急性冠脈綜合征(ACS)及其治療進(jìn)展

急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展5/981MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第1頁(yè)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征定義和分類

定義：急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndomes,ACS)是從不穩(wěn)定性心絞痛到Q波心肌梗死一組臨床綜合征

，通常(但并非總是)因?yàn)镃AD所致，在病理生理上有很多相同之處。急性冠狀動(dòng)脈綜合征分類

：

★ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限2倍）◆不穩(wěn)定性心絞痛UAP（CK-MB小于正常上限2倍）★ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征——

急性Q波心肌梗死STEMI

5/982MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第2頁(yè)國(guó)際現(xiàn)實(shí)狀況每年:>4millionpatientsareadmittedwithunstableanginaandacuteMI>900,000patientsundergoPTCAwithorwithoutstent5/983MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第3頁(yè)IschemicHeartDisease

evaluationBasedonthepatient’shistory/physicalexamelectrocardiogramPatientsarecategorizedinto3groupsnon-cardiacchestpainunstableanginamyocardialinfarction5/984MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第4頁(yè)急性冠脈綜合征

（ACS）ACS非ST-segment

抬高

ST-segment

抬高不穩(wěn)定非-Q波 Q-Wave

心絞痛 AMI AMIECGAcute

ReperfusionHistory

PhysicalExam5/985MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第5頁(yè)AcuteCoronarySyndromeThespectrumofclinicalconditionsrangingfrom:unstableanginanon-QwaveMIQ-waveMIcharacterizedbythecommonpathophysiologyofadisruptedatherosleroticplaque5/986MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第6頁(yè)5/987MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第7頁(yè)STEMI和UA/NSTEMI病理5/988MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第8頁(yè)不穩(wěn)定心絞痛–定義anginaatrest(>20minutes)new-onset(<2months)exertionalangina(atleastCCSCIIIinseverity)recent(<2months)accelerationofangina(increaseinseverityofatleastoneCCSCclasstoatleastCCSCclassIII)AgencyforHealthCarePolicyResearch-1994CanadianCardiovascularSocietyClassification5/989MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第9頁(yè)Non-Q-WaveMI

cluestodiagnosisProlongedchestpainAssociatedsymptomsfromtheautonomicnervoussystemnausea,vomiting,diaphoresisPersistentST-segmentdepressionafterresolutionofchestpain5/9810MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第10頁(yè)5/9811MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第11頁(yè)NSTEACS

誘發(fā)原因Inappropriatetachycardiaanemia,fever,hypoxia,tachyarrhythmias,thyrotoxicosisHighafterloadaorticvalvestenosis,LVHHighpreloadhighcardiacoutput,chamberdilatationInotropicstatesympathomimeticdrugs,cocaineintoxication5/9812MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第12頁(yè)NSTEACS

預(yù)后預(yù)測(cè)原因

PresenceofST-T-wavechangeswithpainHemodynamicdeteriorationpulmonaryedema,newmitralregurgitation,3rdheartsound,hypotensionOtherpredictorsleftventriculardysfunction,extensiveCAD,age,comorbidconditions(diabetesmellitus,obstructivepulmonarydisease,renalfailure,malignancy)5/9813MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第13頁(yè)非ST段抬高ACS（NSTEACS）Plaquedisruption斑塊破裂Acutethrombosis急性血栓Vasoconstriction血管收縮5/9814MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第14頁(yè)NSTEACS

pathogenesis斑塊破裂Passiveplaquedisruption

softplaquewithhighconcentrationofcholesterylestersandathinfibrouscapActiveplaquedisruption

macrophage-richareawithenzymesthatmaydegradeandweakenthefibrouscap;predisposingittorupture

5/9815MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第15頁(yè)NSTEACS

pathogenesis急性血栓Vulnerableplaquedisruptedplaquewithulcerationoccurringin2/3ofunstablepatientstheexposedlipid-richcoreabundantincholesterylesterishighlythrombogenic

SystemicHypercoagulableStatedisruptedplaquewitherosionoccurringin1/3ofunstablepatients5/9816MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第16頁(yè)NSTEACS

pathogenesis血管收縮theculpritlesioninresponsetodeeparterialdamageorplaquedisruptionareaofdysfunctionalendotheliumneartheculpritlesionplatelet-dependentandthrombin-dependentvasoconstriction,mediatedbyserotoninandthromboxaneA25/9817MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第17頁(yè)RiskStratificationbyECG

TheriskofdeathorMIat30daysisstronglyrelatedtotheECGatthetimeofchestpain.STdepression 10%T-waveinversion 5%NoECGchanges 1-2%5/9818MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第18頁(yè)有以下表現(xiàn)者為高危險(xiǎn)性：

(1)危險(xiǎn)性隨病變血管支數(shù)、病變彌漫程度、小血管病變、閉塞血管病變數(shù)而增高。

(2)左主干病變

(3)含血栓性病變(見圖1)(4)病變形態(tài)復(fù)雜,行介入治療難以或無(wú)法植入支架。(見圖2)

圖1圖2冠脈造影5/9819MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第19頁(yè)NSTEACS

治療目標(biāo)TherapeuticGoals降低心肌缺血控制癥狀預(yù)防心肌梗死和猝死MedicalManagement抗缺血therapy抗血栓therapy5/9820MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第20頁(yè)

藥品治療抗缺血therapynitrates,betablockers,calciumantagonists抗血栓therapy抗血小板

therapyaspirin,ticlopidine,clopidogrel,

GPIIb/IIIainhibitors抗凝

therapy

heparin,lowmolecularweightheparin(LMWH),warfarin,hirudin,hirulog5/9821MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第21頁(yè)5/9822MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第22頁(yè)NSTEACS

Anti-thromboticTherapy不宜溶栓“l(fā)yticagentsmaystimulatethethrombogenicprocessandresultinparadoxicalaggravationofischemiaandmyocardialinfarction”TIMIIIIBInvestigators

Circulation1994;89:1545-15565/9823MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第23頁(yè)5/9824MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第24頁(yè)UnstableAngina

Anti-plateletTherapy阿司匹林是“金標(biāo)準(zhǔn)”irreversibleinhibitionofthecyclooxygenasepathwayinplatelets,blockingformationofthromboxaneA2,andplateletaggregationinAMI,ASAreducedtheriskofdeathby20-25%inUA,ASAreducedtheriskoffatalornonfatalMIby71%duringtheacutephase,60%at3months,and52%at2yearsbolusdoseof160-325mg,followedbymaintenancedoseof80-160mg/d5/9825MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第25頁(yè)缺血事件發(fā)生率無(wú)阿司匹林

(early1980s)阿司匹林Aspirin+Heparin16%12%9%IncidenceofdeathandMI5/9826MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第26頁(yè)UnstableAngina

Anti-plateletTherapyClopidogrel氯比格雷CAPRIE(ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschemicEvents)19,000patientsrandomlyassignedtoclopidogrel(75mg/d)ortoaspirin(325mg/d)therewasan8.7%reductioninthecombinedincidenceofstroke,MI,ordeath(P=.043)patientswithMIdidbetterwithaspirinpatientswithPVDorstrokedidbetterwithclopidogrelLancet1996;348:1329-1339

Circulation1998;97:11075/9827MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第27頁(yè)GPIIb/IIIaReceptor

血小板聚集最終通路PlateletactivationandaggregationareearlyeventsinthedevelopmentofcoronarythrombosisGPIIb/IIIa

receptorsonactivatedplateletsundergoaconformationalchangeallowingrecognitionandbindingoffibrinogenFibrinogen“actslikeglue”,bridgingGPIIb/IIIareceptorsonadjacentplatelets,leadingtoplateletaggregation5/9828MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第28頁(yè)UnstableAngina

Anti-plateletTherapyTirofiban(Aggrastat;Merk&Co.)PRISM

(PlateletReceptorInhibitionforIschemicSyndromeManagement)3,200patientswithunstableanginaweretreatedwitheitherheparinortirofibanAt48hours,therewassignificantriskreduction(5.9%to3.6%)intherateofdeath,MI,orrefractoryischemia.Thebenefitwaslostat30days.NEnglJMed1998;338:1498-5055/9829MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第29頁(yè)5/9830MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第30頁(yè)調(diào)脂治療他汀類藥品5/9831MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第31頁(yè)回顧分析顯示：

急性冠脈綜合癥后使用他汀治療可降低死亡率5/9832MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第32頁(yè)ACS治療策略進(jìn)展冠脈綜合征治療策略進(jìn)展主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

(1)抗血小板制劑：包含阿斯匹林,ADP受體拮抗劑(抵克力得Ticlopidine、氯吡格雷Clopidogrel)和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Rrepro)

(2)抗凝制劑：包含肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制劑(水蛭素Hirudin)和戊聚糖鈉

(3)介入治療

5/9833MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第33頁(yè)UnstableAngina

介入治療TIMI3Bearlyinterventionvsconservativestrategy

(coronaryangiographywithin24-48hrs,followedbyangioplastyorbypasssurgery)1473patientswithUAornon-Q-waveMIwererandomized,therewerenodifferencebetweenthegroupsintheratesofdeathorMIat1yearCirculation1994;89:1545-15565/9834MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第34頁(yè)非ST段抬高ACSPCI復(fù)發(fā)靜息心絞痛動(dòng)態(tài)ST段改變：ST壓低≥0.1mv或一過(guò)性抬高≥0.1mv

TnT、TnIC或CK-MB升高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速、室顫AMI后不穩(wěn)定心絞痛糖尿病

高?；颊呖赡芸焖侔l(fā)生血栓事件，進(jìn)展為嚴(yán)重AMI或死亡，教授提議常規(guī)置入支架5/9835MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第35頁(yè)AMI再灌注治療

★溶栓治療★介入治療

5/9836MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第36頁(yè)再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益

時(shí)間靜脈溶栓5/9837MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第37頁(yè)再灌注開始時(shí)間與獲益5/9838MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第38頁(yè)ST段抬高ACS再灌注

-----溶栓優(yōu)先溶栓治療：AMI患者來(lái)院≤3小時(shí)不能行PCIPCI慢（D-TO-B＞90分鐘）5/9839MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第39頁(yè)介入治療優(yōu)點(diǎn)

★梗塞相關(guān)血管（IRA）開通率

開通率>95%TIMI-3級(jí)率>90%

★死亡率低30天<3%★腦卒中率低★再閉塞率低★適應(yīng)癥范圍廣5/9840MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第40頁(yè)ST段抬高ACS再灌注

-----PCI優(yōu)先PCI治療：AMI患者來(lái)院＞3小時(shí)

PCI條件好（D-TO-B<90分鐘）

高危STEMI患者:心源性休克或合并心衰溶栓禁忌者疑診AMI5/9841MedS急性冠脈綜合征（ACS）及其治療進(jìn)展第41頁(yè)ACC／AHA