氣管切開術(shù)護(hù)理配合

關(guān)于氣管切開術(shù)護(hù)理配合第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4氣管切開氣管切開術(shù)是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難，對下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭，氣管切開術(shù)為重要的輔助性治療手段?？山?jīng)氣管套管將下呼吸道分泌物吸出，從而改善肺內(nèi)氣體交換。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)前準(zhǔn)備1.用物準(zhǔn)備：氣管切開包氣管套管碘伏利多卡因腎上腺素空針油紗（至少2條）縫線寸帶滲液吸收貼無菌手套（2副）帽子口罩及隔離衣（各2套）手術(shù)照明燈簡易呼吸器負(fù)壓吸引裝置吸痰如患者病情需要備好呼吸機(jī)備用。

第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)前準(zhǔn)備第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)前準(zhǔn)備寸帶和氣切墊海綿貼剪成Y字型第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)前準(zhǔn)備2.患者準(zhǔn)備①清醒的患者做好心理疏導(dǎo)，向患者介紹手術(shù)麻醉方式及配合要求，鼓勵患者配合手術(shù)。②協(xié)助患者去枕仰臥，肩部墊墊肩抬高5-10cm，充分暴露聲門。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)前準(zhǔn)備墊肩可用被套和大尿墊做成如圖樣放在患者肩部第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)前準(zhǔn)備患者去枕仰臥位第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)中配合1.遵醫(yī)囑推注輔助用藥，藥量準(zhǔn)確。2.注意觀察生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的改變。3.如果患者帶有氣管插管者，當(dāng)氣管充分暴露后，遵囑配合醫(yī)生拔出氣管插管。4.當(dāng)氣管切開成功后應(yīng)及時吸凈痰液和血液，當(dāng)氣管套管確認(rèn)在氣管內(nèi)輔助醫(yī)生予以固定。醫(yī)生在填充油紗時要記錄油紗的數(shù)量。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)中配合5.盡快給予氣管套管內(nèi)吸氧或機(jī)械通氣，密切觀察患者生命體征，并記錄。第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)后護(hù)理1.固定好氣管套管，寸帶松緊度以一指為宜，頸部周圍墊好紗布。防止管路脫出。帶有呼吸機(jī)者，翻身時可斷開呼吸機(jī)，防止?fàn)坷摴堋?.密切觀察患者切口是否有出血、分泌物溢出。如有滲液，及時更換敷料，保持切口干燥，防止感染。3.術(shù)后患者取半臥位，給予有效吸痰，及時清理呼吸道分泌物，有效濕化。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)后護(hù)理4.密切觀察有無無皮下氣腫、氣胸、縱膈移位等并發(fā)癥。如有皮下氣腫要做好標(biāo)記，密切觀察其進(jìn)展情況。5.一般氣管切口24h撤油紗，少量出血最長不超過48h，如果仍有出血可請耳鼻喉科會診。七天拆線。時間和油紗的數(shù)量要做好交接班。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4術(shù)后并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥：出血；皮下氣腫;傷口感染；脫管；窒息或呼吸困難；氣胸或縱膈氣腫；手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂；環(huán)狀軟骨損傷。2.中期并發(fā)癥：

氣管、支氣管炎癥；氣管腐蝕和大出血；肺不張；氣管套管阻塞；吸入性肺炎和肺膿腫。3.后期并發(fā)癥：頑固性氣管皮膚瘺管；喉和氣管狹窄；氣管肉芽組織過長；氣管軟化；拔管困難；氣管食管瘺；氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/41.出血原發(fā)性出血原因及處理：多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/41.出血繼發(fā)性出血的原因傷口感染擴(kuò)散到頸深部而至大血管糜爛。解剖畸形。個別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及。切開位置過低。氣管套管的長度或彎曲度不合適。使用非低壓氣囊套管時，未定時排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動反復(fù)摩擦氣管壁。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4出血第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4出血的表現(xiàn)形式輕度：吸痰后痰色變粉，有少量出血中度：吸痰時痰色變鮮紅，有中量出血重度：大量鮮血，可有血凝塊，偶伴循環(huán)、血壓下降第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4出血的處理輕、中度出血：隨時清理呼吸道分泌物，適度給予鎮(zhèn)靜，防止嗆咳；吸痰時用副腎鹽水或吸痰后滴幾滴。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4出血的處理重度出血：首先將氣囊充氣，及時清除血塊，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管。密切觀察循環(huán)情況，血色素變化，出血較多時及時補(bǔ)充血容量，避免因缺血過多而血壓下降。靜脈給予止血藥，如VitK1，止血敏，止血芳酸，立止血等。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4繼發(fā)性出血的預(yù)防

1.保持正確體位切開處固定，避免成角；避免頸部體位變化過大；防止摩擦、滑動損傷氣管內(nèi)壁第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4繼發(fā)性出血的預(yù)防2.保持氣道濕化：氣管內(nèi)充分濕化，對氣管、支氣管黏膜具有保護(hù)作用，同時濕化還可以使氣管壁纖毛運(yùn)動活躍，將附著于纖毛的黏液不斷的向上推移，達(dá)到喉部利于吸出，避免吸痰過度。第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4繼發(fā)性出血的預(yù)防3.氣管套囊班班測囊壓25-30cmH2O，每4h放氣一次，一次30min，避免氣管套囊長期壓迫氣管黏膜造成出血。4.吸痰后將呼吸機(jī)管道懸吊，使插管與氣道順應(yīng)并避免成折角，造成局部缺血，壓迫后壁黏膜出血第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4繼發(fā)性出血的預(yù)防5.翻身時應(yīng)先放好呼吸機(jī)管道，以免管道過沉造成套囊異位，損傷黏膜造成出血第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/42.皮下氣腫

皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。如發(fā)生皮下氣腫可做好標(biāo)記，利于觀察進(jìn)展。大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/43.套管脫出套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案1.立即撐開氣管切開處，同時通知醫(yī)師，根據(jù)情況進(jìn)行處理。2.當(dāng)患者切開時間較長（一般超過一周），竇道形成時應(yīng)重新置入套管，給予氧氣吸入。3.當(dāng)氣管切開時間較短時可視病情進(jìn)行氣管插管，同時配合專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置入套管。4.氣管套管重新置管完畢后，清理氣道分泌物，保持呼吸道通暢。第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4脫管應(yīng)急預(yù)案5.密切觀察氣管切開處有無滲血，皮下氣腫。6.其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，密切觀察病情變化。7.做好護(hù)理記錄。8.填寫導(dǎo)管滑脫登記表，上報護(hù)理部。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/44.感染手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，肌體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4主要是勤換藥、清除傷口周圍分泌物。切口周圍出現(xiàn)濕疹或紅腫局部涂莫匹羅星（百多邦）或金霉素軟膏等及時處理；積極應(yīng)用敏感抗生素。此外，應(yīng)盡可能及早拔除氣管套管，以利于傷口愈合。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4傷口感染藥物氣管墊的應(yīng)用，除每日常規(guī)切口換藥外，藥物性氣管墊的應(yīng)用也比較重要。有作者曾在90年代初就做這方面的研究，藥物氣管墊在預(yù)防切口感染上起到了很好的作用。現(xiàn)在也有人主張在氣管墊內(nèi)加入一些抗菌素粉劑（甲硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厭氧菌的生長。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/45.狹窄食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉構(gòu)將氣管拉向一側(cè)時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。

氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。

喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4肉芽組織增生治療方法根據(jù)病情選用不同的治療方法。臨床癥狀較輕、肉芽組織較小病例,采用氣管內(nèi)滴藥治療:每次將地塞米松5mg+NS20ml氣管內(nèi)滴入,3次Π天,1周Π療程。如不緩解,加用聯(lián)合Nd:YAG激光燒灼法治療。對Ⅲ度呼吸困難或上述治療無效者,采用更換自制氣管套管治療第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4自制氣管套管材料:(1)麻醉科使用的螺紋插管1根;(2)選用普通塑料氣管套管的固定件1個;(3)牙科用細(xì)鋼絲1根。1.2.2方法:(1)將螺紋插管截取所需長度,前端磨平;(2)將固定件內(nèi)孔磨大與螺紋插管內(nèi)徑一致,將內(nèi)孔邊緣再磨出1個小半圓孔(圖1)第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4自制氣管套管以便細(xì)鋼絲穿過此孔固定兩側(cè);(3)根據(jù)氣管內(nèi)肉芽組織的深度,將固定件用細(xì)鋼絲內(nèi)外固定在截取螺紋插管的適當(dāng)位置上第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/4自制氣管套管優(yōu)點自制氣管套管有以下優(yōu)點:(1)長度可根據(jù)肉芽組織增生范圍自行調(diào)整。(2)氣管套管內(nèi)有鋼絲螺紋,既柔軟易彎曲,又不會在彎折處壓扁管腔。(3)在氣管內(nèi)能保持與氣管平行,不壓迫氣管黏膜。第35頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/46.拔管困難手術(shù)時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；