氣管插管拔管相關(guān)并發(fā)癥

關(guān)于氣管插管拔管相關(guān)并發(fā)癥第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。杓狀軟骨脫位解剖–?第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四杓狀軟骨脫位解剖?第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四杓狀軟骨脫位底的前角名聲突,聲帶后端附著于此。底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著處，影響聲門的開放與關(guān)閉。解剖––?第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)脫位（AD）的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位。根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向可分為:環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位。其中以左前半脫位最為常見。杓狀軟骨脫位脫位類型?–––第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四脫位原因插管時手法操作失誤保留氣管導(dǎo)管時間過長拔除氣管導(dǎo)管不當(dāng)插胃管不當(dāng)特殊插管用具使用不當(dāng)繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病喉部腫瘤、頸部外傷杓狀軟骨脫位?–––––––第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四插管時手法操作失誤氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動。喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位。操作者在尋找聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨。杓狀軟骨脫位?–––第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四保留氣管導(dǎo)管時間過長術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者脫位發(fā)生率較高。原因可能是在術(shù)后的長期帶管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動牽拉使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管磨擦，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷粘膜上皮或造成脫位。杓狀軟骨脫位?––第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)杓狀軟骨向后脫位不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位。國內(nèi)報道：5例拔管后脫位者，病人自行拔管2例，導(dǎo)管套囊沒有放氣；醫(yī)生拔管時忘記氣囊放氣所致1例。杓狀軟骨脫位?––第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四插胃管不當(dāng)部分病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強(qiáng)行插入致脫位發(fā)生。有多例報道硬膜外阻滯麻醉下手術(shù)患者，術(shù)前安置胃管，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為杓狀軟骨脫位。杓狀軟骨脫位?––第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四特殊插管用具M(jìn)cCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成杓狀軟骨脫位。光索導(dǎo)引管盲探過程中管芯直接頂撞杓狀軟骨可致杓狀軟骨脫位。喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術(shù)，也可能碰觸會厭導(dǎo)致脫位。杓狀軟骨脫位?–––第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變。在一定誘因如咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐情況下可產(chǎn)生脫位。杓狀軟骨脫位?––第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四喉部腫瘤、頸部外傷喉部腫瘤破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨。頸部鈍挫傷也可引起杓狀軟骨脫位。杓狀軟骨脫位?––第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四診斷癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳。直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、食道鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法。脫位治療效果與就診時間關(guān)系密切，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要。杓狀軟骨脫位?–––第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四治療杓狀軟骨復(fù)位的時機(jī)一般認(rèn)為在發(fā)生脫位24~48ｈ內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，效果較好。

撥動復(fù)位術(shù)時機(jī)的選擇，在越早越好的前提下，還應(yīng)視患者情況靈活掌握。據(jù)報道54例10~20d后實(shí)施撥動復(fù)位術(shù)患者中，仍有48例患者一次復(fù)位成功。杓狀軟骨脫位?–––第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四局麻杓狀軟骨拔動術(shù)，即在間接或直接喉鏡下，拔動杓狀軟骨法治療。以2%地卡因表面麻醉下實(shí)施撥動復(fù)位術(shù)。一次局麻可實(shí)施撥動操作1~5次，如不成功待3~7ｄ后再次局麻下實(shí)施手術(shù)。治療杓狀軟骨脫位?–––第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四全麻患者行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。一次全麻以實(shí)施1~3次撥動復(fù)位操作為宜。間隔1周可第2次手術(shù)。患者術(shù)前術(shù)后均給予適量激素及抗生素藥物，并輔以霧化吸入和咽喉部超短波理療等治療。治療杓狀軟骨脫位?–––第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肉毒素注射法肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置。Rosenberg在甲杓肌、環(huán)杓側(cè)肌注入肉毒素，該肌肉在一周后松弛逐漸達(dá)到頂峰，杓狀軟骨復(fù)位到正常位置。治療杓狀軟骨脫位?––第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)固定治療法。自動復(fù)位。AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復(fù)位，原因不明。部分患者失訪后,未回醫(yī)院進(jìn)行治療,可能系部分脫位后，聲帶部分功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動復(fù)位。治療杓狀軟骨脫位?–––第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四妥善麻醉誘導(dǎo)，充分肌肉松馳，準(zhǔn)確判斷插管時機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力。正確熟練掌握插管技術(shù)，手法穩(wěn)準(zhǔn)輕快。選用合適的導(dǎo)管。拔管時氣囊應(yīng)完全放氣，防止病人清醒后自己拔管。預(yù)防杓狀軟骨脫位?––––第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中避免頻繁變換患者體位。禁忌不適當(dāng)喉外施壓。選用粗細(xì)適中柔軟的胃管，插入時與病人密切配合。伴有糖尿病、慢性結(jié)腸炎、肢端肥大癥等患者，或長期應(yīng)用類固醇激素類藥物時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史。及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療。預(yù)防杓狀軟骨脫位?––––第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關(guān)閉。喉痙攣反射是一種由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。–喉痙攣

定義?第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四麻醉過淺，不足以抑制咽喉反射時，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。在蘇醒期氣管拔管后最容易發(fā)生喉痙攣。–原因喉痙攣?第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四輕者可表現(xiàn)為輕微吸氣性喘鳴，重者可出現(xiàn)完全性上呼吸道梗阻，表現(xiàn)為吸氣性喘鳴消失，尤為重要的是這種“無聲”性梗阻不能誤認(rèn)為臨床表現(xiàn)改善。盡管輕微吸氣性喘鳴不屬致命性發(fā)作，但是處理不當(dāng)可迅速發(fā)展成后者。–表現(xiàn)–喉痙攣?第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四利多卡因可用于防止扁桃腺切除術(shù)后拔管所致的喉痙攣。拔管前1~2min靜注1~2mg/kg可明顯減少咳嗽及小兒喉痙攣發(fā)生率。但此時必須保證存在吞咽動作。–預(yù)防喉痙攣?第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四氣管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理。給予純氧吸入，必要時純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失；應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失；–––處理喉痙攣?第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四必要時，可給予短效肌松藥，需要時應(yīng)行氣管內(nèi)插管；拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進(jìn)一步處理。另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。–––處理喉痙攣?第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。解剖分類：

聲門上水腫杓狀軟骨后水腫聲門下水腫––分類喉水腫????第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四水腫發(fā)生在會厭前壁及杓狀軟骨與會厭皺壁的疏松結(jié)締組織。腫脹組織可能將會厭后推移位，吸氣時阻塞聲門口，導(dǎo)致嚴(yán)重的急性上呼吸道梗阻。聲門上水腫–喉水腫?第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四水腫發(fā)生在杓狀軟骨后方的疏松結(jié)締組織，從而限制了杓狀軟骨的移動(運(yùn)動)，亦限制了吸氣時聲帶的外展。杓狀軟骨后水腫–喉水腫?第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四聲門下區(qū)域具有脆弱的呼吸上皮細(xì)胞，其粘膜下結(jié)締組織疏松，易受損水腫。環(huán)繞聲門下區(qū)域的環(huán)狀軟骨呈不可擴(kuò)張性，是小兒氣道最狹窄部位，可限制水腫向外擴(kuò)大。聲門下水腫–喉水腫?第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四正常新生兒喉內(nèi)面積為14mm2以下，聲門下區(qū)域水腫厚度1mm，可將該面積降至5mm2(正常的35%)。而在成人，同等程度的水腫不會造成氣道明顯梗阻。新生兒與嬰兒聲門下水腫十分危險。聲門下水腫–喉水腫–?第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四①<17歲，發(fā)生率1%；②<4歲易發(fā)生；③導(dǎo)管過粗；④插管損傷；⑤導(dǎo)管留置>1h；⑥留置氣管導(dǎo)管時咳嗽；⑦術(shù)中變換頭頸位置。水腫與上呼吸道感染無明顯相關(guān)。與喉水腫發(fā)生相關(guān)的因素–喉水腫–?第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四喉水腫者一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴，尤其應(yīng)注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。臨床表現(xiàn)–喉水腫?第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四輕度吸入濕化加溫的氧氣；重復(fù)局部噴霧1:1000腎上腺素(0.5ml/kg)；地塞米松0.25mg/kg靜注，此后0.1mg/(kg·6h)用至24h。重度面罩加壓給氧，氧合改善后插入較細(xì)導(dǎo)管。治療–喉水腫–?第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四支配聲門區(qū)域迷走神經(jīng)的兩個分支：