PICC藥物性堵管的學(xué)習(xí)教案

PICC藥物性堵管的學(xué)習(xí)教案第1頁/共30頁

PICC具有易于維護(hù)、操作簡便、留置時(shí)間長,安全有效的特點(diǎn)，通常可留置一年，但臨床因PICC堵管而導(dǎo)致治療被迫中斷的事件時(shí)有發(fā)生，陳姬雅等報(bào)道，ICU內(nèi)PICC堵管發(fā)生率為50％。

（2008年《護(hù)士進(jìn)修志》）第2頁/共30頁第一

PICC堵管原因分析PICC藥物性堵管原因分析第二藥物性堵管的常用處理方法第三

交流內(nèi)容第3頁/共30頁第一

PICC堵管原因分析PICC藥物性堵管原因分析第二藥物性堵管的常用處理方法第三

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PICC堵管原因分析12沖管不正確，血液返流封管液應(yīng)用不當(dāng)3導(dǎo)管打折、扭曲1置管時(shí)反復(fù)穿刺導(dǎo)致機(jī)械性損傷發(fā)生2輸入大分子、高濃度藥液吸附管壁1藥物顆粒出現(xiàn)堵塞，藥物因配伍禁忌出現(xiàn)結(jié)晶沉積維護(hù)技術(shù)不佳血栓性藥物性置管技術(shù)不佳藥物配伍禁忌藥物沉積導(dǎo)管頭端不在位第5頁/共30頁非血栓性堵管血栓性堵管Gould研究表明：導(dǎo)管堵塞中27％為非血栓因素，而非血栓因素主要是藥物沉淀或大分子溶質(zhì)（如脂類）沉積。第6頁/共30頁第一

PICC堵管原因分析

PICC藥物性堵管原因分析第二藥物性堵管的常用處理方法第三

交流內(nèi)容第7頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管原因分析

分子顆粒大濃度高導(dǎo)致管腔逐漸狹窄膠體物質(zhì)易于附著在管壁內(nèi)側(cè)脂肪乳劑20％甘露醇白蛋白、血漿粘稠度高第8頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管原因分析靜脈營養(yǎng)液的PH值是決定脂肪乳穩(wěn)定性的關(guān)鍵，PH值低于5可使其喪失穩(wěn)定性，PH值高于6.6則容易產(chǎn)生大量磷酸鈣沉淀。靜脈營養(yǎng)液第9頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管原因分析

血管活性藥物，尤其在夜間長期補(bǔ)液結(jié)束后，僅使用于1-2種血管活性藥物時(shí)，液體在管腔內(nèi)流動(dòng)減慢，容易導(dǎo)致管腔堵塞，而假如應(yīng)用生理鹽水定時(shí)沖管可能造成高濃度的血管活性藥迅速進(jìn)入中心循環(huán)，造成血流動(dòng)力學(xué)的醫(yī)源性失衡，而導(dǎo)致患者生命體征的改變。液體流速過緩第10頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管原因分析傳統(tǒng)的沖管方式--垂直壓力下沖管。雖然導(dǎo)管表面無可見的藥物附著，但由于長時(shí)間藥物輸注，容易在導(dǎo)管內(nèi)管壁沉積，從而引起導(dǎo)管堵塞。維護(hù)沖管不當(dāng)?shù)?1頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管原因分析

管腔細(xì),容積小(0.44ml),留管長，殘留的液體或封管液不能快速?zèng)_凈，液體混合在管腔內(nèi)有一定流動(dòng)時(shí)間，為渾濁物的沉淀提供了溫床，最終導(dǎo)致堵管。PICC導(dǎo)管管腔細(xì)第12頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管原因分析

聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)患者常需聯(lián)合使用多種藥物，若配伍不當(dāng)，會出現(xiàn)沉淀等現(xiàn)象，降低藥效，甚至產(chǎn)生毒性作用。輸注配伍禁忌藥物易形成沉積，如與靜脈營養(yǎng)液存在配伍禁忌則脂肪乳劑易在導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起管腔變狹窄、堵塞發(fā)生堵管幾率比其他溶液高。第13頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管原因分析藥物之間的配伍禁忌常用藥物配伍禁忌結(jié)果呋塞米FDP、胺碘酮、鹽酸氨溴索白色沉淀咪達(dá)唑侖5％碳酸氫鈉白色混濁地西泮5％GS、肝素鈉白色混濁10％葡萄糖酸鈣脂肪乳、氟康唑延遲混濁╮沉淀奧美拉唑奧曲肽、

Vitc、門冬氨酸鉀鎂混濁青霉素Vitc、VitB、去甲腎上腺素混濁頭孢哌酮鈉多巴酚丁胺白色混濁頭孢匹胺鈉鹽酸氨溴索白色混濁頭孢曲松鈉氟康唑沉淀頭孢噻肟鈉5％GS白色混濁第14頁/共30頁臨床致PICC堵管的常見藥靜脈營養(yǎng)液藥物間配伍禁忌血管活性藥膠體物質(zhì)1例（4％）5例（18％）2例（7％）3例（11％）

許慧芬、吳娟統(tǒng)計(jì)ICU3年內(nèi)發(fā)生PICC堵管27例，其中藥物性堵管11例，發(fā)生率為41％。第15頁/共30頁P(yáng)ICC輸注伊曲康唑堵管的臨床觀察

胡紅燕等報(bào)告12例堵管4例，建議由外周靜脈留置針輸注。陳楠等報(bào)告堵管率98％，1例嘗試在輸注前后回抽1ml血防堵管成功，但增加血栓性堵管危險(xiǎn)，且樣本量少。7例經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液常規(guī)法SAS并加肝素液封管堵管6例，尿激酶疏通失敗拔管，堵管率85％文獻(xiàn)報(bào)告長海醫(yī)院臨床觀察第16頁/共30頁第一

PICC堵管原因分析PICC藥物性堵管原因分析第二

藥物性堵管的常用處理方法第三

交流內(nèi)容第17頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管的防護(hù)措施PICC相關(guān)知識及日常維護(hù)技術(shù)PICC常見并發(fā)癥處理技能輸液配置及藥物間的配伍禁忌藥物的藥理知識和使用方法第一：加強(qiáng)護(hù)士的理

論及操作技能第18頁/共30頁第二：改進(jìn)PICC沖封管技術(shù)文本封管前增加NS沖管量監(jiān)測滴數(shù)改良脈沖式?jīng)_管增加沖管次數(shù)1/4h

林金香等觀察自然垂直壓力下輸液，從開始輸注大靜脈營養(yǎng)液后3-4小時(shí)，滴速開始下降25%-30%，提示導(dǎo)管有部分堵塞的可能的可能，但用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，滴數(shù)可恢復(fù)到原來的水平PICC藥物性堵管的防護(hù)措施改良脈沖式?jīng)_管S—A—AS—L—A—L--S第19頁/共30頁常規(guī)法1

6（85.7）7改良沖管對預(yù)防伊曲康唑PICC堵管的觀察總計(jì)22628組別數(shù)病例觀察例次平均滴數(shù)兩種沖管方法PICC堵管發(fā)生率比較n(%)

方法通暢完全堵管總計(jì)

輸注前21213107.3＋12.0

2

X=22.9091，P=0.000,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改良法經(jīng)PICC輸注伊曲康唑前后最大滴數(shù)

改良法210（0）21－

輸注后21213109.4＋12.8－P=0.081，P>0.05

改良法輸注前后最大滴數(shù)無差異第20頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管的防護(hù)措施

持續(xù)緩慢輸注血管活性藥物時(shí)，可使用推注泵或輸液泵勻速持續(xù)泵入，以保持PICC管路持續(xù)鎮(zhèn)壓給藥，防止藥物在PICC管腔內(nèi)流速過慢而沉積導(dǎo)致堵管。第三.小劑量持續(xù)正壓給藥第21頁/共30頁第四：合理用藥、防配伍禁忌盡量避免一袋液體中混合多個(gè)藥物，配置仔細(xì)觀察藥液有無沉淀.混濁.變色等。有配伍禁忌的藥相互避免接觸，在持續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液過程中，避免經(jīng)同一管腔滴注或推注其他藥物。新藥使用過程中，先調(diào)慢輸液速度觀察5~10分鐘，注意2種藥物剛相遇時(shí)輸液器滴管內(nèi)有無變化。第22頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管的處理方法第四：科學(xué)配置靜脈營養(yǎng)液當(dāng)PH低于5可使脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性。GSPH3.5~5，故不能直接與之相混合。氨基酸分子具有緩沖和調(diào)節(jié)PH值的作用，其容量不應(yīng)少于GS量。營養(yǎng)液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度，可中和脂粒表面的負(fù)電荷而促使脂粒凝聚，因此配方中的電解質(zhì)含量應(yīng)有限制。磷酸鹽的磷酸根可與Ca2+結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀，因此二者應(yīng)分別加入不同的溶液稀釋和才能混合。第23頁/共30頁充分利用藥物說明書的臨床指導(dǎo)意義陳瑩等報(bào)道：常用20種化療藥有10種推薦溶酶種類，以生理鹽水、葡萄糖注射用水。長春瑞濱、鹽酸吉西他濱必須以生理鹽水為溶酶，吡柔比星難溶于生理鹽水而不宜與生理鹽水為溶酶，氯化鈉溶液與堿性溶液為奧沙利鉑的禁忌溶液。紫杉醇要求未經(jīng)稀釋的濃縮藥液不應(yīng)該接觸聚氯乙稀塑料設(shè)備或器械，順鉑（凍干粉）要求輸液過程需避光，奧沙利鉑與氯化鈉堿性藥物存在配伍禁忌，阿霉素和表阿霉素與肝素不配伍。第24頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管防護(hù)措施⑤使用預(yù)沖式導(dǎo)管專用沖洗器Hadway研究表明，在沖管過程中，由于注射器活塞是橡膠材質(zhì)，當(dāng)活塞推到注射器頭部壓力釋放時(shí)，將會擠壓回彈，產(chǎn)生導(dǎo)致血液回抽到導(dǎo)管內(nèi)的真空區(qū)，引起注射器相關(guān)性回血，增加堵管風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器專用回血設(shè)計(jì)，避免血液反流。第25頁/共30頁預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器對PICC堵管留置時(shí)間比較組別例數(shù)堵管等級例數(shù)（%）0級1級2級留置時(shí)間對照組5440（74.04)8(14.82)6(11.11)47.32+17.79觀察組5552(94.54)2(3.64)1(1.82)55.49+24.23統(tǒng)計(jì)組Z=2.941P<0.01發(fā)生PICC堵管：觀察組3例（5.45%），對照組14例（25.93%），兩組比較X2=8.674,P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第26頁/共30頁P(yáng)ICC藥物性堵管防護(hù)措施PICC藥物性堵管溶栓70%乙醇碳酸氫鈉0.1mmol/L鹽酸降低PH值