危重癥的感染與治療

危重癥的感染與治療第1頁/共34頁危重癥的感染與治療20150320第2頁/共34頁1病原學(xué)標(biāo)本的采集1下呼吸道標(biāo)本采集的注意事項以晨痰為佳，采集標(biāo)本前用清水漱口、清潔口腔或刷牙，盡快能在應(yīng)用抗菌藥前采集標(biāo)本，懷疑普通細菌感染，痰量>1ml，真菌和寄生蟲（3～5）ml，分枝桿菌（5～10）ml。但懷疑肺部厭氧菌感染，痰并非合適的標(biāo)本；真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)收集3次晨痰標(biāo)本，人工氣道注意無菌操作痰標(biāo)本包括氣道吸痰后先肉眼觀察，若呈粘液性、膿性、血性，一般為合格痰，白色泡沫痰則可能是口腔唾液每份痰標(biāo)本要2h內(nèi)送到微生物實驗室，若4℃冷藏不得超過24h。最簡單的合格標(biāo)本是：鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多形核白細胞>25個/低倍視野第3頁/共34頁1病原學(xué)標(biāo)本的采集2呼吸道病毒（SARS、H5N1）感染的標(biāo)本采集每個病例最好同時采集上下呼吸道標(biāo)本、血清標(biāo)本、糞便標(biāo)本上呼吸道標(biāo)本——咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽吸物、咽嗽液、深咳痰液下呼吸道標(biāo)本灌洗液——將導(dǎo)管插入氣管（30cm處），注入生理鹽水，負壓抽取回收血清標(biāo)本，每例均應(yīng)采集急性期（發(fā)病1W內(nèi)）和恢復(fù)期（發(fā)病3W~4W）兩份標(biāo)本糞便可直接放入清潔干凈容器，并加入足量的病毒送檢培養(yǎng)基通常病毒分離的標(biāo)本應(yīng)該在發(fā)病后4d內(nèi)采集除了液體（BAL、CSF、尿和血），將所有標(biāo)本放入病毒送檢培養(yǎng)基中，不能立即送檢，可放入4℃冷藏，穩(wěn)定（2~3）d第4頁/共34頁1病原學(xué)標(biāo)本的采集2泌尿系感染的標(biāo)本采集尿液標(biāo)本采集和培養(yǎng)最大問題是污染細菌，應(yīng)嚴格無菌操作，標(biāo)本2h內(nèi)送檢，否則4℃冷藏不得超過24h多數(shù)藥物均通過尿液排泄，采集尿液均宜在使用抗生素之前進行；在一些情況下，病人在收集尿液前至少12h（最好是48～72h）前停止服藥3糞便腹瀉病人盡量在急性期采集標(biāo)本。直腸拭子直接采集膿血或粘液部分的新鮮糞便（2~3）g置入容器，1h內(nèi)送檢，否則4℃冷藏不得超過24h疑似難辨梭狀芽孢桿菌NI腹瀉，將液體或軟大便直接入清潔、干燥容器，不推薦使用拭子標(biāo)本。第5頁/共34頁1病原學(xué)標(biāo)本的采集4外科傷口化膿性感染若膿腫已經(jīng)開放，盡可能抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣。若為封閉性膿腫，用注射器抽吸膿腫壁，將抽吸物無菌轉(zhuǎn)入?yún)捬跹b置，2h內(nèi)送檢。5壓瘡感染一般最好選擇組織活檢和針頭抽吸標(biāo)本第6頁/共34頁1病原學(xué)標(biāo)本的采集6CSF、骨髓、無菌體液標(biāo)本的采集CSF培養(yǎng)時，建議同時作血培養(yǎng)。心包液、胸水、腹水、膽汁、關(guān)節(jié)穿刺液，應(yīng)直接接種到血培養(yǎng)瓶或無菌容器中。細菌培養(yǎng)不可放入冰箱保存，放置室溫不得>24h用于真菌培養(yǎng)的液體，4℃保存不得>24h標(biāo)本量細菌≥1ml，真菌≥2ml，分枝桿菌≥10ml7組織標(biāo)本采集采用無菌容器呈送，小樣本滴加幾滴無菌鹽水保持濕潤，不能使組織干涸15min內(nèi)送檢微生物室，否則室溫放置不得超過24h送檢組織的量盡可能多，不要送檢在表面簡單摩擦的拭子若懷疑有肺軍團菌感染，組織標(biāo)本不能放到鹽水中，因為鹽水對軍團菌有抑制作用第7頁/共34頁1病原學(xué)標(biāo)本的采集8血流感染1份血培養(yǎng)指一次靜脈穿刺分別注入2個血培養(yǎng)瓶（需氧與厭氧），每瓶（10～20）ml，血液：培養(yǎng)液=1:5～10抽血最佳時機為抗生素應(yīng)用前，盡可能是患者寒戰(zhàn)時對成人而言，每個發(fā)熱期需采集2次標(biāo)本，區(qū)別是否為凝固酶陰性的葡萄球菌、棒狀桿菌、綠色鏈球菌和其他細菌污染不同疾病的抽血要求：可疑跡象菌血癥或真菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎，依據(jù)臨床情況立即取血作（1～2）份血培養(yǎng)，2份血間隔時間不得超過5min可疑感染性心內(nèi)膜炎，1~2h內(nèi)從3個不同部位采集3份血培養(yǎng)。若24h后，2份結(jié)果均為陰性，再采集2份血急性心內(nèi)膜炎，1~2h內(nèi)從3個不同部位采集3份血培養(yǎng)亞急性心內(nèi)膜炎，從3個不同部位采集3份，間隔≥15min，若24h內(nèi)為陰性，要再采集2份不明原因發(fā)熱的首次取血作1~2份血培養(yǎng)，24~36h后，估計溫度快要升高之前，立即再取血作1~2份血培養(yǎng)入院前2周內(nèi)接受抗生素治療的患者，3天內(nèi)連續(xù)取血作血培養(yǎng)，每日1份第8頁/共34頁1病原學(xué)標(biāo)本采集8導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集拔除CVC的標(biāo)本采集：用無菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端5cm長的導(dǎo)管，放于無菌瓶中，15min內(nèi)將采集的標(biāo)本直接轉(zhuǎn)運至微生物科，否則4℃保存不得超過24h。同時還要留取外周血作血培養(yǎng)導(dǎo)管尖端定量培養(yǎng)：尖端用肉湯沖洗后培養(yǎng)，≥1000cfu位陽性導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)：尖端放入培養(yǎng)皿中滾動后培養(yǎng)，≥15cfu為陽性不拔除CVC的標(biāo)本采集：皮膚和/或?qū)Ч芙宇^拭子培養(yǎng)，一旦結(jié)果陰性，高度提示導(dǎo)管未受感染定量血培養(yǎng)：導(dǎo)管管腔與外周血定量培養(yǎng)菌落數(shù)相差5~10倍，可診斷CRBI另有腔內(nèi)毛刷法、吖啶橙軟色法第9頁/共34頁2社區(qū)獲得性重癥肺炎（SCAP）1嚴重程度臨床客觀評價體系SMART-COP≥3分，需收住ICU接受IRVS治療2嚴重程度的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物炎癥細胞因子表達譜與肺炎的嚴重程度和預(yù)后的關(guān)系目前仍不清楚中性粒細胞彈性蛋白酶（NE）：破壞組織，導(dǎo)致?lián)p失降鈣素原（PCT）：細菌感染后數(shù)小時血PCT升高，但病毒感染和自身免疫性疾病引起的炎癥反應(yīng)PCT并不升高3嚴重程度的遺傳因素CAP遺傳學(xué)上的高危因素是多基因突變。第10頁/共34頁2SCAP1病原學(xué)譜最常見致病菌仍為肺炎鏈球菌（20%~30%），其次是嗜肺軍團菌和流感嗜血桿菌，非典型致病菌的發(fā)生率受地理區(qū)域或診斷方法的影響；西方國家社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）雖少見，但可引起壞死性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭和肺膿腫耐青霉素肺炎球菌（DRSP）快速出現(xiàn)成為全球面臨的另外一個嚴重的臨床和公共健康問題病毒性肺炎發(fā)生率可達56%，鼻病毒可引起兒童和成人下呼吸道感染第11頁/共34頁2SCAP2病原學(xué)的快速診斷傳統(tǒng)的CAP血培養(yǎng)陽性率約5%~16%肺炎鏈球菌尿抗原檢查診斷成人肺炎鏈球菌肺炎，陽性確診對非典型致病菌，傳統(tǒng)上根據(jù)血清抗體來確診嗜肺軍團菌的尿抗原檢測，陽性確診，但陰性不能除外對于病毒，利用核算擴增和抗原檢測明顯提高診斷率第12頁/共34頁2SCAP3SCAP的治療抗感染治療：ATS和IDSA指南一致推薦聯(lián)合治療，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類。若有銅綠假單胞菌高危因素，推薦使用兩個抗銅綠假單胞菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，同時這些藥物也要覆蓋DRSP和嗜軍團菌。通常療程為7~10天，但嗜肺軍團菌肺炎或銅綠假單胞菌肺炎的療程要延長為10~21天輔助治療：NIPPV研究結(jié)論矛盾；炎癥應(yīng)答過程中，GCS表達下調(diào)，GCS可能使腎上腺皮質(zhì)功能不全患者獲益活化蛋白C：嚴重肺炎在沒有出血的情況下考慮Drotecogin-a重組粒細胞擊落刺激因子（rG-CSF）：不支持用于非粒細胞缺乏的SCAP靜脈營養(yǎng)免疫球蛋白（IVIG）：仍需進一步研究抗凝治療：有呼吸衰竭和住ICU的SCAP患者易發(fā)DVT，故需抗凝治療第13頁/共34頁3醫(yī)院獲得性感染（HAI）1ICUHAI的危險因素：住ICU時間較長、使用抗生素、使用GCS、營養(yǎng)狀況、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療、機械通氣、留置PAC/CVC、留置尿管等2HAI分類——主要由少數(shù)潛在致病微生物（PPM）引起，且多為內(nèi)源性（原發(fā)PEI最常見、1/3為繼發(fā)SEI）選擇性腸道去污（SDD）目的在于控制SEI，最常選擇的藥物多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B（PTA）、使用時口咽部涂PTA膏、胃腸道使用懸液。SDD與胃腸外抗生素的聯(lián)合使用（SDD+P）的目的在于針對社區(qū)和醫(yī)院PPM，但不能預(yù)防凝固酶陰性球菌引起的CRBI、腸球菌引起的泌尿系感染以及厭氧菌引起的腹腔感染第14頁/共34頁3HAI3微生物學(xué)除致病菌種類的變化外，致病菌的另一個重要變化趨勢即耐藥菌株尤其是多重耐藥菌普遍出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：目前90%的金葡菌對青霉素耐藥（一部分菌株上含有mecA基因），多數(shù)MRSA僅對萬古霉素保持敏感性耐萬古霉素腸球菌（VRE）及耐萬古霉素MRSA第15頁/共34頁3HAI4HAI的預(yù)防和細菌耐藥的控制手部清潔是與非HAI最簡單，也是唯一有效的措施——醫(yī)務(wù)人員本身的態(tài)度和行為更重要，酒精擦手液優(yōu)于肥皂控制抗生素的應(yīng)用：如頭孢類抗生素。IDSA指南——選擇性低避免、控制或限制某些或某類抗生素的應(yīng)用；輪換使用抗生素；聯(lián)合應(yīng)用抗生素。制定有關(guān)控制抗生素應(yīng)用的措施時，需注意考慮以下幾點：不同醫(yī)院的實際情況；公布可供選擇的抗生素目錄，并確保其對常見的致病菌有效；考慮醫(yī)院致病菌的敏感性；考慮價格因素替換或輪換使用抗生素，但替換的后果不能簡單預(yù)測，輪換可能盡在封閉的環(huán)境（如ICU）中短期收到成效改進抗生素的應(yīng)用：定期公布抗生素耐藥情況、出版醫(yī)院處方手冊、計算機化的抗生素監(jiān)測/咨詢系統(tǒng)及計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（COE）建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)：明確監(jiān)測目的、標(biāo)準的定義和操作程序、一定量的醫(yī)院按照上述定義及操作程序、收集數(shù)據(jù)、評價數(shù)據(jù)的準確性，并對數(shù)據(jù)進行分析和解釋第16頁/共34頁4免疫功能低下（ICH）病人肺部感染1現(xiàn)狀病原學(xué)診斷——合格痰標(biāo)本（鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野或WBC>25個/低倍視野）涂片常規(guī)微生物鏡鑒和細菌、真菌培養(yǎng)，最常用、最基本的技術(shù)。軍團菌I型尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原和巨細胞病毒（CMV）PP65抗原檢測不受宿主免疫狀態(tài)影響，值得推廣。侵襲性有創(chuàng)采樣診斷技術(shù)仍是ICU肺部感染病原學(xué)診斷最有價值的技術(shù)。治療相關(guān)問題——ICU肺部感染經(jīng)驗性治療中存在廣泛3聯(lián)，甚至將病毒、結(jié)核分枝桿菌、肺孢子菌覆蓋的4、5聯(lián)；在ICH患者肺部出現(xiàn)浸潤、發(fā)熱時，存在臨床醫(yī)生只是一味地依靠更換經(jīng)驗性抗生素治療方案，忽視開展病原學(xué)采樣；ICH患者肺部出現(xiàn)浸潤、發(fā)熱時，臨床醫(yī)生思路較多局限于感染，而忽視非感染性因素的甄別（放射性損傷、藥物損傷、腫瘤肺部浸潤、PTE、肺泡內(nèi)出血、白細胞輸液凝集反應(yīng)）；ICH重癥肺部感染時建立人工氣道應(yīng)持積極態(tài)度，同時將其作為進一步病原學(xué)采樣和診斷的便利條件；GCS等免疫抑制劑在ICH患者中通常作為治療原發(fā)病或者抗排異等免疫學(xué)治療中的重要組成部分，但發(fā)生肺部浸潤發(fā)熱時是否需要調(diào)整或者停止其治療是目前臨床中關(guān)注的熱點之一。第17頁/共34頁4ICH病人肺部感染3展望ICH肺部浸潤無創(chuàng)性病原學(xué)快速診斷技術(shù)的建立主要類型ICH肺部浸潤處置流程指南和共識的制定重建ICH免疫功能新技術(shù)的研究第18頁/共34頁5侵襲性真菌感染（IFI）1概念診斷標(biāo)準由4部分組成：危險因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)（金標(biāo)準）確診（Proven）：深部組織感染：組織學(xué)證據(jù)、微生物學(xué)證據(jù)（培養(yǎng)或染色）真菌血癥：血培養(yǎng)且排除污染+癥狀導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥：導(dǎo)管尖端半定量菌落計數(shù)>15cfu/ml，或定量培養(yǎng)菌落計數(shù)>100cfu/ml，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位感染臨床診斷（possible）：至少1項危險（宿主）因素，具有可能感染部位的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學(xué)陽性結(jié)果擬診（probable）：至少1項危險（宿主）因素：具有可能感染部位的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征，或具備至少1項微生物學(xué)陽性結(jié)果第19頁/共34頁5IFI2ICU患者IFI的流行病學(xué)發(fā)病率：占HAI的15%重要病原菌：主要包括念珠菌（白色念珠菌）和曲霉（煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉）病死率：侵襲性念珠菌感染病死率30%~60%，念珠菌血癥病死率40%~75%ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制、體腔置管。機械通氣時間超過48h、預(yù)期在ICU停留時間超過72h、吻合口瘺、感染性休克等均為高危人群3治療策略：分層治療（預(yù)防、經(jīng)驗、搶先、目標(biāo)治療）預(yù)防：一般預(yù)防；靶向預(yù)防（有高危因素的粒細胞缺乏患者、接受免疫治療的高危腫瘤患者、有高危因素的肝移植和胰腺移植患者、高危的HIV感染者）經(jīng)驗治療：針對擬診患者，如持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者——唑類、棘白菌素、多烯類藥物搶先治療：針對臨床診斷的IFI，對有高危因素的持續(xù)監(jiān)測（每周2次攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)、真菌抗原檢測），新的血清學(xué)診斷技術(shù)包括半乳甘露醇聚糖檢測（GM試驗）、β-D-葡聚糖檢測（G試驗）及PCR技術(shù)，常與臨床征象、微生物培養(yǎng)、CT掃描一起應(yīng)用目標(biāo)治療：診斷確診患者，以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)。白色念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑敏感，也可選擇其他唑類、棘白菌素等；光滑念珠菌、克柔念珠菌應(yīng)選擇伊曲康唑、伏立康唑、卡鉑芬凈、兩性霉素B及其脂質(zhì)體第20頁/共34頁5IFI4器官功能障礙與抗真菌治療常用抗真菌藥對器官功能的影響：兩性霉素B含脂制劑注射并發(fā)癥較少，腎毒性明顯降低，肝毒性無明顯差異；氟康唑?qū)Ω文I功能的影響相對較小，是目前最常用的抗真菌藥；伊曲康唑?qū)Ω文I功能有一定的影響，但腎毒性明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽，但慎用于充血性心力衰竭患者；伏立康唑肝腎毒性低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽，其肝毒性具有劑量依賴性；棘白菌素類可引起肝功能異常，但腎毒性低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽肝腎功能損害時抗真菌藥的選擇：卡鉑芬凈主要經(jīng)肝代謝，腎功能障礙無需調(diào)整劑量；輕中度肝功能損害的患者，可在密切監(jiān)測肝功能的情況下使用伏立康唑，首次負荷劑量不變，之后維持量減半第21頁/共34頁5IFI5血液凈化時抗真菌藥物劑量的調(diào)整兩性霉素B在血濾時、伏立康唑及卡鉑芬凈在血透/血濾時，均無需調(diào)整劑量氟康唑在每次血透后常規(guī)劑量給藥1次伊曲康唑宜在血透前給藥6尚待探討的問題經(jīng)驗&搶先預(yù)防的意義：僅限于有明顯高危因素者，特別是存在真菌定植者G試驗、GM試驗的現(xiàn)實意義：G試驗適于除隱球菌和毛霉菌外的所有IFI的早期診斷，尤其是念珠菌和霉菌；GM試驗主要適于侵襲性曲霉感染的早期診斷第22頁/共34頁6spesis1發(fā)病機制CD4+（促炎和增強免疫）/CD8+（抗炎和抑制免疫）失衡，并使T細胞功能向低反應(yīng)性及免疫抑制方向傾斜在創(chuàng)傷、感染等病損打擊的早期，盡管臨床風(fēng)險表現(xiàn)為劇烈的全身炎癥反應(yīng)，但實際上已發(fā)生免疫的低反應(yīng)性，并存在發(fā)展為免疫麻痹的風(fēng)險若早期治療不當(dāng)，將由持續(xù)的低灌注、感染或組織壞死（第2次打擊）使炎癥反應(yīng)加劇，免疫功能也進一步受到損害2對機體的損害一般影響細胞凋亡高代謝細胞病性缺氧DIC——炎癥反應(yīng)與凝血激活是正反饋的反應(yīng)，也被成為“交叉對話（crosstalk）”第23頁/共34頁6sepsis3臨床特征高動力循環(huán)：只要不合并嚴重的低容量血癥和心功能不全，常呈高動力循環(huán)狀態(tài)；監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，CO增加主要通過HR增加實現(xiàn)，而SVI降低，心臟也有擴大，提示心臟受損；在心功能儲備差的患者（如老年病人）可因心衰而較快地陷入低動力循環(huán)高ScvO2或SmvO2：盡管其水平接近正常，卻仍然存在高乳酸血癥、堿缺失及代酸等細胞缺氧的證據(jù)——其原因為外周血流分布紊亂；細胞病性缺氧，導(dǎo)致細胞無法有效利用氧病情進行性發(fā)展而難以遏制條件致病菌高度易感且感染難以控制——對sepsis病人的最大威脅其他特點——衰竭的器官通常不來自直接損傷；從原發(fā)病發(fā)生到器官衰竭往往間隔較長的一段時間；明確并治療感染未必能制止sepsis的發(fā)展第24頁/共34頁6sepsis4診斷標(biāo)準——2001華盛頓會議推薦感染炎癥參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙參數(shù)組織灌注參數(shù)5治療SSC指南解讀幾項指南所關(guān)注的研究：rhAPC、EGDT正確運用指南：如液體復(fù)蘇要有緊迫感，完成得越早、越快越好其他治療的探討：抗凝治療；免疫調(diào)理至少應(yīng)包括抗炎、免疫刺激、抗凝和細胞凋亡（雞尾酒治療），如抗炎劑烏司他丁，又如免疫刺激劑胸腺素；第25頁/共34頁7導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）1發(fā)病機制皮膚表面的細菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進入血管內(nèi)（腔外途徑）；細菌通過污染的導(dǎo)管接頭（hub）進入血液（腔內(nèi)途徑）；其他感染灶的血行播散以及靜脈輸液的污染2危險因素導(dǎo)管的選擇；插管部位的選擇；插管步驟；插管部位的護理；輸液和裝置；患者特點；導(dǎo)管留置時間3微生物學(xué)凝固酶陰性葡萄球菌是最為常見的致病菌；金葡菌占5%~15%，但并發(fā)癥比例高革蘭陰性桿菌容易污染有創(chuàng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)以及危重患者的口鼻腔念珠菌（包括白色念珠菌和近平滑念珠菌）多源于醫(yī)務(wù)人員的手或由胃腸道經(jīng)血行播散第26頁/共34頁7CRBSI4臨床表現(xiàn)發(fā)熱沒有其他感染灶插管部位炎癥拔管后癥狀消失治療無效的菌血癥心內(nèi)膜炎，栓塞現(xiàn)象，感染轉(zhuǎn)移5診斷方法——血培養(yǎng)6治療拔出導(dǎo)管或更換導(dǎo)管抗生素治療：沒有并發(fā)癥的凝固酶陰性葡萄球菌感染（5~7）d；金葡菌或腸球菌引起的CRBSI（10~14）d針對敏感軍隊念珠菌可用氟康唑，其他非念珠菌拔出導(dǎo)管并給予兩性霉素B病情復(fù)發(fā)或持續(xù)發(fā)熱或拔管后血培養(yǎng)仍然陽性，考慮其他導(dǎo)管引起的感染、轉(zhuǎn)移性膿腫、感染性血栓性靜脈炎、感染性心內(nèi)膜炎——TEE檢查，一旦發(fā)現(xiàn)心瓣膜上存在贅生物，則需更換抗生素及其療程第27頁/共34頁7CRBSI7預(yù)防插管部位的無菌：局部抗生素或消毒劑如多粘菌素-新霉素-桿菌肽，應(yīng)用氯己定銀浸透的皮下套管：銀離子需要與膠原螯合，而膠原具有生物降解特性，通常在3~7d完成降解采用抗菌和抗栓藥物沖洗導(dǎo)管：如肝素和萬古霉素，僅適于長期置管者抗菌藥物包裹的導(dǎo)管：米諾霉素和利福平（活性4周）置管時的消毒有經(jīng)驗的輸液治療人員教育與培訓(xùn)第28頁/共34頁8ICU中病原微生物耐藥現(xiàn)狀與監(jiān)測1革蘭陰性桿菌腸桿菌科：大腸埃希桿菌（ESBL）、肺炎克雷伯桿菌（ESBL）、陰溝腸桿菌（AmpC）、弗勞地枸櫞酸桿菌（AmpC）在ICU最常見，注意隔離——CTX-M對頭孢他啶、頭孢吡肟穩(wěn)定；AmpC對碳青霉烯類、第四代頭孢穩(wěn)定葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌（碳青霉烯類、多粘菌素），嗜麥芽窄食單胞菌（對亞胺培南天然耐藥，但對頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶穩(wěn)定）2革蘭陽性球菌金黃色葡萄球菌（MRSA）：VRSA凝固酶陰性金葡菌（CoNS）：萬古霉素腸球菌：萬古霉素是防治革蘭陽性球菌感染的最后一道防線3真菌ICU患者深部真菌感染最常見的是念珠菌（對唑類耐藥，但對伏立康唑和卡鉑芬凈敏感），次為曲霉菌（AmB）第29頁/共34頁8ICU中病原微生物耐藥現(xiàn)狀與監(jiān)測4病原體耐藥性監(jiān)測存在問題病原學(xué)檢測只強調(diào)結(jié)果的準確性，忽視在臨床治療中的作用病原學(xué)檢測和耐藥監(jiān)測脫離臨床耐藥性監(jiān)測的目的之一是及時控制耐藥菌的暴發(fā)流行，因此需要對耐藥監(jiān)測結(jié)果進行日評估第30頁/共34頁9嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的抗菌藥物治療1病原微生物：了解本地區(qū)