兒科學(xué) 第十一節(jié)新生兒敗血癥

新生兒敗血癥

第七章第十一節(jié)P1271定義病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。2發(fā)病情況發(fā)病率：約占活產(chǎn)嬰兒的1%～10%

極低體重兒可高達(dá)164‰

死亡率：發(fā)展中國家：9.8-12%

發(fā)達(dá)國家:total5.3%

足月兒3.1%

低體重兒10.9%

3致病菌我國:葡萄球菌、大腸桿菌機(jī)會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌.歐美：B組溶血性鏈球菌（GBS）、李斯特菌.4靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年極低出生體重兒存活率明顯提高，

醫(yī)源性感染有增加趨勢

醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣5葡萄球菌6表皮葡萄球菌7大腸桿菌

8綠膿桿菌9產(chǎn)氣莢膜梭菌

10空腸彎曲菌11幽門螺桿菌12B族溶血性鏈球菌13感染途徑產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染產(chǎn)前感染感染途徑14產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒

15

產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水

16

羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒

17產(chǎn)時感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴(yán)胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水18是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化道呼吸道產(chǎn)后感染19產(chǎn)前、產(chǎn)時感染

以大腸埃希菌等腸桿菌為主產(chǎn)后感染

以葡萄球菌和機(jī)會致病菌多見20

細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于

細(xì)菌的毒力數(shù)量入侵方式入侵時間新生兒當(dāng)時的免疫狀態(tài)

21病因(免疫功能低下)

屏障功能差淋巴結(jié)發(fā)育不全

C3﹑C5﹑調(diào)理素等含量低中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲備均少細(xì)胞因子（IL-8）能力低下IgG：胎齡越小，IgG含量越低，易感染。IgM、IgA：不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含量低，易感染G－桿菌。T細(xì)胞：處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下。非特異性免疫特異性免疫22

屏障功能差

皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩→易損傷

臍殘端未完全閉合→細(xì)菌易進(jìn)入血液23屏障功能差--皮膚破損24臍殘端未完全閉合

25血腦屏障功能不全26血腦屏障功能不全

細(xì)菌性腦膜炎

呼吸道纖毛運動差27胃液酸度低、膽酸少，殺菌力弱腸粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏

呼吸道和消化道感染28淋巴結(jié)

缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié)29

補(bǔ)體C3、C5、調(diào)理素等含量低機(jī)體對某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差

30

產(chǎn)生、儲備少，趨化性及粘附性低下吞噬和殺菌能力不足中性粒細(xì)胞的趨化中性粒細(xì)胞31產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下單核細(xì)胞單核細(xì)胞32

體液免疫

IgG

來自母體，胎齡愈小，含量愈低早產(chǎn)兒更易感染

IgM和IgA

不能通過胎盤，新生兒含量低對G-桿菌易感

33

未接觸特異性抗原→T細(xì)胞處于初始狀態(tài)→細(xì)胞因子↓→不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞

細(xì)胞免疫34臨床表現(xiàn)---特點為無特異性表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型早發(fā)型晚發(fā)型生后7天內(nèi)起病感染發(fā)生在出生前或出生后由母親垂直傳播引起病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主常呈暴發(fā)性多器官受累死亡率較高出生后7天后起病感染發(fā)生在出生時或出生后由水平傳播引起病原菌以葡萄球菌、機(jī)會致病菌為主常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染死亡率較低35臨床表現(xiàn)---特點為無特異性表現(xiàn)。Content03特殊表現(xiàn)一般癥狀不動,

體溫不升,不吃,不哭,體重不增（五不現(xiàn)象）黃疸肝脾腫大出血傾向休克征象其他：中毒性腸麻痹等可合并肺炎等。早期癥狀和體征常不典型36黃疸正常黃疸37肝脾腫大38出血傾向、瘀斑39中毒性腸麻痹40呼吸困難

41實驗室檢查實驗室檢查急性蛋白鱟試驗外周血象病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查可確定診斷白細(xì)胞總數(shù)＜5×109/L或＞20×109/L

中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例≥0.16

粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆?；蚩张菅“逵嫈?shù)≤100×109/L1、細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、其他。2、病原菌抗原、抗體的檢測42其他43診斷診斷病原學(xué)檢查是確診的方法病史早產(chǎn)兒,極低體重兒，侵入性檢查操作,經(jīng)驗性使用多種抗生素一般檢查血象和CRP臨床特征一般表現(xiàn)和特殊表現(xiàn)44治療治療原則支持療法免疫療法處理并發(fā)癥抗生素治療45治療---抗生素治療靜脈、聯(lián)合給藥盡量減少用藥次數(shù)；注意藥物毒副作用療程要足（10-14天）盡早用藥原則一般青霉素和第三代頭孢菌素聯(lián)合使用46血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合

臨床疑有敗血癥血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陰性

根據(jù)藥敏選擇用藥藥不敏感、臨床有效→暫不換藥病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療5～7日療程至少10～14日有并發(fā)癥→＞3周47

抗生素的選擇為哪組配伍最合理？ A靜脈滴注甲硝唑

B肌肉注射慶大霉素＋青霉素

C靜脈滴注甲硝唑＋頭孢三嗪

D靜脈滴注SIZ＋青霉素

E靜脈滴注紅霉素＋氯霉素48患兒臨床表現(xiàn)為臍部感染而致敗血癥，最可能感染的細(xì)菌為葡萄球菌、大腸桿菌和厭氧菌。所以抗生素的選擇A抗菌面太狹窄，B肌肉注射對于新生兒嚴(yán)重感染不合適，而且慶大霉素由于存在耳毒性，應(yīng)盡量避免，D新生兒嚴(yán)重黃疸時由于SIZ和膽紅素競爭與白蛋白的連接而易引發(fā)膽紅素腦病的發(fā)生。E氯霉素可以引起灰嬰綜合征，故早期新生兒不用。49抗休克清除感染灶糾正酸中毒和低氧血癥減輕腦水腫

新鮮血漿/全血10ml/Kg.d多巴胺5-15ug/Kg.m治療---處理并發(fā)癥50

保暖、供給足夠熱卡和液體、維持血糖和電解質(zhì)正常。

治療---支持療法51治療---免疫療法靜注免疫球蛋白（500mg/Kg.d3-5次）輸血（100-150ml/L）中性粒細(xì)胞明顯減少者輸粒細(xì)胞（1x109粒細(xì)胞/Kg.d）血小板減少者輸血小板（1-2u/5Kg.d）52新生兒寒冷損傷綜合征

第七章第十二節(jié)P13553

簡稱新生兒冷傷，主要因受寒引起，其臨床特征是低體溫和皮膚硬腫（此時又稱新生兒硬腫癥）。嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能損傷。概述54病因和病理生理多器官功能損害基礎(chǔ)疾病寒冷和保溫不足體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟；皮膚表面積相對較大，血流豐富，易于失熱；能量貯備少，產(chǎn)熱不足(尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更為明顯)；缺乏寒戰(zhàn)反應(yīng)；棕色脂肪儲存少；皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高（易凝固）嚴(yán)重感染：肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎；早產(chǎn)、顱內(nèi)出血等；低體溫、皮膚硬腫局部血流瘀滯缺氧、代謝性酸中毒毛細(xì)血管滲透性增加水腫持續(xù)存在多器官功能損壞55臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚硬腫多器官功能損害4123多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)；出生一周內(nèi)新生兒、早產(chǎn)兒多見；低體溫反應(yīng)低下，拒乳，哭聲低弱或不哭，活動減少或不動等。肛溫常降至＜35℃，重癥＜30℃。特點:

硬亮冷腫色暗紅。硬腫發(fā)生順序：小腿→大腿外側(cè)→整個下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫范圍：頭頸部20%；雙上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；雙下肢26%。休克、DIC、急性腎衰竭和肺出血等多器官衰竭（MOF）表現(xiàn)56皮膚硬腫5720%14%26%18%5814%8%59新生兒寒冷損傷綜合征臨床分度分度體溫（℃）硬腫范圍器官功能改變肛溫腋-肛溫差輕≥35正值＜20無明顯改變中＜350或正值25-50不吃、不哭、反應(yīng)差及心率慢等重＜30負(fù)值＞50休克、DIC、肺出血及急性腎衰竭等60輔助檢查根據(jù)病情需要選擇：動脈血氣分析、血糖、血電解質(zhì)尿素氮、肌酐血小板、凝血酶原時間、凝血時間、纖維蛋白原等檢測必要時可進(jìn)行胸部X線攝片等輔助檢查61治療復(fù)溫?zé)崃亢鸵后w補(bǔ)充控制感染糾正器官功能紊亂412362治療---復(fù)溫凡肛溫＞30℃且腋溫高于肛溫者（TA-R≥0）可置于已預(yù)熱至適中溫度（30℃）的暖箱中，一般經(jīng)6-12小時左右即可恢復(fù)正常體溫。復(fù)溫體溫＜30℃者，腋溫低于肛溫者（TA-R＜0）應(yīng)置于比肛溫高1-2℃的暖箱中，待肛溫恢復(fù)至35℃時，維持暖箱的溫度于適中溫度，亦可采用恒溫水浴法等快速復(fù)溫措施。63復(fù)溫中應(yīng)觀察腹壁溫、肛溫及腋溫的變化隨時調(diào)節(jié)暖箱溫度同時監(jiān)測呼吸、心率、血壓及血氣等基層單位復(fù)溫可用熱水袋、火炕或電熱毯包裹等方法；也可置嬰兒于懷抱中緊貼人體，比較安全治療---復(fù)溫64治療---補(bǔ)充熱量和液體供給充足的熱量有助于復(fù)溫和維持正常體溫。熱量從每日210kJ/kg（每日50kcal/kg)逐漸增加到每日419-502kJ/kg（100-200kcal/kg）。液量可按1ml/kcal計算.65（三）控制感染

有微循環(huán)障礙、休克者，糾酸、擴(kuò)容；有肺出血時應(yīng)及早氣管內(nèi)插管，進(jìn)行正壓通氣治療；及時處理腎功能障礙和DIC。

治療---糾正器官功能紊亂66預(yù)防加強(qiáng)新生兒護(hù)理，保持適宜的產(chǎn)房和新生兒室內(nèi)環(huán)境溫度，不應(yīng)低于24℃；新生嬰兒應(yīng)立即擦干羊水，注意保暖和用溫?zé)崦喊?；加?qiáng)母乳喂養(yǎng)，補(bǔ)充熱量；新生兒轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)有合適的保暖措施預(yù)防早產(chǎn)、感染、窒息等新生兒高危因素。

671、我國新生兒敗血癥最常見的病原菌是A葡萄球菌B大腸桿菌C厭氧菌D克雷白桿菌E綠膿桿菌682、新生兒敗血癥最有助診斷的檢查是 A血常規(guī)B尿常規(guī)C血培養(yǎng)D血氣分析E腰穿腦脊液檢查69男孩，8天，因反應(yīng)差，吸吮無力2天就診。查體：皮膚黃染，呼吸平穩(wěn)，臍輪紅腫，有黃色分泌物、臭。腹脹，肝肋下3㎝。3.該患兒最可能的診斷是Ａ．新生兒生理性黃疸Ｂ．新生兒低血糖Ｃ．新生兒敗血癥Ｄ．新生兒肝炎Ｅ．新生兒溶血病704.下列那項檢查最具診斷意義Ａ．肝功能Ｂ．血糖Ｃ．Ｃ反應(yīng)蛋白Ｄ．血培養(yǎng)Ｅ．血沉715.在入院過程中，患兒出現(xiàn)雙目凝視、手足抽搐，應(yīng)考慮合并Ａ．低鈣血癥Ｂ．膽紅素腦?。茫邿狍@厥Ｄ．維生素Ｄ缺乏性手足搐搦癥Ｅ．化膿性腦膜炎726.抗生素治療中，下列那項不正確Ａ．抽血培養(yǎng)后即開始用抗菌素Ｂ．選用有殺菌作用的藥物Ｃ．開始時宜采用靜脈分次給藥Ｄ．因肝腎功能不完善，抗菌素不應(yīng)超過7天Ｅ．注意藥物劑量及其毒性反應(yīng)737.足月新生兒，夏季產(chǎn)于家中，出生體重3700克，生后第3天出現(xiàn)兩下肢和面部皮膚硬腫，診斷為新生兒硬腫癥，其發(fā)病與下列哪一項關(guān)系最為密切？A.保暖不當(dāng)，低體溫B.棕色脂肪少C.敗血癥D.紅細(xì)胞增多癥E.體表面積相對較大，易失熱748.

三天男嬰,35周早產(chǎn),冬急產(chǎn)于家中,生后12小時開始體溫不升,兩下肢皮膚發(fā)硬且

漸進(jìn)至大腿外側(cè)皮膚呈大片狀硬腫,

來急診,

此病的發(fā)生機(jī)理與下列哪項無關(guān)?

A.棕色脂肪少

B.早產(chǎn),體溫中樞調(diào)節(jié)差

C.寒冷

D.