原發(fā)不明惡性腫瘤的診治

原發(fā)不明惡性腫瘤的診治

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

許立功

2006.10天津

原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!原發(fā)不明惡性腫瘤(MetastatictumorofUnknownOrigin,MUO)于轉移部位出現(xiàn)癥狀或體征,在轉移部位經(jīng)活檢作出診斷,經(jīng)病史、體檢及其他相應評價未能確證原發(fā)部位發(fā)生率：5%-10%

·美國SEER（1973-1987）2%

·國際：（其他7國）2.3%-7.8%MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!腫瘤臨床上具有一定重要性不少見行為特殊：不等同于原發(fā)明確的腫瘤胰腺癌轉移骨骼而不累及肝臟前列腺癌轉移肺而不轉移骨骼診治難一部分可有效治療

研究困難科學評價不易：極度異質性

·臨床表現(xiàn)·組織學

·自然史資料少，完整性差研究者少MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!原發(fā)腫瘤不明的可能情況檢測手段不夠充分

·方法學：系列切片

·取樣原發(fā)灶：已去除；太小廣泛轉移掩蓋播散方式特殊自發(fā)性消退MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!少見臨床表現(xiàn)皮膚，軟組織結節(jié)不明原因惡液質不明原因熱游走性血栓性靜脈炎MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!明確組織學診斷復查活檢組織病理，不理想者重作活檢細胞學提供確診：診斷5%-15%（尤胸、腹水）確定類型常有困難難以確診應開放活檢重作開放活檢要求：爭取配合，部位適當，量足質好多部位中選取最少病殘部位外周淋巴結骨髓細胞滲液可疑皮膚病變MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!差分化腫瘤（MUO5%）LM僅報告惡性腫瘤，包括：癌、淋巴瘤、惡黑、肉瘤....進一步診斷必要---不乏療效良好腫瘤NHL35%-65%惡黑、肉瘤15%PDC其余進一步病理檢查IHCEMMGMUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!IPSCLA(白細胞共同抗原)鑒別方法ML或CaNSE和色素顆粒神經(jīng)內(nèi)分泌癌PSA前列腺癌S-100蛋白和Vimentin(波形蛋白）無色素性黑色素瘤

Desmin(結締蛋白)平滑肌肉瘤,橫紋肌肉瘤,腺泡狀肉瘤Desmin,Vimentin或F8因子抗原肉瘤轉移S-100蛋白周圍神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(神經(jīng)鞘瘤,神經(jīng)原肉瘤,CNS腫瘤)F8(第Ⅷ因子相關抗原)血管瘤,血管肉瘤α-AT,α1-ACT(α1抗胰蛋白酶)MFHHCG/AFP生殖細胞腫瘤

MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!MG腫瘤特異性免疫球蛋白基因重排(Immunoglobulinrearrangements):BNHL染色體改變:BNHLTNHLHD染色體移位(11;22):周圍性神經(jīng)上皮瘤Ewing’s瘤12(i12p)染色體短臂上的等位染色體生殖細胞瘤（睪丸，生殖腺外）MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!分化好和中分化腺癌(MUO60%)LMMUO最多診斷的類型，原發(fā)難定；IPS、EM作用有限典型：老年，多部位轉移（淋巴結、肝、肺、骨）原發(fā)灶生前明確15%-20%，尸檢70%-80%肺、胰40%，胃、腸、肝次之，常見部位少過去預后差，中位生存3-4月目前有改進：找出預后好；化療療效改進診查要點:基本要求*病史，體檢，實驗室，胸片

*男性PSA；女性乳房片*腹部CT：明確原發(fā)10%-35%，證實其他轉移其他

*無癥狀部位廣泛影像學檢查對明確原發(fā)罕有作用，且常致混淆或假陽性

*內(nèi)鏡有爭議

*PET為一重要補充*腫瘤標記物：診斷、預后、隨訪療效MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!臨床評價：

*胸、腹CT*PETscan

*血清：HCG、AFP*其他：按癥狀/體征特殊病理

*IPS*EM*MG亞型及治療MUO：差分化癌/腺癌生存改進新藥化療5.其他生存改進格列衛(wèi)4.GIST(經(jīng)CD117證實)生存改進新藥化療3.淋巴結為主腫瘤(縱隔,后腹膜,周圍淋巴結)生存改進(CR:10%-20%)DDP---Vp-162.性腺外生殖細胞癥候群(具兩者特征)CR:40%-50%按生殖細胞腫瘤治療1.不典型生殖細胞腫瘤(由染色體12證實)預后治療亞型原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!臨床評價：

*胸、腹CT*男:血清PSA

*PETscan*女:乳房片,血清CA15-3,CA125

*其他:據(jù)癥狀/體征特殊病理

*男:PSA染色*女:ER,PR亞型及治療MUO：腺癌(分化好or中分化)生存改進新藥化療5.其他淋巴結切除,放療4.單個轉移按前列腺癌內(nèi)分泌治療3.男性,成骨轉移,血清PSA或PSA染色手術減荷+化療2.女性,腹膜癌病特定治療,改進生存按原發(fā)乳房1.女性,腋淋巴結(+)預后治療亞型原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!發(fā)生趨少,療效趨好-----獲益于腫瘤學的進步診斷病理學顯著進展:IHC、EM、MG治療的針對性提高：更準確找出可治療獲效的病人：更有效治療學的顯著進展新藥物，新聯(lián)合提升治療水平靶向治療：反證綜合治療的發(fā)展：有選擇的病人提供治愈可能MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!臨床特點淋巴結無痛性腫大（97%）

·僅周圍淋巴結轉移（尤上頸）有治愈可能結外轉移預后差·30％多種轉移癥狀：內(nèi)臟／骨／皮下臨床表現(xiàn)淋巴結腫大（主要下頸／鎖上）疼痛肝轉移或其他腹部表現(xiàn)骨痛或病理骨折呼吸系癥狀CNS癥狀體重減輕MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!診斷目的確診可治性腫瘤明確病變范圍防治可能并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)首先明確組織學診斷排除良性誤診協(xié)助采史物診指導治療決策恰當探尋原發(fā)部位MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!LM：確定惡性腫瘤，并分為四類差分化腫瘤(PoorlyDifferentiatedNeoplasms,PDN)差分化癌(有或無腺癌特征）(PoorlyDifferentiatedCancer,withorwithoutfeaturesofAdenocarcinoma,

PDC)分化好或中分化腺癌(Well-differentiatedandModeratelyWell-differentiatedAdenocarcinoma,WMDA)鱗狀細胞癌(SquamouscellCarcinoma,SC)MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!IHC:（結合LM，臨床）IPS（ImmunopeoxidaseStaining）應用最廣可用于福爾馬林固定過的蠟塊針對細胞成分/產(chǎn)物（酶類：PSA,NSE）正常組織成分（Keratin,Desmin,Vimentin,Neurofilaments,CLA）激素/激素受體癌胚抗原（AFP,CEA）其他物質（s-100蛋白，色素顆粒）MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!EMML/Ca分化不良型肉瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒黑色素瘤:色素粒前體腺癌細胞間/內(nèi)的層板（Lamina）細胞表面微纖毛鱗癌橋粒（Desmosome）前體角蛋白纖維（Prekeratinfilaments）MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

差分化癌(MUO30%)近三分之一有PDA特點部分化療敏感,可含DDP方案治愈病變僅限一處,可能即原發(fā)瘤(MerkelCell瘤,皮膚附件腫瘤,肉瘤)

診查要點:病史,物診,常規(guī)實驗室,胸片人人必查胸、腹CT：常有縱隔、后腹膜累及血清

*HCG、AFP

*CEA、CA125、CA199、CA153:對診斷非特異性，有助監(jiān)測化療效果IPS和EM常有必要PET在其他研究難以結論時可有助確定原發(fā)EM10%為分化不良神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤，DDP方案有效MUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!鱗癌(MUO5%)

部分可有效治療，適當評價重要頸部/鎖骨上淋巴結：20%-40%在頭頸部找到原發(fā)灶，下頸、鎖上肺原發(fā)可能大化療有效

腹股溝淋巴結:多在外生殖器或肛-直腸找到原發(fā)手術切除+/-放療，可化療

其他部位多為肺原發(fā)，應胸CT及纖支鏡分化不良鱗癌，不符肺癌，需排除腺癌鱗化，進一步IPS、EM，仍難定按PDCMUO原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!臨床評價：

*胸、腹CT特殊病理

*IPS*EM亞型及治療MUO：NeuroendocrineCarcinoma3.分化不良ORR高,生存有改進,治愈少TXL/CBP/Vp-16orEP2.SCLC發(fā)展慢,生存久按晚期類癌1.Low-grade預后治療亞型原發(fā)不明惡性腫瘤的診治共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!MUO：鱗癌腹股溝淋巴結清掃,放療,化療3.腹股溝淋巴結放療,化療2.鎖骨上淋巴結5ys:25%-50%放療,頸清掃,化療1.頸淋巴結