護(hù)理文書書寫的基本要求

關(guān)于護(hù)理文書書寫的基本要求第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理文書書寫制度

主要內(nèi)容護(hù)理文書類別及填寫規(guī)范護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理病歷與法律法規(guī)第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

一、護(hù)理文書書寫制度臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的文字符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，較少醫(yī)療糾紛。護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有的患者提供護(hù)理記錄。第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

一、護(hù)理文書書寫制度護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

一、護(hù)理文書書寫制度調(diào)整護(hù)理文書書寫的工作場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著流動護(hù)理工作車前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做隨時(shí)記。因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

一、護(hù)理文書書寫制度調(diào)整護(hù)理文書書寫時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)適時(shí)性，及在完成護(hù)理觀察、評估、采取護(hù)理措施后即刻書寫，隨時(shí)做，隨時(shí)記錄，有問題，有處理措施、有病情變化，有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動態(tài)性。第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

二、護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書均采用表格式護(hù)理記錄單，護(hù)理記錄單的“觀察與護(hù)理”項(xiàng)目（空白可選擇部分)符合?？撇^(qū)需要，能動態(tài)反應(yīng)患者的病情變化。1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。記錄體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。2、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。3、第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

二、護(hù)理文書書寫的基本要求通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)清晰且容易辨認(rèn)。5、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈博曲線的繪色用藍(lán)色及紅色。6、第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

二、護(hù)理文書書寫的基本要求7、護(hù)理病歷不得涂改。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、無錯(cuò)別字自創(chuàng)字、修改規(guī)范、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名、注明日期和時(shí)間）。如為上級護(hù)士修改則用紅色筆在錯(cuò)字上劃雙線并簽名，注明日期和時(shí)間。如表述錯(cuò)誤則必須重抄。一頁當(dāng)中不能超過2處錯(cuò)字修改。8、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。要記錄宣教內(nèi)容。9、因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

三、護(hù)理文書的類別及填寫規(guī)范體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

體溫單體溫單主要由護(hù)士填寫，用于記錄患者生命體征及其他情況，如體溫、脈搏、呼吸、出入量、體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等。一、楣欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫1、楣欄:姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期。入院日期的填寫格式為“年一月一日”，例如:2014-3-4。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式:在眉欄原科室后加箭號“→”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如，患者從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)人胃腸外科，表示為:科室:消化內(nèi)科→胃腸外科，床號:15→30。（要與醫(yī)囑相符）2、日期:第一頁第一日填寫格式為“年-月→日”(例如:2003-03-28)，其余6天，只填寫日期;如遇到新的月份，填月一曰:遇到新的年度，填寫年一月一日。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

體溫單3、住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第1天，連續(xù)寫至出院。4、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天;如遇第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為II-0，依次填寫到手術(shù)后10天止。

5、急診科由綠色通道送病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接受科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫急診入院手術(shù)及時(shí)間。二、40°C橫線以上的內(nèi)容填寫(用紅筆填寫)在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的破折號豎寫占一格。時(shí)間記錄均采用二十四小時(shí)制。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

體溫單三、40°C橫線以下的內(nèi)容填寫

（一）體溫記錄法

1、體溫每小格0.2°C。

2、體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫，黑（藍(lán)）圓點(diǎn)表示口溫，黑(藍(lán))叉表示腋溫，黑(藍(lán))圓圓表示肛溫。

3、相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連，若體溫在粗線上不必連接。4、患者如拒測或因外出進(jìn)行診療活動以及請假而未測體溫，在34‘“’-‘35°C之間用黑筆寫”拒測“、”外出“、”請假“，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接。

第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四5、物理降溫30min后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同-縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在“患者護(hù)理記錄單”中。如使用冰毯機(jī)體溫單可不畫體溫，只記錄在護(hù)理記錄單中，體溫單相應(yīng)的時(shí)間在35°C以下用黑色筆寫上冰毯機(jī)，一直到停冰毯機(jī)才需要畫體溫，并相應(yīng)時(shí)間欄寫上停冰毯機(jī)。6、如體溫低于35°C，則在35℃以下用黑筆寫"體溫不升。7、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測，復(fù)測符合，在原體溫上方用黑筆以一小寫英文字母"v"(verified)表示核。

體溫單第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

（二）脈搏記錄法1、脈搏記錄每小格表示4次。2、紅圓點(diǎn)表示脈搏率(次/min)，紅圓圈表示心率(次/min)。3、相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。

4、脈搏率與體溫重疊時(shí)的表示法:脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))叉外畫紅圓圈的符號表示:脈搏率與肛溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)的符號表示:脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))圓點(diǎn)外畫紅圓圈的符號表示。5、脈搏短絀表示法:脈搏短絀患者測脈搏的同時(shí)必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。脈搏超過180次，一律畫在180次加上“↑”。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸記錄法1、呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。2、呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。每頁第一次呼吸記錄以上為開始。3、人工輔助呼吸的患者用黑筆在35°C以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。呼吸次數(shù)記錄在護(hù)理記錄單上，體溫單上暫不填寫。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四下欄內(nèi)容的填寫(一)下欄內(nèi)容包括:總?cè)胍毫?、排出量[大便(次/24h)、尿量(mL/24h)、其他、血壓(mmhg)、體重(kg)、皮試、其他等。(二)下欄各項(xiàng)除皮試陽性用紅筆填寫(+)外，其余均用黑筆填寫，因己注明單位，只填寫數(shù)字即可。(三)總?cè)胍毫?、排出量記錄?根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，正確記錄于“出入液量記錄單”(可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì))。“出入液量記錄單”應(yīng)注明入液或排出液類型。每24h統(tǒng)計(jì)一次總量(mL)，并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量”欄?nèi)。觀察、測量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確。要與護(hù)理記錄單中記錄保持一致。(四)尿量記錄法:如為導(dǎo)尿，尿量則以“mL/c”(catheterization，簡稱c)記錄之。小便失禁時(shí)用“*”符號表示。第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四下欄內(nèi)容的填寫(五)大便記錄法:大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“﹡”記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“護(hù)理記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄方法:1、灌腸后排便1次，記錄為:1/E(Enema，簡稱E)。2、灌腸后無大便，記錄為:O/E。3、灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為12/E。4、‘清潔灌腸后大便多次，記錄為:*/E。(六)血壓、體重測量記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。不論是輪椅或抱送等其他方式入院的均在體重欄寫平。(七)其他:根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記人其他欄內(nèi)。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四體溫單補(bǔ)充要求：1、入院當(dāng)天不記錄大便次數(shù)。2、血壓記錄：一天1次、一天2次、一天2次以上的血壓測量均要記錄在體溫單上，記錄的數(shù)據(jù)為上午、下午常規(guī)時(shí)段所測血壓。3、出入量不足24小時(shí)不需要統(tǒng)計(jì)在體溫單上，只記錄在護(hù)理記錄單中。4、有手術(shù)通知單及進(jìn)入手術(shù)室的手術(shù)才需在體溫單上寫“手術(shù)”。第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

醫(yī)囑單(一)、醫(yī)囑單字清晰工整,無錯(cuò)別字、自創(chuàng)字，無涂改，修改規(guī)范。用黑墨水筆書寫。(二)、醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，下達(dá)時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間均具體到分鐘。醫(yī)囑需執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后護(hù)士方可執(zhí)行。（三）、簽名〈簽全名〉能辨認(rèn)，不得代簽、模仿簽名，印刷體簽名后仍需親筆簽名。

(四)、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救約束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

醫(yī)囑單(五)、長期醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑限執(zhí)行一次。(六)、大小便執(zhí)行者由發(fā)放標(biāo)本瓶的護(hù)士回來后簽名，皮試醫(yī)囑看結(jié)果后簽名及執(zhí)行時(shí)間。（七）眉欄及頁碼及醫(yī)囑內(nèi)容均由醫(yī)生填寫，護(hù)士有義務(wù)督促檢查。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理記錄單護(hù)理記錄書寫內(nèi)容（一）護(hù)理記錄單均采用表格式。由執(zhí)業(yè)護(hù)士記錄。

（二）護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號(或病案號)、頁碼，記錄日期和時(shí)間，空格欄，特殊情況記錄、護(hù)士簽名等。

（三）護(hù)理記錄單包括了所有?？谱罨镜挠^察內(nèi)容和項(xiàng)目。在其基礎(chǔ)上，各?？瓶筛鶕?jù)?？频囊蠛托枰谕ㄓ帽砀竦目崭駲趦?nèi)添加所需內(nèi)容，從而形成專科的護(hù)理記錄單。其中觀察內(nèi)容要針對該疾病的主要特征及醫(yī)囑要求而設(shè)置。（四）特殊情況記錄:內(nèi)容主要包括病情觀察、護(hù)理措施、治療護(hù)理后出現(xiàn)的異常情況、護(hù)理查房的上級護(hù)士意見或護(hù)理會診意見以及落實(shí)情況及宣教內(nèi)容等。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四（五）常規(guī)護(hù)理如有執(zhí)行單就不需記錄在護(hù)理記錄單上(如翻身、口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、巡視等)。護(hù)理措施醫(yī)囑能體現(xiàn)的則不用在護(hù)理記錄單上重復(fù)記錄。注:記錄頻率不需按護(hù)理級別進(jìn)行記錄，只有在患者發(fā)生病情變化或給病人提供治療護(hù)理時(shí)才需記錄。注:每班護(hù)理組長下班前檢查本組責(zé)任護(hù)士書寫的護(hù)理記錄質(zhì)量，在(同一行)責(zé)任護(hù)士簽名后注明護(hù)理組長并用紅色筆簽名，如同一行無空位，在下一行責(zé)任護(hù)士簽名的對應(yīng)位置簽名。

第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理記錄單的使用要求什么病人需要護(hù)理記錄？首先打破一般病人、危重病人的概念。所有病人都需要護(hù)士的護(hù)理，所有病人都需要護(hù)理觀察和護(hù)理評估。護(hù)理觀察（評估）是醫(yī)囑“病?！薄安≈亍钡囊罁?jù)。護(hù)士不是等到病危病重了才護(hù)理。護(hù)理預(yù)見性在哪里？都不記了，思維就下去了，知識就老化了，還有個(gè)帶學(xué)生的問題——馬曉偉副部長。第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理記錄單的使用要求護(hù)理記錄單符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。能保證病人安全和履行護(hù)士職責(zé)。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理記錄單的使用要求橫向思維1、左側(cè)所列指標(biāo)包括：表格式：簡明扼要：主要問題、癥狀、體征數(shù)據(jù)化：生命體征、監(jiān)測數(shù)據(jù)突出專科特點(diǎn)：?？圃u估2、右側(cè)特殊情況記錄應(yīng)包括：左側(cè)觀察指標(biāo)有異常的需要在右側(cè)記錄進(jìn)一步及時(shí)補(bǔ)充，處理及評價(jià)的內(nèi)容左側(cè)觀察指標(biāo)中未出現(xiàn)的，未列出的，需要在右側(cè)記錄中進(jìn)一步描述，處理及效果評價(jià)。對使用?？朴涗泦蔚暮喴枋觥５?6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：1、患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好護(hù)理記錄。2、外科手術(shù)后、一級護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做好記錄。3、進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況準(zhǔn)確進(jìn)行記錄。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：4、患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。5、護(hù)士對患者進(jìn)行特殊檢查后的觀察和護(hù)理措施，做好記錄。6、醫(yī)囑需要或護(hù)理組長以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理記錄補(bǔ)充要求1、入院宣教及出院宣教要有記錄，住院期間有特殊處理以及影響安全問題的宣教要記錄。2、上級護(hù)士查房記錄必要時(shí)書寫，上級護(hù)士指導(dǎo)意見與管床護(hù)士相同時(shí)不需要記錄。3、出入量記錄：出入內(nèi)容單項(xiàng)記錄要注明出入液體分類，日間小結(jié)及24小時(shí)總結(jié)前面需要寫上時(shí)間，固狀內(nèi)容轉(zhuǎn)換為毫升記錄，灌腸及膀胱沖洗量不記錄在出入量中。第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理記錄補(bǔ)充要求4、危急值不需要記錄在護(hù)理記錄中。5、管道的插入長度要記錄在護(hù)理記錄中。6、防跌倒記錄及壓瘡護(hù)理記錄按照工作指引要求記錄。7、護(hù)理記錄上的數(shù)據(jù)不可以修改??！第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理文書補(bǔ)充要求8、觀察指標(biāo)的要求：觀察項(xiàng)目(患者的癥狀、體征）必須與患者的實(shí)際情況相符，不能抄襲醫(yī)生的病程記錄，每天組長核實(shí)，必要時(shí)修改或補(bǔ)充。為了保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性，管床護(hù)士在給患者治療、健康宣教時(shí)可隨時(shí)記錄。這樣既做到了準(zhǔn)確性、真實(shí)性和實(shí)時(shí)記錄，（保證了患者和護(hù)士的安全）。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理文書補(bǔ)充要求9、入院時(shí)患者的典型的陽性體征和癥狀（影響患者安全的）經(jīng)過處理后30分鐘后都要記錄，如果病情變化，采取搶救措施后應(yīng)10分鐘記錄一次?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)既要監(jiān)測并記錄有生命體征，還要有患者的主訴、癥狀、體征。比如：心肌梗死的病人患者主訴有胸悶、心悸、胸痛，護(hù)士就要監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，觀察心電監(jiān)護(hù)的情況，記錄在護(hù)理單上，并有報(bào)告醫(yī)生的記錄，處理后10分鐘后記錄觀察效果。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理文書補(bǔ)充要求10、關(guān)于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、壓瘡、誤吸等等風(fēng)險(xiǎn)），除了告知采取的防范措施外，還應(yīng)告知患者及家屬采取防范措施的重要性及配合及產(chǎn)生的后果，均要記錄在護(hù)理單上。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四1、護(hù)理病歷與法律意識護(hù)理病歷資料應(yīng)連續(xù)、完整、無涂改；在審閱糾紛事故病歷時(shí)，即使護(hù)理活動中沒有失誤，由于護(hù)理記錄的缺陷，在醫(yī)療糾紛中，可能會承擔(dān)本不該承擔(dān)的責(zé)任或不具有法律效應(yīng)將護(hù)理記錄重新抄寫、拆裝、增減內(nèi)容，破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用，在醫(yī)療糾紛中，也會承擔(dān)本不該承擔(dān)的責(zé)任執(zhí)行醫(yī)囑的速度、時(shí)間誤差，是醫(yī)療糾紛的隱患之一。原則上本班的醫(yī)囑應(yīng)本班的醫(yī)囑應(yīng)完成，給藥醫(yī)囑應(yīng)盡快執(zhí)行，即刻醫(yī)囑（st)一般要在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行，并記錄給藥過程及效果護(hù)理病歷與法律法規(guī)第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理病歷與法律法規(guī)2護(hù)理記錄在法律證據(jù)上的重要作用科學(xué)、真實(shí)、準(zhǔn)備的護(hù)理記錄，能客觀地反映工作的實(shí)際情況，以及對患者實(shí)施的觀察與護(hù)理明確醫(yī)生與護(hù)士之間、護(hù)士與護(hù)士之間的工作職責(zé)與法律責(zé)任有利于舉證，有利于事故處理部門對事故的調(diào)查、分析.第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理病歷與法律法規(guī)3法定的護(hù)理文書包括哪些護(hù)理文件護(hù)理文件是病歷的重要部分，在法律上有不容忽視的嚴(yán)肅性。2002年8月2日，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑、體溫單、護(hù)理記錄等都有明確規(guī)定，各級護(hù)理人員嚴(yán)格遵照執(zhí)行。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理病歷與法律法規(guī)4護(hù)士對患者入院應(yīng)考慮的涉及法問題患者入院是病情的需要。護(hù)士在辦理入院手續(xù)中，必須遵循這個(gè)原則。在國家注冊的醫(yī)院，護(hù)士沒有任何權(quán)力將身無分文或自己有個(gè)人成見的重危重患者拒之門外，尤其在接待以外受傷急需緊急搶救的患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)以人道主義為最高準(zhǔn)則，全力以赴，積極配合救治，否則耽誤了搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者殘疾或死亡，都有被起訴，以瀆職論處的可能。護(hù)理職業(yè)者必須明白，這些問題不僅僅是道德問題，而是潛在著是否履行法定義務(wù)的原則問題。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理病歷與法律法規(guī)5何謂舉證倒置源于《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中關(guān)于“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則依據(jù)”，于2004年4月1日施行。指倒置的舉證責(zé)任方，如果不能證明自己無過錯(cuò)，法庭就可以推定其有過錯(cuò)。第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理病歷與法律法規(guī)6護(hù)理記錄在舉證中的法律作用護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無過錯(cuò)，所以護(hù)理記錄是重要的法律依據(jù)，護(hù)士必須將患者的主訴、所觀察到的體征及采取的治療、護(hù)理措施及時(shí)記錄，以便為自己舉證。7癥狀記錄的重要性出現(xiàn)的癥狀是給予治療、護(hù)理措施的依據(jù)，如只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴。如何讓自己的記錄能承擔(dān)舉證法律責(zé)任當(dāng)患者出現(xiàn)某些癥狀時(shí)，護(hù)士必須對相關(guān)的表現(xiàn)作出判斷，并根據(jù)醫(yī)囑采取有效措施，及時(shí)記錄所采取的措施及效果，而護(hù)士本人對自己所記錄的，必須負(fù)責(zé)法律責(zé)任。第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理病歷與法律法規(guī)8、

發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何具有舉證責(zé)任當(dāng)發(fā)