嘔吐的風險，為了預防急性惡心嘔吐的發(fā)生，推薦在化療前給予包括5HT3拮抗劑、地塞米松和阿瑞匹坦（或福沙匹坦）的三藥方案。

可信度:高

共識度:高

*注意:在AC方案化療時，若沒有可用的NK1受體拮抗劑，帕洛諾司瓊則是被優(yōu)先推薦使用的5HT3拮抗劑

第12頁/共35頁第四委員會(2/3)：中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐的預防指南接受中度致吐風險(不包括AC方案)化療，推薦聯(lián)合帕洛諾司瓊和地塞米松預防急性的惡心嘔吐

可信度:中

共識度:中第13頁/共35頁第四委員會(3/3)：中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐預防指南對于中度致吐風險化療所致的急性惡心嘔吐的預防，地塞米松的推薦劑量是：8mg一次性靜脈給藥。

可信度:中

共識度:高第14頁/共35頁5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+++++藥物給藥途徑止吐用量昂丹司瓊靜注8mg或0.15mg/Kg口服16mg*格拉司瓊靜注1mg或0.01mg/Kg口服2mg(或1mg**)多拉司瓊口服100mg***托烷司瓊靜注5mg口服5mg帕洛諾司瓊靜注0.25mg口服0.5mg急性嘔吐時的5HT3拮抗劑推薦劑量*

隨機研究評價了每日2次、每次8mg的給藥方法**1mg用量被一些委員優(yōu)先推薦

***由于靜注存在潛在延長QT間期的可能，因此優(yōu)先推薦口服給藥第15頁/共35頁皮質(zhì)類固醇（地塞米松）的推薦用量*地塞米松用量和用法高風險

-急性嘔吐20mg，一次(12mg，聯(lián)用阿瑞匹坦或福沙匹坦時)**

-延遲性嘔吐8mg，bid，用3-4天(8mg，qd,聯(lián)用阿瑞匹坦或福沙匹坦時)中風險

-急性嘔吐8mg，一次

-延遲性8mg，qd,2-3天(一些委員建議4mg、bid)低風險

-急性嘔吐4-8mg，一次

地塞米松以外的皮質(zhì)類固醇是有效的止吐藥物,當與這些藥物聯(lián)合使用時，作為一種指南中可選用的制劑，地塞米松的各種用量和用法都是可行的。**地塞米松12mg的用量只在一項與阿瑞匹坦聯(lián)合使用的大型的臨床試驗中被評價。第16頁/共35頁NK1受體拮抗劑的推薦用法*阿瑞匹坦和福沙匹坦**用量和用法-急性嘔吐阿瑞匹坦:125mg口服,化療當日給一次-或-福沙匹坦:150mg靜注,化療當日給一次-延遲性嘔吐阿瑞匹坦80mg口服,化療后連用2天，每天一次;如已用福沙匹坦，化療后不再給阿瑞匹坦***作為這次更新，阿瑞匹坦和福沙匹坦是僅有被批準使用的NK1受體拮抗劑。**福沙匹坦是靜脈用的阿瑞匹坦的前體藥物。在使用福沙匹坦作為止吐藥的國家，它僅被用以替代口服的阿瑞匹坦三日方案(125mg)。且僅在化療第一天一次性靜脈給藥150mg。如果化療當日使用了阿瑞匹坦，后續(xù)的2天，要繼續(xù)口服阿瑞匹坦，80mg,每日一次。

[Fosaprepitantwasapprovedonitssimilarpharmacokineticprofile(Lasseteretal.JClinPharm.47,834-840;2007)whentestedagainstaprepitant,notbycomparativeantiemeticclinicaltrials].

第17頁/共35頁第五委員會(1/3)：中度致吐風險化療所致的延遲性惡心嘔吐的預防對于接受中致吐化療已知會顯著發(fā)生與化療相關的延遲性惡心嘔吐的患者，應該接受預防延遲性嘔吐的治療。

可信度:高

共識度:高第18頁/共35頁第五委員會(2/3)：

中度致吐風險化療所致延遲性惡心嘔吐的預防指南對于接受AC方案化療的乳腺癌患者，若已聯(lián)合阿瑞匹坦（或福沙匹坦）、5HT3拮抗劑和地塞米松防治急性惡心嘔吐，則阿瑞匹坦應該用于延遲性惡心嘔吐的預防（但若福沙匹坦已在第一天使用，則后續(xù)可不再使用阿瑞匹坦）MASCC可信度:中MASCC共識度:中第19頁/共35頁中度致吐風險化療所致的延遲性惡心嘔吐的防治指南

在接受中度致吐風險化療的患者(不包括AC聯(lián)合化療），帕洛諾司瓊被推薦；多日口服地塞米松對于預防延遲性惡心嘔吐是優(yōu)先的治療方法

可信度:中

共識度:中

第五委員會(3/3)：第20頁/共35頁第六委員會(1/3)：低度致吐風險化療所致急性惡心嘔吐的防治指南

對于接受低度致吐風險化療者，推薦以下單藥預防：如地塞米松、5HT3拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如胃復安）可信度:暫缺共識度:中第21頁/共35頁接受極低度致吐風險抗腫瘤制劑的急性惡心嘔吐的防治指南*

對于沒有惡心嘔吐病史者，不應在化療前常規(guī)給予止吐藥物。

可信度:暫缺

共識度:高第六委員會(2/3)：

通常在這個致吐風險水平,如果患者出現(xiàn)嘔吐，建議后續(xù)化療時，應該給予治療較高級別致吐風險的止吐方案。第22頁/共35頁第六委員會(3/3)：接受低或極低度致吐風險抗腫瘤制劑的患者的延遲性惡心嘔吐的防治指南*:

不應給予止吐藥物去預防低度或極低度化療誘發(fā)的延遲性惡心、嘔吐

可信度:暫缺

共識度:高通常在這個致吐風險水平,如果患者出現(xiàn)嘔吐，建議在后續(xù)的化療時，應該給予治療較高級別致吐風險的止吐方案。第23頁/共35頁第七委員會：接受多日順鉑化療的止吐指南對于接受多日順鉑化療的病人，應該給予5HT3拮抗劑+地塞米松防治急性惡心嘔吐，給予地塞米松預防延遲性惡心嘔吐。可信度:高;共識度:高如第1-5天給予順鉑化療，添加NK1受體拮抗劑（阿瑞匹坦或福沙匹坦）不應遲于第3天，對于NK1受體拮抗劑的最佳用法尚不清楚。

可信度:低;共識度:低目前尚無合適的解救性止吐或大劑量化療（如移植）的止吐指南。5-HT3

拮抗劑應該在第1-5天使用,但帕洛諾司瓊例外，它僅在第1、第3及第5天使用。注意:第24頁/共35頁第八委員會(1/2)：預期性惡心嘔吐的防治指南預期性嘔吐的最好的預防策略是盡可能控制急性和延遲性嘔吐

可信度:高

共識度:高第25頁/共35頁預期性惡心嘔吐的防治指南

行為療法、特別是漸進性的肌肉放松訓練、系統(tǒng)性脫敏和催眠可被用于治療預期性惡心嘔吐。

可信度:高

共識度:高

苯二氮卓類是唯一能減少預期性惡心嘔吐的發(fā)生的藥物，但是，它們的作用隨著化療次數(shù)的增加而逐漸減弱

可信度:中

共識度:中第八委員會(2/2)：第26頁/共35頁第九委員會A(1/5)

-放療的致吐風險分級

-致吐風險*放療區(qū)域高TBI，全淋巴結(jié)照射中上腹部,UBI,HBI低全腦,腦脊髓,頭頸部,下胸部,骨盆

極低四肢,乳腺

TBI:全身放療；HBI:半身放療；UBI:上半身放療

*聯(lián)合放、化療時，按照化療的致吐風險予以止吐的預防，除非放療的致吐風險較化療更高。第27頁/共35頁第九委員會A(2/5):接受高度致吐風險放療（TBI，全淋巴結(jié)放療）所致惡心嘔吐的預防指南

接受高度致吐風險放療的患者應接受5-HT3聯(lián)合地塞米松的治療

可信度:高(添加地塞米松治療的可信度是中度)

共識度：高第28頁/共35頁第九委員會A(3/5)：接受中度致吐風險放療（上腹部，上半身，半身放療）所致的惡心嘔吐的預防指南接受中致吐放療的病人應接受5-HT3拮抗劑及選擇性的地塞米松短程治療

可信度:高(中度，添加地塞米松治療)

共識度:高第29頁/共35頁第九委員會A(4/5)：接受低度致吐風險放療（全腦，腦脊髓，頭頸部，下胸部，骨盆）所致惡心嘔吐的預防