基礎(chǔ)起搏心電圖解讀之二心肌生理特性與起搏心電圖的關(guān)聯(lián)性

基礎(chǔ)起搏電圖解讀系講座（2：心肌生理性與起搏心圖的關(guān)聯(lián)性浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院何方田呂【摘】通過個(gè)圖例闡述了心肌生理特性與起搏心電圖的關(guān)聯(lián)性及肌組織對起搏脈沖刺激反應(yīng)的影響因素介了搏器啟動(dòng)噪聲反轉(zhuǎn)功能身搏動(dòng)提早出現(xiàn)落在起搏器不應(yīng)期內(nèi)而引發(fā)競爭性起搏，酷似起搏器間歇性感知功能低下的心電圖表現(xiàn)?！娟P(guān)詞心肌生理特性起器不應(yīng)期起心電圖在起搏心電圖中在著兩種不期心肌細(xì)胞的生理性不應(yīng)期和起搏器感知器的不應(yīng)期[1]。心肌細(xì)胞的生理特性包括興奮性、自律性、傳導(dǎo)性及收縮性。這四大特性和起搏感知器的不應(yīng)期均與心臟起搏密切相關(guān)心肌細(xì)胞的電生理活動(dòng)是心臟起搏治療的基礎(chǔ)[2]?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容闡述如下。（）肌理性起器關(guān)（1興奮性：心肌細(xì)胞受到刺激后所發(fā)生反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性。它具有周期性變化的特點(diǎn)，包括絕對不應(yīng)期或有效不應(yīng)期（心肌細(xì)胞膜電位0－對不應(yīng)期（膜電位60－80mV常（膜電位80－90mV損期或易顫期（心房位于R降肢和S波，心室位于波頂峰前，持續(xù)～）及應(yīng)激期。若起搏脈沖落在心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期內(nèi)，則不能帶動(dòng)心臟起搏，屬功能性失奪獲（圖落在相對不應(yīng)期、超常期及應(yīng)激期內(nèi)，則能帶動(dòng)心臟起搏（圖落易損期內(nèi)，則有可能會(huì)誘發(fā)快速性心律失常。圖1VVI起器現(xiàn)間性知能下功性奪現(xiàn)圖患女歲，臨床診斷：冠心病、植入VVI起器。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，率60次。導(dǎo)（）顯示竇性波間，呈雙5切跡，兩峰距0.05sP-P間0.81s頻率次/minP-R間期0.14s，QRS時(shí)0.13s其終末波寬鈍；可見心室起搏脈沖及起搏的′群，其起搏期，率60次min，其中S起脈沖落在T波末部而奪獲室形成人工性“室性早搏起器未能1感知其前的竇性搏動(dòng)、起搏脈沖落在T波肢上，適逢心室肌的生理性不應(yīng)期而出2現(xiàn)功能性失奪獲。心電圖診斷：①竇性心律；②“二尖瓣型P波示完全性左心內(nèi)阻滯；③完全性右束支阻滯；VVI起器，呈間歇性感知功能低下和功能性失奪獲現(xiàn)象。（2自律性：心肌組織中的起搏細(xì)胞能自發(fā)地發(fā)生除極化而引發(fā)一個(gè)擴(kuò)布性動(dòng)作電位的特性稱為自律性心臟自律性降至起搏器下限頻率以下時(shí)搏將發(fā)放起搏脈沖帶動(dòng)心臟收縮自身節(jié)律的心電信號(hào)被起搏器感知后會(huì)抑或重整搏器脈沖的發(fā)放。故起搏器脈沖發(fā)放與否取決于自身節(jié)律的頻率器設(shè)置的下限頻率及其感知功能是否正常。（3傳導(dǎo)性：心臟各個(gè)部位只要心肌細(xì)胞處于應(yīng)激期內(nèi)就具有傳導(dǎo)興奮的能力稱為傳1

[3][[3][導(dǎo)性自心電信號(hào)通過傳導(dǎo)組肌細(xì)胞傳至心內(nèi)膜使起搏電極感知同樣地起搏脈沖也通過電極、心內(nèi)膜、心肌細(xì)胞及傳導(dǎo)組織使心臟興奮收縮情下心室肌開始除極后其心電信號(hào)到達(dá)感知電極所在的位置約需0.05s；之，起搏脈沖在起搏電極與心內(nèi)膜交接區(qū)的傳導(dǎo)時(shí)間也約需～0.05。故一旦起搏脈沖在起搏電極與心內(nèi)膜交接區(qū)的傳導(dǎo)時(shí)間≥，就要考慮在該交接區(qū)發(fā)生一度傳出阻滯（（4收縮性：心臟的電活動(dòng)通過興收縮藕聯(lián)，引起心臟收縮的能力稱為收縮性，其收縮性與心肌細(xì)胞的肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)Ca、血液Ca濃的高低有關(guān)，且具有“全”或“無”及不發(fā)生強(qiáng)直性收縮的特點(diǎn)。若心肌發(fā)生缺血、缺氧或酸中毒等各種因素使通受損，則會(huì)出現(xiàn)“-機(jī)械分離”現(xiàn)象，即有心電活動(dòng)，但心臟無有效收縮。圖2AAI起搏器現(xiàn)搏極心膜接一傳阻圖患女歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入起器1。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1200ms頻率50次min。Ⅱ?qū)?lián)（圖）顯示AAI起心律，其起搏周期，率次，A-R間，P-R間期，心房起搏脈沖與其后P波時(shí)間固定，A-P間，應(yīng)考慮該P(yáng)波由心房脈沖所引發(fā)，且起搏電極與心內(nèi)膜交接區(qū)發(fā)生一度傳出阻滯電圖診提示竇性停搏或存在竇性心動(dòng)過緩AAI起心律；③起搏電極與心內(nèi)膜交接區(qū)一度傳出阻滯。（）響肌織起脈刺反的素（1心肌細(xì)胞的應(yīng)激性：心肌細(xì)胞的應(yīng)激性是起搏器能否成功起搏心臟的內(nèi)因，若心肌細(xì)胞的應(yīng)激性越高，則心臟起搏閾值越低之，若心肌細(xì)胞的應(yīng)激性降低，則心臟起搏閾值增高或無法起搏。在臨床上可見這樣的情形于臨終期、瀕死期、電極植入部位發(fā)生心肌梗死或心室顫動(dòng)患者雖然起搏器能按時(shí)發(fā)放起搏脈沖未能帶動(dòng)心臟起搏這患者心肌細(xì)胞的應(yīng)激性喪失（圖3）或始終處于不應(yīng)期有關(guān)（圖圖3心細(xì)應(yīng)性失，腔起器DDD起搏式出心、室效搏圖患男性，75歲，臨床診斷：冠心病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入雙腔起搏器4年置起搏參數(shù)基本起搏期頻60～次/minA-V期MV、1MV導(dǎo)（圖3同記錄系者Ron-T室早搏誘發(fā)極速型室性心動(dòng)過（260次）5→心室顫動(dòng)→心電消失后所記錄的一個(gè)片段，未見自身P-QRS-T波群，房和心室起搏脈沖后均未見相應(yīng)的P′和QRS波群跟隨A-V期。電圖診斷：①雙腔起搏器（起搏模式）出現(xiàn)心房、心室無效搏；②心電消失，為死亡心電圖改變。2

[[圖4心顫時(shí)雙起器（起模）現(xiàn)效搏圖患男性，72歲，臨床診斷：冠心病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入雙腔起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1080ms頻率55次/min，A-V間200ms。上、下兩行MV導(dǎo)（）系不同時(shí)間記錄，上行顯示竇性P-P期0.78s頻率次/，5R～R搏為VAT模起搏，其P-V間R搏動(dòng)為室性早搏，且落在前一2搏動(dòng)波下降肢而誘發(fā)極速型室性心動(dòng)過速～次/min房和心室起搏脈沖落在其QRS-T波群不同部位，與起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能有關(guān)。下行顯示心室顫動(dòng)（細(xì)顫室起搏脈沖后均未見相應(yīng)的QRS′波群跟隨，其起搏周期長短不一，與感知了部分心室顫動(dòng)波后引起起搏器節(jié)律重整有關(guān)期0.120.22s兩種前為心室安全起搏心電圖診斷：①竇性心律；②室性早搏呈Ron-T現(xiàn)并誘發(fā)極速型室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)③腔起搏器以VAT模起搏→無效起搏④開啟噪反轉(zhuǎn)功能和心室安全起搏；⑤符合心源性猝死的心電圖改變。（2電刺激的強(qiáng)度：即起搏脈沖奪獲心房或心室所需的刺激閾值，它有賴于刺激的振幅（電壓）和持續(xù)的時(shí)間（脈寬中寬直接影響到心臟起搏的有效強(qiáng)度。故臨床上可通過調(diào)整脈寬來改變刺激的有效強(qiáng)度。（3起搏頻率對閾值的影響：隨著心室起搏頻率的加快，心室起搏閾值也隨之升高，這與電脈沖發(fā)放后所形成的殘余電位有關(guān)心起搏閾值也受起搏頻率的影響可與心房容積改變引起電極亞脫位有關(guān)。（4電-組織界面和機(jī)體對電極排異反應(yīng)：電極植入心肌組織后，先產(chǎn)生炎癥性水腫，最后形成纖維包裹1起搏閾值植入初期較低，而后逐漸增高至術(shù)后2周達(dá)最高峰，為植入初始的2倍以后又逐漸降低，約月后趨于平穩(wěn)，但仍高于電極植入初期的；若采用激素電極，則術(shù)后起搏閾值變化較平穩(wěn)（圖（5心肌阻抗：電脈沖通過心肌組織時(shí)會(huì)遭到心肌細(xì)胞的抵抗，即心肌細(xì)胞對輸入的電脈沖有一定的阻力稱為心肌阻抗。（）起搏方式和部位：雙極電極起搏閾值稍高于單極電極，與前者的陽極面積較小導(dǎo)致電流通過心肌組織時(shí)其阻抗增加有關(guān)；心內(nèi)膜起搏較心外膜起搏閾值要低。（7電極的表面積及是否涂有激素：起搏閾值的大小與電極表面積的大小有關(guān)，若電極表面積較大則搏閾值較高反之則較低。對于涂有激素的電極搏閾值會(huì)相應(yīng)降低。（8生理因素：心臟起搏閾值與機(jī)體的生理狀態(tài)有關(guān)，如站立位時(shí)起搏閾值較安靜休息、臥位時(shí)低。（9藥物、電解質(zhì)的影響：糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物、鉀鹽等能降低起搏閾值，而鹽皮質(zhì)激素、普魯卡因酰胺等使起搏閾值升高。3

圖5植起器隨時(shí)的長普電和素極起閾演情（）搏的應(yīng)起搏器的不應(yīng)期是指起搏脈沖發(fā)放或感知自身心電信號(hào)后起搏器的感知器不再感知任何外來信號(hào)的一段時(shí)間，借以避免感知起搏脈沖的后電位、高大的T波自身心電信號(hào)。它分為絕對不應(yīng)期（空白期）和相對不應(yīng)期（噪聲采樣期[1]：前者是不應(yīng)期的起始部分，此時(shí)起搏器不感知任何外來信號(hào)起搏器不被外來信號(hào)所抑制后者僅能感知到心電信號(hào)但不能作出反應(yīng)，可對噪聲進(jìn)行采樣后而啟動(dòng)噪聲反轉(zhuǎn)功能，出現(xiàn)競爭性起搏（）或起搏器節(jié)律被重整，其起搏輸出功能受到抑制而出現(xiàn)停搏現(xiàn)象（圖74

圖6快型房動(dòng)，VVI起搏開噪反功出現(xiàn)爭心起圖6患女性，73歲，臨床診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、心房顫動(dòng)、植入VVI起器2年余的搏參數(shù)基本期1000ms次/電0.48ms靈敏度。上、下兩行系Ⅱ?qū)?lián)不同時(shí)間記錄（圖2基節(jié)律為心房顫動(dòng)，其中上行顯示快速的心室率（約160次min見次心室起搏脈沖，與自身波競爭性地控制心室，其中、起脈沖分別落在心室肌的相對不應(yīng)期和應(yīng)激期內(nèi)而奪獲心室，1起搏脈沖因落在自身QRS波ST段（室肌的有效不應(yīng)期內(nèi)而不能奪獲心室2形成偽室性融合波，其中-S、、-S的間期為1.0～1.03s，恰好是搏器的基本621521周期或稍長；將靈敏度由2.0mV調(diào)至，仍存在此種現(xiàn)象，為VVI起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能所致。下行顯示心室率減慢后VVI起搏器恢復(fù)按需型起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均為；T波振幅低平。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴快速心室率；起器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未見異常；③輕度T波變。圖7雙起器知界信出現(xiàn)暫全停圖患男歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入DDD起器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：起搏基本周期，頻率75次minA-V間，（心室后心房不應(yīng)期）300ms上行Ⅱ?qū)?lián)（圖7顯示DDD起心律伴偽室性融合波（心室起搏脈沖落在QRS波起始部致波加深搏期0.80s頻率75次minA-V（R）間期0.16s。下行Ⅱ?qū)?lián)（圖）、搏動(dòng)為AAI起，圖中箭頭所指部位系起搏器感知了外界電信12號(hào)后出現(xiàn)心房、心室起搏功能同時(shí)被抑制，引起長達(dá).80s短暫性全心停搏現(xiàn)象，其后可次遲出現(xiàn)呈正常形態(tài)QRS-T波群，為緩慢的房室交接性逸搏。心電圖診斷：①雙腔起搏器以DDD起搏伴偽室性融合波和AAI模起搏②知度引起心房心室起搏功能同時(shí)被抑制出現(xiàn)短暫性全心停搏緩慢的房室交接性逸搏④下級(jí)起搏點(diǎn)功能不良提示雙結(jié)病。心房、心室不應(yīng)期均可程控設(shè)置，前者為～，后者為～。自身搏動(dòng)提早出現(xiàn)，其間短于起搏器設(shè)定的不應(yīng)期時(shí)，起搏器將不會(huì)感知該自身搏動(dòng)，會(huì)按照設(shè)定的起搏周期或起搏逸搏周期發(fā)放起搏脈沖現(xiàn)為起搏逸搏間期縮短似搏器間歇性感知功能低下，需要特別關(guān)注（圖8圖8心顫時(shí)過的身動(dòng)落VVI起搏不期出假感功低5

圖患女歲臨床診斷：心房顫動(dòng)伴長R歇、植入VVI起器余。設(shè)置的基本起搏周期860ms，率次，心室不應(yīng)期325msMV導(dǎo)聯(lián)（圖8顯示基5本節(jié)律為心房顫動(dòng)，其下傳的QRS波呈型其形態(tài)略異，可能與呼吸影響有關(guān)T波淺倒或低平；可見VVI起的大畸形QRS-T波（RR）及與f波下傳心室所形19成的室性融合波R搏期，頻率70次min；值得關(guān)注的是R搏，它與前一66搏動(dòng)的時(shí)距即R-R間為0.61s，而R-R間期，剛好是起搏周期加上自身心電信號(hào)5646通過心內(nèi)膜傳至電極所需的時(shí)間，表明起搏器未能感知R搏，但感知了R搏動(dòng)并5使起搏器節(jié)律重整，搏動(dòng)系落在起搏器重整后的不應(yīng)期內(nèi)而不被感知，因R-R間期545（0.31s）小于所設(shè)定的心室不應(yīng)期（電圖診斷：①心顫動(dòng)伴正常的心室率；②VVI起伴室性融合波自搏動(dòng)落在VVI起器不應(yīng)期內(nèi)而出現(xiàn)假性感知功能低下；④起搏器功能未見異常；⑤輕度T